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Nagelpilz

Risikofaktor für Diabetiker

04.09.2012  15:21 Uhr

Von Dagmar Engels / Nagelpilz wird häufig unterschätzt. Gerade zu Beginn wird er von Betroffenen oft nur als kosmetisches und nicht als medizinisches Problem wahrgenommen. Dabei ist Nagelpilz eine ernstzunehmende und ansteckende Krankheit, die nicht von allein heilt und unbehandelt zu einer dauerhaften Schädigung bis hin zur vollständigen Zerstörung der Nägel führen kann.

Besonders kritisch sind Nagelpilzinfektionen bei Diabetespatienten, da es bei ihnen leicht zu gefährlichen Sekundärinfektionen kommen kann. Zudem haben Diabetiker auch ein stark erhöhtes Risiko, an Nagelpilz zu erkranken; bei vielen tritt die Erkrankung daher immer wieder auf. Um das Problem dauerhaft in den Griff zu bekommen, empfiehlt sich eine antimykotische Therapie, mit der auch widerstandsfähige Pilzsporen erfasst werden.

Schätzungen zufolge leiden 2 bis 26 Prozent der weltweiten Bevölkerung an einer Nagelmykose (1, 2, 3). Die »Foot-Check-Studie«, die im Rahmen des europäischen »Achilles-Projektes« durchgeführt wurde, hat für Deutschland eine Prävalenz von 12,4 Prozent ergeben (1). Das bedeutet, dass etwa 10 Millionen Deutsche mindestens einen Zehen- oder Fingernagel haben, der von einem Nagelpilz infiziert ist.

 

Die meisten Nagelpilzinfektionen werden von Dermatophyten verursacht – sie sind für mehr als 80 Prozent aller Nagelmykosen verantwortlich (1). Häufigster Erreger ist Trichophyton rubrum, gefolgt von Trichophyton mentagrophytes (var. interdigitale). Daneben können auch Nicht-Dermatophyten wie Hefen (circa 8 Prozent) und Schimmelpilze (circa 6 Prozent) oder Mischformen eine Nagelmykose auslösen (1).

 

Typischer Verlauf einer Nagelmykose

 

Die meisten Nagelmykosen beginnen am freien Nagelende oder am seitlichen Nagelrand, von wo aus die Erreger unter und in die Nagelplatte wandern (distale beziehungsweise distolaterale subunguale Onychomykose). Die infizierten Bereiche werden trüb und verändern ihre Farbe zu gelblich-bräunlich. Nach und nach breiten sich die Veränderungen vom vorderen Nagelrand nach hinten aus. Der Nagel wächst nicht mehr gleichmäßig und beginnt sich zu wölben und zu verdicken. Im späteren Stadium zerbröckelt die Nagelplatte am vorderen Rand und an den Seiten und hebt sich schließlich vom Nagelbett ab. Am Ende kann es zum vollständigen Verlust des Nagels kommen.

 

Da der Nagel mit der Zeit immer stärker verkümmert, können schließlich Bakterien einwandern und schwere Entzündungen des Nagelbetts auslösen. Bei ausbleibender Behandlung kann die Infektion zudem vom Ausgangsort auf andere Nägel und auf die Haut übergreifen und auch andere Personen können sich anstecken.

 

Eine Nagelmykose muss daher in jedem Fall behandelt werden. Dies gilt für alle Patienten – für Diabetiker aber ganz besonders. Denn aufgrund der oft schlechten Durchblutung und einer geschwächten Immunabwehr können Fuß- und Nagelmykosen bei ihnen leicht zu einer Superinfektion mit Viren und/oder Bakterien führen und so zum Krankheitsbild eines diabetischen Fußes beitragen. Im Vergleich zu Diabetikern ohne Nagelmykose besitzen Diabetes-Patienten mit Nagelmykose ein deutlich höheres Risiko für Gewebsnekrosen und/oder Geschwüre an den Füßen (4).

 

Faktoren, die Nagelpilz begünstigen

 

Generell besteht vor allem an feuchten Orten, wie etwa in Umkleidekabinen, Gemeinschaftsduschen oder Schwimmbädern, eine erhöhte Infektionsgefahr, da sich die Pilzerreger dort besonders gut vermehren können. Die bloße Anwesenheit von Erregern reicht allerdings für eine Infektion der Nägel nicht aus. Es müssen zusätzliche, prädisponierende Faktoren vorliegen, die den Erregern ein Eindringen in den Nagel ermöglichen.

