Leitlinie fordert Kooperation |
 | 27.09.2017 11:24 Uhr |
Von Ulrike Viegener / Die aktualisierte Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Chronische Herzinsuffizienz richtet sich ausdrücklich auch an Apotheker und unterstreicht deren wichtige Rolle bei der interdisziplinären Betreuung herzinsuffizienter Patienten. Arzt und Apotheker sollten die Therapie gemeinsam abstimmen.
In der zweiten Auflage der NVL Chronische Herzinsuffizienz wurden einzelne Kapitel vollständig aktualisiert, darunter die Kapitel Medikamentöse Therapie und Versorgungskoordination, die für Apotheker von besonderem Interesse sind.
Zur Entlastung des Herzens bedarf es zahlreicher Medikamente, worunter die Adhärenz leidet. Die Leitlinie fordert daher eine stärkere Einbindung der Apotheker.
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Die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz macht häufig den Einsatz mehrerer Medikamente erforderlich und aufgrund von Komorbiditäten steigt die Anzahl der verordneten Medikamente weiter an. Andererseits sinkt mit steigender Medikamentenzahl nachweislich die Adhärenz. Deshalb unterstreichen die Autoren der Leitlinie die Notwendigkeit, die verschriebenen Medikamente regelmäßig daraufhin zu überprüfen, ob sie tatsächlich beziehungsweise ob sie immer noch notwendig sind. Den Autoren zufolge werden im Versorgungsalltag zu häufig Medikamente weiter gegeben, obwohl eine Indikation nicht mehr besteht. Außerdem würden nicht selten Medikamente ohne erwiesenen Nutzen eingesetzt.
Diese Botschaft ist in erster Linie an die Ärzte gerichtet, aber – so wird betont – sei eine gute Zusammenarbeit von Ärzten und Apothekern sei sehr wünschenswert. Die kontinuierliche Begleitung durch den Apotheker des Vertrauens könne viel dazu beitragen, die Adhärenz zu verbessern. Die Förderung einer patientenzentrierten Versorgung, bei der die Kommunikation mit den Patienten groß geschrieben wird, ist als ausdrückliches Ziel der Leitlinie formuliert.
Lokale Netzwerke bilden
Die Autoren sprechen sich für die Bildung lokaler Netzwerke aus, in denen Ärzte und Apotheker die medikamentöse Therapie gemeinsam abstimmen. Beim Apotheker laufen die Fäden der medikamentösen Behandlung zusammen und es fallen ihm möglicherweise »Dinge« auf, die sich dem Blick des Arztes entziehen. Nicht selten sind bei chronischer Herzinsuffizienz mehrere Ärzte involviert, sodass Doppelverordnungen nicht auszuschließen sind. Hinzu kommt, dass sich Patienten OTC-Arzneimittel besorgen, ohne ihren Arzt zu informieren beziehungsweise ohne überhaupt einen Arzt zu konsultieren. Auch hierüber haben Apotheker den besten Überblick. Eine Selbstmedikation bei chronischer Herzinsuffizienz wird in der Leitlinie grundsätzlich abgelehnt, was auch für Nahrungsergänzungsmittel gilt. Explizit genannt werden Crataegus-Extrakt, Coenzym Q10, Myrobalan, Carnitine, Taurin und Vitamine, für keine dieser Substanzen habe ein Wirksamkeitsnachweis identifiziert werden können.
Das Ziel müsse sein, die ohnehin komplexe Pharmakotherapie von allem unnötigen Ballast zu befreien. Medikamente ohne Evidenz müssten konsequent abgesetzt werden. Das erhöhe nicht nur die Chancen einer guten Adhärenz, sondern sei auch im Hinblick auf die Therapiesicherheit und die Vermeidung von Interaktionen geboten. Apotheker werden gebeten, aktiv den Kontakt zu den betreuenden Ärzten zu suchen, wenn ihnen problematische Aspekte der Arzneimitteltherapie-Sicherheit auffallen.
