Kommunikation zwischen Arzt und Apotheker |
 | 25.08.2014 16:04 Uhr |
Von Julia Willers, Falk Hoffmann, Stefanie Götz und Guido Schmiemann / »Wie reden Apotheker und Ärzte bei schweren Arzneimittelinteraktionen miteinander?« Dieser Frage ging ein regionales Forschungsprojekt mithilfe einer selbst entwickelten Kommunikationsvorlage nach.
In der Rubrik Originalia werden wissenschaftliche Untersuchungen und Studien veröffentlicht. Eingereichte Beiträge sollten in der Regel den Umfang von vier Druckseiten nicht überschreiten und per E-Mail geschickt werden. Die PZ behält sich vor, eingereichte Manuskripte abzulehnen. Die veröffentlichten Beiträge geben nicht grundsätzlich die Meinung der Redaktion wieder.
Fallbeispiel
Herr Wichert kommt mit einer Verordnung über Roxythromycin in seine Stammapotheke. Das Antibiotikum wurde aufgrund einer Sinusitis durch den Hals-Nasen-Ohrenarzt verordnet. Bei der Prüfung fällt dem Apotheker auf, dass Herr Wichert Simvastatin als Dauerverordnung erhält. Die ABDA-Interaktionssoftware warnt vor der gleichzeitigen Einnahme (kontraindiziert ABDA Stufe 1).
Das Aufdecken potenziell gefährlicher Arzneimittelkombinationen und damit die Vermeidung unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) gehört zu den zentralen Kompetenzen der pharmazeutischen Tätigkeit. Die Bedeutung dieser Kompetenz nimmt zu, weil immer mehr Menschen immer mehr Medikamente verordnet bekommen. Die Schlagworte »Polypharmazie« und »Multimorbidität« begleiten jede Diskussionen um die Arzneimitteltherapiesicherheit. Bereits heute nehmen die über 65-jährigen Mitglieder der Barmer GEK beispielsweise im Durchschnitt 3,6 verschiedene Wirkstoffe ein.
Der oftmals beobachtete reflektorische Husten wird vor allem durch den therapeutischen Einsatz der ACE-Hemmer hervorgerufen.
Foto: Fotolia/Janina Dierks
Jeder Dritte dieser Altersgruppe ist von einer Polypharmazie (> 4 Wirkstoffe) betroffen (Schmiemann/Hoffmann 2013). Mit der Anzahl der eingenommenen Präparate steigt das Risiko für UAW – und damit die Verantwortung für alle am Verordnungsprozess Beteiligten. Nach einer Untersuchung aus Augsburger Apotheken treten Warnmeldungen aufgrund von Kontraindikationen durchschnittlich einmal pro Tag/Apotheke auf (Scharph et al. 2012). In Befragungen von Apothekern werden insbesondere Probleme der Erreichbarkeit der Ärzte sowie die Akzeptanz der gemachten Vorschläge beschrieben (Stecker 2012).
Das Erkennen potenziell gefährlicher Kombinationen ist jedoch nur der erste Schritt. Neben der Information des Patienten ist im eingangs skizzierten Fallbeispiel auch eine Kommunikation mit den übrigen am Verordnungsprozess Beteiligten notwendig. Dazu gehören die Information des HNO-Arztes (»Ist gegebenenfalls ein anderes Antibiotikum möglich?«) oder die Rücksprache mit dem Hausarzt (»Kann der Patient das Statin für einige Tage pausieren?«). Jeder Apotheker steht damit regelmäßig vor der Herausforderung, bezüglich Arzneimittelinteraktionen mit Ärzten zu kommunizieren. Ein selbstverständlicher Vorgang, der in der Praxis jedoch immer wieder als problematisch erlebt wird.
Eine gute Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern wirkt sich insbesondere bei Patienten mit chronischen Erkrankungen positiv auf die Versorgung des Patienten aus (Gallagher/Gallagher 2012). Vor diesem Hintergrund haben die Autoren ein Forschungsprojekt zur Verbesserung der interprofessionellen Kommunikation durchgeführt. In einem ersten Schritt wurde eine Vorlage (Kommunikationsvorlage; Abbildung 1) zur strukturierten Kommunikation bei potenziell schweren Arzneimittelinteraktionen (ABDA Stufe 1 bis 3) zwischen Apothekern und Ärzten entwickelt. Dies erfolgte im Rahmen mehrfach angebotener Seminare der Niedersächsischen Apothekerkammer zum Medikationsmanagement. Im zweiten Schritt wurde diese Kommunikationsvorlage in einem Modellbezirk implementiert und evaluiert.
