Pharmazeutische Zeitung online
Erhebung in Krankenhäusern

Wie steht es um die Qualität des Medikationsprozesses?

22.09.2015
Datenschutz bei der PZ

Von Andrea Wiegard und Udo Puteanus / Bei der Arzneimittelversorgung im Krankenhaus können Fehler auftreten. Anfällig sind die Verordnung, das Übertragen in den Medikationsplan sowie die Distribution und Applikation des Arzneimittels. Das Landeszentrum Gesundheit NRW untersuchte im Rahmen eines sozialpharmazeutischen Projekts in Zusammenarbeit mit Amtsapothekern die Qualität des Medikationsprozesses in Krankenhäusern. Demnach ist der häufigste Fehler ein falscher Einnahmezeitpunkt des Arzneimittels.

Im Rahmen der Untersuchung zur Qualität der Arzneimittelversorgung in Krankenhäusern (QuAK) wurden in 31 Krankenhäusern 67 verschiedene Stationen in einem Zeitabschnitt von neun Monaten im Jahr 2012 aufgesucht und Medikationsdaten von 194 Patientinnen und Patienten betrachtet. Die Datenerhebung erfolgte durch die unteren Gesundheitsbehörden mithilfe eines zuvor entwickelten Erhebungsbogens. Insbesondere das Stellen der Arzneimittel wurde dabei näher analysiert.

Insgesamt wurden 110 offensichtliche Stellfehler der Arzneimittel beobachtet. Bezogen auf die insgesamt 1673 betrachteten Arzneimittel entspricht das einem Anteil von 6,6 Prozent und 0,57 Stellfehlern pro Patientin oder Patient. Als häufigster Fehler wurde ein falscher Einnahmezeitpunkt eines Arzneimittels festgestellt, wobei der Tageszeitpunkt der Arzneimitteleinnahme in den meisten Fällen korrekt gewählt wurde, allerdings wurde nicht berücksichtigt, dass die Einnahme bei bestimmten Arzneimitteln vor, während oder nach der Nahrungsaufnahme erfolgen sollte (Abbildung). Dies betraf Arzneimittel wie Protonenpumpenhemmer, Antidiabetika, Parkinson­medikamente, Eisen­präparate, Schild­drüsenhormone, Osteoporose-Medikamente und Lipidsenker. Weiterhin wurden bei der Erhebung falsch (2 Prozent) oder überzählig gestellte (3 Prozent) Arzneimittel entdeckt, sowie nicht gestellte, aber verordnete Arzneimittel (5 Prozent) aufgefunden. Eine falsch gestellte Dosierung wurde in 6 Prozent der Fälle bezogen auf die Gesamtfehlerzahl detektiert. Zudem erfolgte die Teilung von nicht teilungsfähigen Tabletten oder die fehlerhafte Vorbereitung von Arzneimitteln für die Applikation über eine Sonde (5 Prozent).

 

Dokumentationsmängel

 

Im Zusammenhang der Betrachtung der Medikation wurde auch deren Dokumentation genauer angeschaut. Es wurden in 51 (26 Prozent) Patientenakten Dokumentationsmängel beobachtet, wie eine nicht ausreichende oder ungenaue Dokumentation. Zum Beispiel wurde in einem Fall Cortison 60 dokumentiert, vorhanden waren Prednisolon 50 mg und Prednisolon 5 mg. Die Bezeichnung Cortison ist nicht ausreichend, da sie nur ein Oberbegriff für eine Substanzklasse mit vielen verschiedenen Wirkstoffen ist. Als häufigster Dokumentationsmangel wurde ein nicht dokumentierter Austausch eines Arzneimittels gegen ein anderes Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff verzeichnet, wodurch es schnell zu Verwechslungen oder Unklarheiten kommen kann. Zum Beispiel wurde Sobelin® verordnet, Clinda Saar® war vorrätig und wurde gestellt.

PZ-Originalia . . .

In der Rubrik Originalia werden wissen­schaftliche Untersuchungen und Studien veröffentlicht. Eingereichte Beiträge sollten in der Regel den Umfang von vier Druckseiten nicht überschreiten und per E-Mail geschickt werden. Die PZ behält sich vor, eingereichte Manuskripte abzulehnen. Die veröffentlichten Beiträge geben nicht grundsätzlich die Meinung der Redaktion wieder.