Gezielt nach NSAR fragen
Es gibt eine ganze Reihe von Medikamenten, die eine Herzinsuffizienz verschlechtern können. Im Auge haben sollten Apotheker vor allem nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen da diese Medikamente sehr häufig in eigener Regie angewendet werden. Die Autoren der Leitlinie empfehlen, den Gebrauch von NSAR gezielt zu erfragen und den Arzt gegebenenfalls zu informieren. Falls überhaupt eine Indikation besteht, sollte auf Analgetika wie Paracetamol oder auch schwach wirkende Opioide wie Tilidin/Naloxon oder Tramadol umgestellt werden. Werden NSAR gleichzeitig mit Diuretika und ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern angewendet, ist zudem das Risiko eines akuten Nierenversagens erhöht. Folgende Arzneimittel können den klinischen Zustand von Patienten mit HFrEF (Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Funktion) negativ beeinflussen:
Um die Kommunikation mit den Patienten zu unterstützen, wurden begleitend zur Leitlinie verschiedene Patientenmaterialien entwickelt. Auch zum Thema »Herzschwäche – Vorsicht bei bestimmten Medikamenten« steht eine Patienteninformation zur Verfügung.
Beim Treppensteigen schneller außer Puste als früher? Ein möglicher Hinweis, dass mit dem Herzen etwas nicht stimmt.
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Auf jeden Fall sei es sinnvoll, einen detaillierten Medikationsplan zu erstellen, betont die Leitlinie. Die Autoren empfehlen die Verwendung des bundeseinheitlichen Medikationsplans (www.kbv.de/html/medikationsplan.php) in Form nach § 31a SGB V. Ein solcher Medikationsplan sollte mit besonderem Blick auf Therapiesicherheit und Adhärenz – in Abstimmung zwischen Arzt und Apotheker – erstellt und laufend aktualisiert werden. Auch für den Patienten sollten die Inhalte des Medikationsplans verständlich sein.
Die medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz bei erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF) beziehungsweise reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfunktion (HFrEF) unterscheidet sich maßgeblich, wobei allerdings nur die Behandlung der Herzinsuffizienz mit stärker (ab 50 Prozent) eingeschränkter Ejektionsfraktion mit guter Evidenz gesichert sei. Patienten mit gering gradig eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFmrEF) sollten – vor allem, wenn Symptome vorhanden sind – gemäß den HFrEF-Empfehlungen behandelt werden.
Die Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion folgt einem Stufenplan. ACE-Hemmer sollen allen Patienten empfohlen werden, unabhängig davon, ob Symptome vorhanden sind oder nicht. Die Dosis wird in zweiwöchigen Abständen bis zur Zieldosis beziehungsweise der maximal tolerierten Dosis gesteigert. Patienten mit symptomatischer HFrEF (NYHA II-IV), die ACE-Hemmer nicht vertragen, sollten mit einem Angiotensin-Rezepetorblocker behandelt werden. Auch asymptomatischen Patienten (NYHA I) ist dies zu empfehlen.
Alle klinisch stabilen, symptomatischen Patienten sollen zusätzlich einen Betablocker erhalten, falls keine Kontraindikation besteht. Geeignet sind Bisoprolol, Carvedilol und Metoprololsuccinat, bei Patienten über 70 Jahren alternativ auch Nebivolol. Betablocker sollen zu Beginn niedrig dosiert und in zweiwöchigen Intervallen aufdosiert werden, bis eine Herzfrequenz von 55 bis 60/min beziehungsweise vollständige Symptomkontrolle erreicht sind.
Lassen sich die Symptome mit ACE-Hemmer plus Betablocker nicht ausreichend kontrollieren, sollen Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten hinzugenommen werden. Das gilt – bei sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken – auch für Patienten mit Diabetes mellitus, eingeschränkter Nierenfunktion oder Hyperkaliämie. Bei Zeichen einer Flüssigkeitsretention sind Diuretika indiziert.
Entresto als Reserve
Zu »Sacubitril/Valsartan« formuliert die Leitlinie folgenden Konsens: »Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern, Betablockern und Mineralcorticoid-Rezeptorantagonisten symptomatisch bleiben, sollte ein Wechsel von ACE-Hemmern auf Sacubitril/Valsartan empfohlen werden unter Berücksichtigung der Unsicherheiten bezüglich der Langzeitverträglichkeit und des Nebenwirkungsprofils.« In einer – allerdings methodisch kritisierten – Vergleichsstudie gegen Enalapril haben sich Anhaltspunkte für einen »beträchtlichen Zusatznutzen« ergeben. Aufgrund des erhöhten Risikos von Angioödemen darf Sacubitril/Valsartan frühestens 36 Stunden nach der letzten ACE-Hemmer-Dosis gegeben werden. Bei Angioödemen in der Vorgeschichte ist die neue Therapieoption kontraindiziert. /