Methode
Im Rahmen einer Querschnittuntersuchung sollten die folgenden Forschungsfragen beantwortet werden
Die Befragung erfolgte schriftlich mit einem selbst entwickelten und pilotierten Fragebogen. Neben soziodemographischen Aspekten wurden die Erfahrungen zum Medikationsmanagement sowie zur Kommunikation mit Ärzten in sechsstufigen likert skalierten Fragen (1= stimme gar nicht/zu selten zu bis 6= stimme voll zu/zu häufig) erhoben. Zur besseren Lesbarkeit wurden die Ergebnisse überwiegend dichotom zusammengefasst. Zusätzlich konnten in offenen Fragen weitere Angaben zur Kommunikationsvorlage beziehungsweise zum Einsatz im Alltag gemacht werden.
| Apothekerbefragung (n=29) | Ärztebefragung (n=93) | |||
|---|---|---|---|---|
| ablehnend | zustimmend | ablehnend | zustimmend | |
| »Das Management von schweren Interaktionen in der Apotheke/Arztpraxis ist ein relevantes Problem im Alltag« | 27,6 % (n=8) | 72,4 % (n=21) | 43,0 % (n=40) | 55,9 % (n=52) |
| »Die Kommunikation im Falle einer schweren Interaktion zwischen der Apotheke und den Arztpraxen läuft in der Regel ohne Probleme« | 51,7 % (n=15) | 48,3 % (n=14) | 37,6 % (n=35) | 57,0 % (n=53) |
Zielpopulation und Teilnehmerrekrutierung
Alle Apothekeninhaber (n = 50) und alle niedergelassenen Haus- und Fachärzte (n = 300) des Bezirks Stade wurden um Teilnahme gebeten. Der Versand der Fragebögen erfolgte durch die Apothekerkammer beziehungsweise die Kassenärztliche Vereinigung.
Die Dateneingabe und Auswertung erfolgte in dem Programm IBM SPSS Statistics Version 20.
Ergebnisse
An der postalischen Befragung nahmen 58 Prozent (n = 29) der Apotheker und 31 Prozent (n = 93) der Ärzte teil.
Sozidemographische Daten
Von den teilnehmenden Apothekern waren 34,5 Prozent zwischen 40 und 49 Jahre. 39,8 Prozent der befragten Ärzte waren zwischen 50 bis 59 Jahre. Der Anteil der Frauen lag bei 69 Prozent bei den Apothekern und bei 35,5 Prozent bei den Ärzten. Die durchschnittliche Anzahl der beschäftigten Apotheker lag im Durchschnitt bei 2,8 (0 bis 6). Die befragten Ärzte waren zu 39,8 Prozent in einer Einzelpraxis und zu 52,7 Prozent in einer Gemeinschaftspraxis niedergelassen. Die Apotheker schätzten den Anteil ihrer Kunden mit Bonuskarte auf 46,7 Prozent (0 bis 85 Prozent). 57 Prozent der Ärzte gaben an, Software zum Interaktionsmanagement zu nutzen.
Einstellungen zum Medikationsmanagement
Eine deutliche Mehrheit der Apotheker und Ärzte stimmt der Aussage zu, dass das Management von schweren Interaktionen ein relevantes Alltagsproblem ist (Apotheker 72,4 Prozent/Ärzte 55,9 Prozent). Im Gegensatz zu den Ärzten sehen aber deutlich mehr Apotheker Probleme in der gegenseitigen Kommunikation bei schweren Interaktionen (Tabelle 1).
Die Zahl der Medikamente mit broncho-pulmonalen Nebenwirkungsspektren nimmt ständig zu.
Foto: Fotolia/ grafikplusfoto
In Bezug auf das Vorgehen bei der Entdeckung einer potenziell schweren Interaktion gaben die meisten Apotheker (75,9 Prozent, n = 23) an, mit dem Verordner Rücksprache zu halten, während der Patient wartet (5 oder 6 auf einer likert Skala mit 1 = »nie« bis 6 = »sehr häufig«). Die Möglichkeit, diese Rücksprache vor (oder nach) Abgabe des Rezepts an den Patienten zu übertragen wird dabei fast nie (1 oder 2 auf der likert Skala) gewählt (72,4 Prozent, n = 21; 79,3 n = 23).