 

redaktion@govi.de

In den Patientenakten werden bestimmte Dosierungen dokumentiert. Zum Erreichen dieser Dosierungen wurden aber andere Wirkstärken verwendet und die Dosierung dann über die entsprechende Anzahl Tabletten/Kapseln oder durch Teilen der Tablette erreicht. Dabei ist zu bedenken, dass sich bei Stückelungen von Dosierungen nicht nur Fehler einschleichen können, sondern auch die Patientenadhärenz negativ beeinflusst wird. In dem folgenden Fallbeispiel musste die behandelte Person elf statt sechs verschiedene Tabletten und Kapseln aufgrund von Stückelungen der Dosierungen einnehmen.

 

Teilen weiterhin beliebt

 

Die Teilbarkeit einer Tablette ist von ihrer Galenik und von den Wirkstoffeigenschaften abhängig. Kapseln, Dragees und auch einige Tabletten dürfen nicht geteilt werden. Dazu gehören Tabletten mit magensaftresistenten oder lichtschützenden Überzügen, viele Retardpräparate sowie viele Tabletten mit CMR-Substanzen als Wirkstoff (1, 2). Nach wie vor ist das Teilen von Arzneimitteln sehr beliebt. Bei 45 Prozent der 194 PatientInnen wurden geteilte beziehungsweise geviertelte Tabletten gestellt. Für 83 PatientInnen wurde uns zur Auswertung übermittelt, welche Arzneimittel geteilt beziehungsweise geviertelt wurden. Es handelte sich dabei um 111 verschiedene Präparate. Für 76 Prozent der Fertigarzneimittel stand die verschriebene Dosierung allerdings im Handel zur Verfügung und eine Tablettenteilung hätte theoretisch vermieden werden können. An dieser Stelle wurde allerdings nicht geprüft, ob für eine schnelle und korrekte Versorgung der PatientIn eine Teilung der jeweiligen Tablette unabwendbar war. Bei einem Arzneimittel durfte keine Teilung erfolgen, bei zwei weiteren Arzneimitteln durfte eine Teilung nur zur Erleichterung des Schluckvorgangs nicht aber zur Halbierung der Dosis erfolgen.

Zusammenfassung

 

Die Untersuchung zeigt, dass weiterhin Fehler beim Stellen und der Ver­gabe der Arzneimittel sowie bei der entsprechenden Dokumentation vorkommen und dass der Medikationsprozess hier verbessert werden muss. Der Stellfehleranteil von 6,6 Prozent bezogen auf die Anzahl der betrachteten Verordnungen sowie 0,57 Stellfehler pro Patient liegt in einer ähnlichen Größenordnung, wie es schon in einer Untersuchung in einem Münchener Krankenhaus (4,95 Prozent) im Jahr 2004 festgestellt wurde. Dort wurde am häufigsten ein Auslassungsfehler (34 Prozent) bezogen auf die Gesamtfehlerzahl registriert. Es wurden zudem falsche Arzneimittel (27 Prozent) und falsche Dosierungen (25 Prozent) gestellt. Das Arzneimittel wurde zur falschen Zeit (6 Prozent) appliziert, der Dispenser wurde verwechselt und dadurch das Arzneimittel der falschen Person zugeordnet (4 Prozent) (3).

 

Bei der hier durchgeführten Untersuchung wurden gleiche Fehler erfasst, die Verteilung auf die einzelne Fehlerart gestaltete sich aber unterschiedlich. Als häufigster Fehler wurde der falsche Einnahmezeitpunkt eines Arzneimittels registriert. 2011 wurden ebenso Daten durch Kliniken im Hamburger Raum erfasst. Pro Arzneimittelausgabe wurde eine Fehlerquote von 1,39 Prozent pro PatientIn festgestellt. Auch dort wurde am häufigsten bezogen auf die Gesamtfehlerzahl das Auslassen eines Arzneimittels beobachtet (54 Prozent), gefolgt von einer falschen Dosierung (16 Prozent), falsches Arzneimittel (5 Prozent), falscher Zeitpunkt (6 Prozent), zu viel gestellte Tablette (2 Prozent), aber auch eine falsche Lagerung von Arzneimitteln (2 Prozent) und eine falsche Dokumentation (11 Prozent) wurden beobachtet (4).

Fallbeispiel für

Lyrica® 150 mg dreimal täglich eine Kapsel wurde in einem Patientenblatt dokumentiert, gestellt wurde dreimal täglich zwei Kapseln Lyrica® 75 mg. Die behandelte Person erhielt gleichzeitig noch zweimal täglich zwei Tabletten Ibuhexal® 400, statt der dokumentierten zweimal täglich eine Tablette Ibuhexal® 800 und ein weiteres Arzneimittel einmal täglich. Insgesamt hat die behandelte Person elf statt der sechs dokumentierten Tabletten/Kapseln zur Erreichung der korrekten Dosierungen pro Tag eingenommen.