 

Neben einer genetischen Disposition gibt es eine Reihe von Erkrankungen, die Nagelpilzinfektionen begünstigen – allen voran Diabetes. Auch andere Vorerkrankungen, zum Beispiel Lymphabflussstörungen, Angiopathien und Durchblutungsstörungen können eine Pilzinfektion begünstigen. Ebenso sind ein geschwächtes Immunsystem, zum Beispiel durch HIV-Infektion oder immunsuppressive Therapien, eine besondere Risikosituation für eine Pilzerkrankung.

 

Auch äußere Faktoren können das Entstehen und die Ausbreitung von Nagelmykosen begünstigen. Häufig spielen kleinere mechanische Verletzungen der Fußnägel, vor allem in Verbindung mit einem feuchtwarmen Klima in den Schuhen, eine Rolle. Hieraus ergibt sich eine weitere bedeutende Risikogruppe: die Sportler. Aufgrund der sich ständig wiederholenden mechanischen Belastung der Füße kommt es zu Mikroläsionen, über die Krankheitserreger eindringen können. Eine erhöhte Schweißproduktion sorgt zudem für ein feuchtwarmes Klima, in dem sich Pilze besonders wohl fühlen. Auffällig ist auch, dass die Häufigkeit von Nagelmykosen mit steigendem Alter kontinuierlich zunimmt. Während die Prävalenz bei Kindern nur bei 0,2 Prozent liegt, sind fast 50 Prozent der Über-65-Jährigen betroffen (3, 5). Dies ist vor allem auf das im Alter schwächer werdende Immunsystem und die dünner werdende Haut zurückzuführen, wodurch das Eindringen pathogener Pilze und Sporen erleichtert wird.

 

Eine Diabeteserkrankung begünstigt generell das Auftreten von Infektionskrankheiten und damit auch eine Pilzerkrankung an Finger- und/oder Zehennägeln. Speziell die bei Diabetes auftretenden Durchblutungsstörungen erleichtern bei gleichzeitig verminderter Immunabwehr einen Befall durch Pilze. Zudem werden Pilzinfektionen bei Diabetikern oft erst spät bemerkt. Denn aufgrund peripherer Nervenschädigungen, die eine häufige Folge von Diabeteserkrankungen sind, werden typische Symptome wie Jucken oder Schmerzen nicht oder erst spät wahrgenommen. Neuropathien sind auch der Grund, warum Diabetiker kleine Verletzungen der Haut oder Nägel, die das Eindringen pathogener Pilze erleichtern, oft nicht wahrnehmen. Hinzu kommt, dass ältere Diabetiker in vielen Fällen aufgrund eines eingeschränkten Sehvermögens und/oder einer geringen Beweglichkeit nicht mehr in der Lage sind, eine sorgfältige Fußpflege und Kontrolle auf mögliche Veränderungen zu betreiben.

 

Diabetiker sind besonders gefährdet

 

Aus diesen Gründen sind Diabetiker überdurchschnittlich häufig von Nagelpilzinfektionen betroffen. In einer in Kanada und in den USA durchgeführten Studie mit 550 Diabetikern wurden bei 253 Patienten (46 Prozent) Nagelveränderungen festgestellt, wobei bei 144 Patienten (26 Prozent) eine Nagelpilzinfektion nachgewiesen werden konnte (6). Insgesamt zeigte sich für Diabetiker eine 2,77-mal höhere Wahrscheinlichkeit an Fußnagelpilz zu erkranken als für Nicht-Diabetiker. Interessanterweise gab es einen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Nagelmykose und der bisherigen Dauer der Diabeteserkrankung.

 

Eine in Indien durchgeführte Studie ergab eine etwas geringere Nagelmykoseprävalenz von 17 Prozent bei Diabetikern im Vergleich zu 6,8 Prozent bei Nicht-Diabetikern (7). In einer dänischen Studie lag die Nagelpilz-Prävalenz bei Diabetikern hingegen ebenfalls bei über 20 Prozent (8) und in einer in Taiwan durchgeführten Studie sogar bei über 30 Prozent (9).