Mit dieser Arbeitsweise geht der bevorzugte Kommunikationsweg (»Wie nehmen Sie beim Auftreten einer schweren Interaktion mit dem Verordner Kontakt auf?«) einher. Alle Apotheker wählen einen Austausch per Telefon (100 Prozent). Auch die Mehrheit (74 Prozent) der Ärzte befürwortet diesen Weg (»Wie möchten Sie, dass die Apotheken beim Auftreten einer potenziell schweren Interaktion (kontraindiziert) mit Ihnen in Kontakt treten?«). Eine Kommunikation per Fax wird demgegenüber seltener praktiziert (Apotheker 41 Prozent), beziehungsweise gewünscht (Ärzte 54 Prozent) (Abbildung 2, Seite 46).
Die Häufigkeit mit der Apotheken die Praxis kontaktieren (»Wie häufig nimmt eine Apotheke bezüglich einer potenziellen schweren Interaktion mit Ihrer Arztpraxis Kontakt auf?«) wurden von der Mehrheit der befragten Ärzte (83,3 rozent) mit maximal einmal pro Monat angegeben. 76,3 Prozent der befragten Ärzte bewerteten die Kontaktaufnahme seitens der Apotheken zu Ihnen bezogen auf potenziell schwere Interaktionen als eher zu selten (Tabelle 2).
| »Wie bewerten Sie die Häufigkeit der Kontaktaufnahme seitens der Apotheken zu Ihnen bezogen auf potentiell schwere Interaktionen?! (1: zu selten, 6: zu häufig) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Fehlende Angaben |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 25,8 % (n=24) | 11,8 % (n=11) | 38,7 % (n=36) | 8,6 % (n=8) | 3,2 % (n=3) | 0 % (n=0) | 11,8 % (n=11) |
Bewertung der Kommunikationsvorlage
Neben den allgemeinen Fragen zur Kommunikation zwischen den Berufsgruppen wurde auch die Einschätzung bezüglich der Kommunikationsvorlage erhoben.
Insgesamt besteht eine hohe Zustimmung in Bezug auf eine standardisierte Form der Kommunikation, auch das vorliegende Instrument wird überwiegend positiv bewertet (Tabelle 3). Auffällig ist, dass die Bewertung durch die Apotheker positiver ausfällt, als die Bewertung durch die Ärzte.
Konkret nach dem zukünftigen Einsatz des Instrumentes befragt, gaben 58,6 Prozent (n= 17) Apotheker an, die Kommunikationsvorlage zukünftig einsetzen zu wollen. Die Ärzte wurden gefragt, ob sie es begrüßen würden, wenn das vorliegende Instrument in der Zukunft für die definierten Fälle von den Apothekern genutzt werden würde. Hier fiel die Zustimmung deutlich geringer aus (ablehnend 38,7 Prozent, n = 36; zustimmend 41,9 Prozent, n = 39), fast jeder Fünfte hat hier keine Antwort gegeben (19,4 Prozent, n = 18).
In offenen Fragen hatten beide Gruppen die Möglichkeit, die aus ihrer Sicht größten Probleme anzusprechen. »Was sind die häufigsten Probleme in der Kommunikation mit den Ärzten (den Apothekern) bezüglich einer schweren Interaktion?« Die Nennungen der Apotheker und Ärzte können unter den Oberbegriffen Erreichbarkeit, interprofessionelle Kooperation und Kompetenz/Bewertung zusammengefasst werden. In Tabelle 4, Seite 50, sind typische Antworten auf die offenen Fragen dargestellt.
| Inwieweit stimmen Sie den folgenden Aussagen zu? (bitte ankreuzen) | Apothekerbefragung | Ärztebefragung | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| ablehnend | zustimmend | Fehlende Angaben | ablehnend | zustimmend | Fehlende Angaben | |
| »Ich finde, ein standardisiertes Kommunikationsinstrument (zum Beispiel ein Formblatt) kann die Kommunikation verbessern.« | 32,0 % (n=9) | 65,5 % (n=19) | 3,4 % (n=1) | 34,4 % (n=32) | 55,9 % (n=52) | 9,7 % (n=9) |
| »Ich finde es sinnvoll, wenn auch die Ärzte das vorliegende Instrument kennen.« | 3,4 % (n=1) | 96,6 % (n=28) | 0,0 % (n=0) | 22,6 % (n=21) | 67,7 % (n=63) | 9,7 % (n=9) |
| »Das vorliegende Instrument kann die Kommunikation zwischen Arztpraxen und Apotheken in Bezug auf eine schwere Interaktion (kontraindiziert) verbessern.« | 34,5 % (n=10) | 65,5 % (n=19) | 0,0 % (n=0) | 24,7 % (n=23) | 66,7 % (n=62) | 8,6 % (n=8) |
Diskussion
In der vorliegenden Querschnitterhebung wurden die Einstellungen von Apothekern und Ärzten zur interprofessionellen Kommunikation bei potenziell schweren Interaktionen erfragt.