Anzumerken ist, dass es sich bei der hier durchgeführten Untersuchung nicht um eine repräsentative Erhebung handelte, gleichwohl konnten viele Fehler aufgedeckt und direkt behoben werden. Gerade durch die zunehmende Arbeitsverdichtung und verschiedene Schnittstellen mit vielen Beteiligten in dem Medikations­prozess können sich schnell vermeidbare Fehler einschleichen. Einfache Maßnahmen wie das ungestörte Stellen von Arzneimitteln und ein Vier-Augen-Prinzip können zur Qualitäts­sicherung beitragen. Allerdings waren diese Maßnahmen nicht in allen Krankenhäusern oder auf allen aufgesuchten Stationen etabliert.

Fallbeispiele für

Fallbeispiel 1 – Inkorrekter Austausch eines Arzneimittels: Es wurde das Kombinationsarzneimittel Kinzalkomb® 80/12,5 mg Tabletten mit den Wirkstoffen 80 mg Telmisartan und 12,5 mg Hydrochlorothiazid gegen das Monopräparat Micardis® Tabletten mit 80 mg Telmisartan ausgetauscht. Die Verabreichung des zweiten Monopräparates mit dem Wirkstoff Hydrochlorothiazid wurde vergessen.

 

Fallbeispiel 2 – Zusätzliches Arzneimittel gestellt: Digimerck minor® 0,07 mg wurde zwei Tage zuvor abgesetzt, aber immer noch 1 1/2 Tabletten gestellt.

 

Fallbeispiel 3 – Falsche Dosierung: Verordnet wurden 0,5 µg Doss® (Alfacalcidol), allerdings wurden Weichgelatinekapseln mit einem Wirkstoffgehalt von 1 µg gestellt. Eine Teilung der Kapsel ist nicht möglich und die korrekte Dosierung war nicht vorhanden.

 

Fallbeispiel 4 – Zerkleinerung und Verabreichung einer Retardtablette über die Sonde: Es wurde das Retardpräparat Beloc-Zok® zur Verabreichung über die Sonde nach der Teilung gemörsert. Die Retardwirkung wurde dabei aufgehoben.

 

Fallbeispiel 5 – Wechselwirkung bei der Einnahme nicht beachtet: Alen­dronat und ein Calcium-Präparat wurden zusammen eingenommen. Die Wirksamkeit des Osteoporose- Arzneimittels wird dadurch herabgesetzt. Zudem wurde die behandelte Person nicht darüber aufgeklärt, dass sie sich nach der Einnahme nicht hinlegen darf, um unerwünschte Neben­wirkungen zu verhindern.

Medikationsfehler können auch durch eine eindeutige Dokumentation in der Patientenakte vermieden werden. Aus der Patientenakte muss zweifelsfrei hervorgehen, welches Arzneimittel gemäß der Verordnung des Arztes gestellt werden soll. In den meisten Fällen ist dies nur möglich, wenn neben den Handelsnamen auch der Wirkstoff, die Stärke und die Darreichungsform angegeben werden. Zudem muss die Dosierung vermerkt werden.

 

Auch ist zu bedenken, dass eine Teilung von Arzneimitteln immer ein gewisses Risiko in Bezug auf die Arzneimittelqualität und korrekte Dosierung in sich birgt. Die Versorgung der Patientin oder des Patienten muss sichergestellt werden, dennoch sollte die Tablettenteilung eine Ausnahme sein und nicht zur Regel werden.

 

Schulungen, Aufklärung und Beratung auf den verschiedenen Gebieten des Medikationsprozesses sind notwendig, um die Sicherheit der Arzneimittelversorgung im Krankenhaus voranzutreiben. Auch ein gut funktionierendes Fehlermanagementsystem sollte nicht nur vorhanden sein, sondern auch genutzt werden. Es sollten alle Möglichkeiten zur Fehlerreduzierung ausgeschöpft werden, dafür kann auch der öffentliche Gesundheitsdienst unterstützend tätig sein und auf bestimmte Verbesserungsmaßnahmen hinweisen und diese auch einfordern. /

Dank

Wir danken allen beteiligten AmtsapothekerInnen sowie MitarbeiterInnen der unteren Gesundheitsbehörden NRW und der Arzneimittelunter­suchungsstelle.

Kontakt

Dr. Andrea Wiegard

Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen

Von-Stauffenberg-Str. 36

48151 Münster

E-Mail: andrea.wiegard@lzg.nrw.de

 

Dr. Udo Puteanus

Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen

Von-Stauffenberg-Str. 36

48151 Münster

Mehr von Avoxa