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Morbus Parkinson

Suchtstörungen durch Dopamin-Agonisten

31.08.2010
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Von Georg Krampitz / Mehr als 17 Prozent aller Patienten mit Morbus Parkinson entwickeln bei Gabe von Dopamin-Agonisten Zwangsstörungen wie Spielsucht, Kaufrausch, Essattacken und gesteigerte Libido. Hirntomografische Untersuchungen und pharmakogenetische Analysen zeigen erste Lösungsansätze.

Täglich, manchmal 36 Stunden hinterei­nander, verbringt ein 52-jähriger Parkinsonpatient beim Glückspiel und verliert dabei große Geldsummen. Manchmal steht er sogar mitten in der Nacht auf und fährt zum Spielcasino. Wenige Monate zuvor hat ihm sein Arzt den Dopamin-Agonisten Pramipexol verschrieben und die Dosis schrittweise erhöht. Wenn er gerade nicht um Geld spielt, verbringt er bis zu sechs Stunden seiner Freizeit mit obsessiven Gartenarbeiten wie Rasenmähen und Laub entfernen. Seine Frau beschreibt ihn als einen komplett veränderten Menschen. Wenige Wochen nach Absetzen des Präparats verschwinden die Störungen vollständig.

 

Vermögen verspielt

 

Bereits Ende 1990 berichteten Fachzeitschriften über Patienten, die nach Gabe von Dopamin-Agonisten (DA) ihr Vermögen in kurzer Zeit verspielten. Andere wiederum zerstörten durch übermäßigen Sexualtrieb ihre Beziehungen, ungeachtet eines weit fortgeschrittenen Alters. Obwohl Fachinformationen heute standardmäßig auf diese Entgleisungen hinweisen, entsteht zuweilen der Eindruck, dass es sich hierbei lediglich um Einzelschicksale handelt. Aktuelle Studien mit größeren Teilnehmerzahlen widersprechen allerdings diesem Bild und machen deutlich, dass Impulskontrollstörungen tatsächlich als häufige Nebenwirkungen zu betrachten sind.

Daniel Weintraub von der Universität in Pennsyl­vania publizierte kürzlich die Ergebnisse einer Untersuchung mit mehr als 3000 Parkinsonpa­tien­ten, die mit Levodopa beziehungswei­se DA allein oder in Kombination behandelt werden. Schon bei einer Monotherapie mit Levodopa beobachtete er bei rund 7 Prozent der Probanden mindestens eine der genannten Auffälligkeiten. Bei Gabe von Pramipexol hingegen stieg die Häufigkeit auf über 17 Prozent und unterschied sich in diesem Punkt nicht signifikant von Ropirinol oder Pergolin. Weintraub spricht daher von einem DA-Klasseneffekt.

 

Meist leiden die Betroffenen unter mehreren Zwangsstörungen gleichzeitig. Statistisch gesehen gibt es dabei keine Geschlechts­unterschiede. Allerdings neigen Frauen weniger zu Sexsucht. Bei ihnen dominieren eher Ess­attacken und Kaufrausch. Die Symptome zeigen sich nicht immer spontan nach Therapiebeginn, sondern zuweilen mit Verzögerung. Da nicht alle Patienten diese Nebenwirkungen bewusst wahr­nehmen oder eventuell aus Scham verschweigen, schätzt Weintraub, dass solche Fälle in Wirklich­keit noch viel häufiger vorkommen.

 

Hirnuntersuchungen und Genanalysen

 

Dies vermutet auch John Bostwick von der Mayo Clinic in Rochester, der rund 270  Krankenakten analysiert hat. »Manche Ärzte interpretieren die begleitenden Zwangsstörungen irrtümlicherweise als primäre Psychosen und nicht als Folge der Parkinsontherapie.« Die untersuchten Patienten haben jedoch meist nie zuvor um Geld gespielt. Nach Abbruch der Medikation sind sie oft völlig überrascht über ihr Verhalten. »In fast allen Fällen besteht ein nachweisbarer Zusammenhang zwischen der Spielsucht und der Einnahme von Pramipexol, Ropirinol, Pergolid, Cabergolin oder Bromocriptin«, berichtet Bostwick. Andererseits sei die Gefahr einer Zwangstörung bei subtherapeutischen DA-Konzen­trationen gering. Dem widerspricht Weintraub, der keine Dosisabhängigkeit feststellen kann. Es ist daher fraglich, ob den Patienten durch einen Wechsel des Präparats oder Variation in der Verabreichung nachhaltig geholfen werden kann.

 

Gegenwärtig kursieren mehrere Theorien zur Erklärung des DA-induzierten Suchtverhaltens. Dabei spielt das Prinzip der Belohnung eine zentrale Rolle. Ort des Geschehens sind Hirnregionen des limbischen Systems, die durch Lob und Erfolg stimuliert werden, zugleich aber auch in Verbindung zu einer Drogenabhängigkeit stehen.

 

Valerie Voon vom National Institute of Health in Bethesda vermutet, dass DA das Lernverhalten mancher Patienten beeinflussen. In einem typischen Glücksspiel mit Gewinn und Verlust lernen diese rascher aus Erfolgssituationen. In Übereinstimmung dazu lässt sich mithilfe der funktionellen Magnetresonanztomografie eine verstärkte Gehirnaktivität im ventralen Striatum nachweisen. Misserfolge hingegen prägen sich weniger gut ein. Damit korrespondiert eine verringerte Aktivität in der anterioren Insel. Die einseitige Fokussierung auf den Erfolg beziehungsweise die Belohnung führt schließlich zu einer übermäßig optimistischen Erwartungshaltung.

 

Alex Pine vom Wellcome Trust Center for Neuroimaging in London kommt bei seinen Hirntomografiestudien zu einer anderen Schlussfolgerung. Seiner Ansicht nach fördern DA die Impulsivität und beeinflussen so eine Entscheidung. Parkinsonpatienten mit Suchtpotenzial werden demnach eine sofortige Belohnung stets bevorzugen, selbst wenn sie noch so klein ist. Die Aussicht auf eine später noch größere Belohnung wird hingegen unwichtig. Anders formuliert, sind die Betroffenen nicht fähig, einer Versuchung zu widerstehen, auch wenn die Folgen langfristig fatal sind.

 

Bei all diesen Vorgängen spielen vor allem Dopaminrezeptoren des Typs D3 eine Rolle, zu denen zum Beispiel Pramipexol und Ropirinol eine hohe Affinität haben. Levodopa zeigt hingegen eine höhere Selektivität für D1- und D2-Rezeptoren, weshalb die Behandelten seltener unter Zwangsstörungen leiden. Pine empfiehlt anhand der Befunde den Einsatz selektiver D3-Blocker zur Vermeidung der Nebenwirkungen.

 

Da das Risiko einer Impulskontroll­störung nicht bei jedem Patienten auftritt, liegt der Verdacht einer erblichen Veranlagung nahe. Hier setzt Christoph Eisenegger von der Universität Zürich mit seinen Forschungsarbeiten an. Er vermutet, dass eine Veränderung des Dopaminrezeptors D4 die Ursache der Impulskontrollstörungen ist. Zu diesem Rezeptor gibt es mehrere Gen­varianten. Eine davon kommt bei schätzungsweise 21 Prozent der Weltbevölkerung vor und ruft unter erhöhter Levodopa- oder DA-Gabe die erwähnten Störungen hervor. / 

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