Aufgrund der Vielzahl der am Verordnungsprozess Beteiligten stellt sich regelmäßig die Frage, wer für das Medikationsmanagement und hier insbesondere für das Vorgehen bei der Aufdeckung potenziell gefährlicher Arzneimittelkombinationen zuständig ist. Im Idealfall sollte kein Patient ein Medikament erhalten, welches sich mit weiteren eingenommenen Präparaten nicht verträgt/kontraindiziert ist. Dieser Idealfall spiegelt aus unterschiedlichen Gründen aber nicht die Realität wider.
Aufseiten der Verordner sind häufig nicht alle Medikamente bekannt, die vom Patienten eingenommen werden (Schmiemann et al. 2012). Darüber hinaus besitzen und nutzen nur circa die Hälfte der Praxen Interaktionsprogramme (Stecker 2012). Auf der anderen Seite sind Apotheken häufig ein Ort, an dem die Verordnungen der unterschiedlichen Ärzte zusammenkommen und gleichzeitig computerisierte Interaktionsprogramme flächendeckend vorhanden sind. Die Rolle und Bedeutung der Apotheke im Medikationsmanagement wird durch Aufnahme des Medikationsmanagements in der Apothekenbetriebsordnung ebenso wie in neuen Modellprojekten (www.arzneimittelinitiative.de) weiter unterstützt. Allerdings erfordert die Beurteilung potenzieller Interaktionen häufig nicht nur Kenntnisse der klinischen Pharmakologie sondern zusätzlich die Berücksichtigung klinischer Funktionsparameter (zum Beispiel Nierenfunktionsparameter). Letztere liegen in der Apotheke zumeist nicht vor, in Bezug auf Erstere bestehen häufig Unsicherheiten.
Praktisch führt dies dazu, dass die Verantwortung für die Arzneimitteltherapiesicherheit zwischen Ärzten und Apothekern geteilt wird. Dies erfordert einen gegenseitigen Austausch, der aber nach Meinung der befragten Apotheker überwiegend problematisch ist. Die hier geäußerten Probleme wie die fehlende Erreichbarkeit oder Nichtanerkennung der eigenen Fachlichkeit werden in ähnlicher Form auch anekdotisch in Artikeln oder (Kongress-)Berichten genannt (Koch/Norra 2009, Anonymous 2014).
Vergleichbare Erhebungen zur Kommunikation zwischen Arzt und Apotheker aus dem deutschsprachigen Raum sind uns nicht bekannt. Positive Erfahrungen der Kooperation und Kommunikation aus anderen Ländern (Nazir et al. 2013) sind aufgrund der unterschiedlicher Aufgaben und Zuständigkeiten kaum vergleichbar. Allerdings gibt es auch für Deutschland schon gut durchdachte Vorschläge (Böhm 2012) für den Umgang mit riskanten Arzneimittelkombinationen. Die konsequente Umsetzung dieses Algorithmus dürfte dazu führen, die in unserer Untersuchung genannte Kritik der Ärzte (»Falsche Einschätzung des Interaktionsproblems«) zu entkräften.