 

Im Rahmen einer in Deutschland durchgeführten Untersuchung wurden Besuche von Diabetespatienten in einer podologischen Praxis erfasst und analysiert (10). Von den insgesamt 230  inbezogenen Patienten litten über 58 Prozent an einer Zehennagelmykose, wobei bei über 38 Prozent von diesen alle zehn Zehennägel betroffen waren. Diese Zahlen entsprechen nicht der absoluten Prävalenz, da es sich ausschließlich um Patienten handelte, die aktiv einen Podologen aufgesucht hatten. Dennoch gibt diese Untersuchung Aufschluss über das Ausmaß der Problematik bei Diabetikern.

 

Nicht nur aufgrund der hohen Prävalenz, vor allem auch aufgrund der Gefahr für schwerwiegende Folgeschäden, stellen Diabetiker eine besondere Risikogruppe dar. Bei ihnen sollte schon bei geringstem Verdacht auf eine Nagelmykose eine ärztliche Diagnosestellung erfolgen und gegebenenfalls sofort eine Behandlung der Nagelmykose eingeleitet werden.

 

Lokale und systemische Therapieoptionen

 

Zur Behandlung stehen verschiedene topische und systemische Antimykotika zur Verfügung, die vor allem abhängig vom jeweiligen Befallsgrad vorzugsweise eingesetzt werden.

 

Für eine topische Therapie stehen medizinische Nagellacke, Lösungen, Salben und Cremes zur Verfügung, die regelmäßig auf den befallenen Nagel aufgetragen werden müssen. Sie enthalten antimykotische Wirkstoffe wie Ciclopirox, Amorolfin oder Bifonazol und sind meist rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. Ein medizinischer Nagellack hat gegenüber anderen Darreichungsformen den Vorteil, dass er schnell antrocknet und dann als Wirkstoffreservoir dient, so dass der Wirkstoff zuverlässig in den Nagel eindringen und sich gleichmäßig in allen Nagelschichten verteilen kann. Versuche mit radioaktiv markiertem 14C-Ciclopirox belegen, dass der Wirkstoff aus dem Nagellack die Nagelplatte vollständig durchdringt; innerhalb von 14 Tagen wird eine fungizide Wirkkonzentration in allen Bereichen der Nagelplatte erreicht (11). Der Wirkstoff Ciclopirox wirkt gegen alle in Frage kommenden Erreger der Nagelmykose und erfasst auch die widerstandsfähigen Pilzsporen (12). Zudem besitzt Ciclopirox den Vorteil einer entzündungshemmenden und antibakteriellen Wirkung. Damit schützt Ciclopirox sowohl vor Mykose-Rezidiven als auch vor bakteriellen Infektionen. Dies ist für Diabetespatienten von wesentlicher Bedeutung, da sie ein hohes Risiko für Sekundär­infektionen besitzen.

 

In der systemischen Therapie werden die verschreibungspflichtigen Antimykotika Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol eingesetzt. Ein Nachteil ist das im Vergleich zur lokalen Therapie höhere Nebenwirkungsrisiko, da die Wirkstoffe über den Blutkreislauf in den gesamten Körper gelangen und verschiedene unerwünschte Nebenwirkungen hervorrufen können. Zudem sind mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu beachten. Itraconazol ist zum Beispiel ein Hemmstoff des Cytochrom P450 Isoenzym 3A4-Systems und kann darüber den Plasmaspiegel verschiedener Arzneimittel, darunter auch orale Antidiabetika, erhöhen (4, 13). Eine systemische Therapie sollte daher insbesondere bei Diabetikern sorgfältig abgewogen werden.

 

Eine systemische Therapie wird in der Regel dann eingesetzt, wenn mehr als zwei Nägel befallen sind sowie bei einem Befall von über 50 Prozent der Nagelfläche oder einer Beteiligung der Nagelmatrix, selbst wenn es sich nur um einen einzigen Nagel handelt. In diesen Fällen ist der Pilz soweit vorgedrungen, dass er sofort jegliche sich neu bildende Nagelsubstanz infiziert. Ist eine systemische Therapie indiziert, sollte diese idealerweise in Kombination mit einer lokalen Therapie vorgenommen werden, da so ein besserer Behandlungserfolg erzielt werden kann. So ergab etwa ein Vergleich einer Terbinafin-Monotherapie mit einer Kombinationstherapie, bestehend aus systemischer Gabe von Terbinafin und gleichzeitiger Anwendung eines Nagellacks mit dem antimykotischen Wirkstoff Ciclopirox, eine deutlich höhere Heilungsrate bei Anwendung der Kombinationstherapie (88,2 Prozent im Vergleich zu 64,7 Prozent bei der Monotherapie) (14). /

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