| Freitextangaben | |
|---|---|
| Erreichbarkeit | • »Ärzte/Praxen sind nicht erreichbar« • »Arzt ist nur schwer ans Telefon zu bekommen« • »Patient muss lange auf Problemklärung warten« • »Arzt nicht zu sprechen, man kommt nicht an der Arzthelferin vorbei, die sagt ›das geht schon‹« • »Lange Zeit, bis eine Rückmeldung kommt« • »Sofortige schnelle Abklärung nicht immer möglich« • »Sprechstundenhilfe leitet Info nicht weiter« • »Zeitmangel auf beiden Seiten« |
| Interprofessionelle Kommunikation | • »Kommunikation findet nur zwischen Apotheke und Arzthelferin statt« • »Die Therapie des Arztes soll nicht entwertet werden (»nicht auf den Schlips treten«)« • »Arzt sieht das Problem nicht immer ein, wird schnell als Kritik empfunden« • »Ärzte fühlen sich bevormundet beziehungsweise haben Angst vor Kompetenzverlust, andere sind für Hinweise und Handlungsvorschläge jedoch sehr dankbar« • »Ärzte sind gekränkt über Einmischung, manchmal aber auch durchaus dankbar« • »Die Apotheken interessieren sich nur für das Aut-Idem-Kreuz« (Ä) • »Apotheken kommunizieren nicht mit den Praxen«(Ä) |
| Kompetenz/ Bewertung von Interaktionen | • »Die Definition von schwerer Interaktion ist relativ« (Ä) • »Fehlende Abschätzung, meistens wird wegen Kleinigkeiten informiert« (Ä) • Falsche Einschätzung des Interaktionsproblems« (Ä) • »Unkenntnis der Apotheke über tatsächliche Relevanz« (Ä) • »Arzt zieht sich auf Empfehlung aus Klinik/ vom Facharzt zurück« |
Limitationen
Vermutlich bedingt durch die Kooperation der Standesorganisationen (Versand der Befragung durch Apothekerkammer und Kassenärztliche Vereinigung) konnte eine verhältnismäßig hohe Rücklaufquote erreicht werden, dennoch kann eine selektive Teilnahme nicht ausgeschlossen werden. Aus Gründen der Machbarkeit wurde die Erhebung auf die Region Stade beschränkt, möglicherweise bestehen regionale Unterschiede, die gegen eine Übertragbarkeit unserer Ergebnisse auf andere Bundesländer beziehungsweise Regionen sprechen.
Schlussfolgerung und Ausblick
Die Kommunikation zwischen Apothekern und Ärzten im Falle potenziell schwerer Arzneimittelinteraktionen wird von vielen Beteiligten als problematisch angesehen. Vor dem Hintergrund eines gemeinsamen Medikationsmanagements scheint hier noch ein größerer Bedarf an interprofessionellem Austausch zu bestehen. Möglicherweise kann dieser Austausch durch eine standardisierte Kommunikation bei Vorliegen potenziell schwerwiegender Interaktionen gefördert werden.
Die entwickelte Kommunikationsvorlage (Dringende Arztanfrage) steht zum freien Download zur Verfügung unter: www.apothekerkammer-nieder sachsen.de/download.php /
Anonymous (2014). Arzt vs. Apotheker. Der Allgemeinarzt, 36(4): 7
Böhm R, Reinecke K, Haen E, Cascorbi I, Herdegen T (2012). Arzneimittelaktionen verstehen, vermitteln und vermeiden. Deutsche Apotheker Zeitschrift, 152(36): 64–74
Gallagher RM, Gallagher HC (2012). Improving the working relationship between doctors and pharmacists: is interprofessional education the answer? Adv Health Sci Educ Theory Pract, 17(2): 247–57
Koch M, Norra C (2009). Ein Patient, zwei Heilberufler, das Beziehungsdreieck Arzt, Apotheker, Patient. Gesundheitswesen, 71(2): 65–9
Nazir, A, Unroe K, Tegeler M, Khan B, Azar J, Boustani M (2013). Systematic review of interdisciplinary interventions in nursing homes. J Am Med Dir Assoc, 14(7): 471–8.
Scharph F, Mayer S, Koczian U (2012). Wissen, was zusammenpasst. In: Pharmazeutische Zeitung, 157(8): 64-72. www.pharmazeutische- zeitung.de/index.php?id=40981 (8. Juli 2014)
Schmiemann G, Bahr M, Gurjanov A, Hummers-Pradier E (2012). Differences between patient medication records held by general practitioners and the drugs actually consumed by the patients. Int J Clin Pharmacol Ther, 50(8): 614-7
Schmiemann G, Hoffmann F (2013). Polypharmazie und kardiovaskuläre Wirkstoffgruppen bei Älteren – eine Einsatzmöglichkeit der Polypill? In: Glaeske G, Schicktanz C (Hrsg): BARMER GEK Arzneimittelreport 2013. St. Augustin: Asgard, 74–89.
Stecker, KH (2012). Arzneimittelinteraktionen Umfang und Bewertung von Arzneimittelinteraktionen bei hausärztlichen Patienten mit Polypharmakotherapie. Dissertation zum Dr. med. Medizinische Hochschule Hannover
Dank
Das Projekt wurde durch eine Forschungsförderung der Apothekerkammer Niedersachsen ermöglicht. Wir bedanken uns bei allen teilnehmenden Apothekern und Ärzten.
Anschrift für die Verfasser
Privatdozent Dr. Guido Schmiemann, MPH, Institut für Public Health und Pflegeforschung, Abteilung 1: Versorgungsforschung, Universität Bremen, Grazer Straße 4, 28359 Bremen
E-Mail: schmiemann(at)uni-bremen.de
