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Reflux

Sauer macht nicht immer lustig

06.08.2014
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Von Maria Pues, Wiesbaden / Protonenpumpen-Hemmer (PPI) wirken üblicherweise gut gegen Sodbrennen und andere Reflux-bedingte Beschwerden. Was kann dahinterstecken, wenn Patienten berichten, dass die Anwendung bei ihnen kaum oder keine Besserung gebracht hat? Und was kann man ihnen raten?

Von einem therapierefraktären Reflux spricht man, wenn dieser kaum oder gar nicht auf ein PPI oder anderes Therapieverfahren anspricht. Man unterscheidet ein primäres Therapieversagen, das innerhalb von Stunden nach PPI-Gabe eintritt, von einem kompletten Versagen innerhalb von Wochen nach PPI-Gabe.

 

Tabletten richtig einnehmen

 

»Neben der Überprüfung der Diagnose durch den Arzt sollte stets auch erfragt werden, ob der Patient das PPI auch korrekt eingenommen hat«, sagte Professor Dr. Hans-Dieter Allescher aus Garmisch-Partenkirchen bei einem von Reckitt Benckiser unterstützten Symposium auf dem Internistenkongress in Wiesbaden. Die korrekte Einnahme bedeutet: 30 Minuten vor einer Mahlzeit – vorzugsweise morgens, eventuell morgens und abends – und vor allem, ohne die Tablette zu teilen oder gar zu mörsern.

Studien zufolge nimmt die Compliance bei einer PPI-Therapie rasch ab. Nach einem Monat nehmen demnach nur noch 55 Prozent der Patienten das Arzneimittel ein, nach sechs Monaten nur noch 30 Prozent. Als weiteren möglichen Grund für vermeintlich anhaltende Beschwerden nannte Allescher ein abruptes Absetzen des PPI. Dieses könne zu einem Säure-Rebound führen. »PPI sollten langsam über zwei bis vier Wochen ausgeschlichen werden«, betonte er. Selten komme ein beschleunigter Abbau des Wirkstoffs infrage, nämlich wenn ein Patient bestimmte erblich bedingte Veränderungen in der Aktivität des Cytochrom-P-450-Enzyms CYP2C19 aufweist, die ihn zu einem schnellen Metabolisierer machen.

 

Stimmt die Diagnose, ist der Patient adhärent und halten die Beschwerden trotzdem an, ist möglicherweise die Hemmung der Säurebildung der falsche Ansatz zur Behandlung der Beschwerden. Allescher verwies auf eine Übersichtsarbeit im Fachjournal »Gut«, wonach sich das Bild des Reflux in den vergangenen Jahren verändert hat und wohl noch weiter verändern wird (doi: 10.1136/gutjnl-2013-306393).

 

Demnach können einem gastroösophagealen Reflux verschiedene Pathomechanismen zugrunde liegen, die zu jeweils unterschiedlichen Refluxarten führen. Die Autoren unterscheiden einen physiologischen und einen patho­logischen Reflux sowie eine pathologische ösophageale Clearance. Während beide, pathologischer Reflux und pathologische ösophageale Clearance, zu Sodbrennen, Regurgitation und Schmerzen hinter dem Brustbein führen, ist vor allem Letztere für eine Ösophagitis, Strikturen und Metaplasien verantwortlich. Je atypischer die Beschwerden – also Thoraxschmerzen, chronischer Husten, Heiserkeit oder Asthmasymptome –, umso geringer werde der Zugewinn von PPI gegenüber Placebo, so Allescher.

 

Beim physiologischen Reflux handelt es sich um transiente Sphinkter-Relaxationen (TLESR). Sie werden unter anderem über Gamma-Aminobuttersäure (GABA) als Transmitter gesteuert und dienen zur Entlüftung des Magens. Vier bis fünf Mal pro Stunde kommt es zu einer TLESR, ohne dass Betroffene dies weiter beachten. Bei Refluxpatienten kann die Frequenz aber erheblich gesteigert sein. Patienten mit einem hypersensitiven Ösophagus nehmen diesen physiologischen Reflux verstärkt wahr; »durch PPI beeinflussen lässt sich das nicht«, sagte Allescher. Als mögliche Therapieoption nannte er die Gabe von Citalopram oder Imipramin. Noch Zukunftsmusik sei die Anwendung von GABA-B-Agonisten wie Lesogaberan, um die erhöhte Frequenz von TLESR zu normalisieren.

 

pH-Wert sinkt in der Nacht

 

Bei manchen Patienten kommt es zu einem nächtlichen Säuredurchbruch (NSD). Dabei sinkt der Magen-pH für mindestens eine Stunde auf Werte unter 4. Die Pathomechanismen eines NSD sind Allescher zufolge noch nicht vollständig aufgeklärt. Es handle sich um ein intragastrisches Phänomen, das nicht zwingend assoziiert sei mit einem pH-Abfall im Ösophagus oder mit nächtlichen Reflux-Symptomen. Bei einigen Patienten helfe eine Dosiserhöhung des PPI.

 

Zu einem Re-Reflux kann es bei Patienten mit einer Hiatus-Hernie kommen. Darunter versteht man einen krankhaften Durchtritt von Anteilen des Magens durch das Zwerchfell. Bei Betroffenen verteilt sich Magensäure, die sich auch bei Gesunden als »Säuresee« oberhalb des Nahrungsbreis im Magen ansammeln kann, sowohl auf dem Nahrungsbrei als auch in der Hernie. Dadurch bildet sich ein sogenannter Säure-Pocket, aus dem die Säure zurück in die Speiseröhre gelangen kann, erklärte Allescher.

 

Prokinetika und Phytotherapeutika

 

»PPI hemmen gut die Säurebildung, aber sie verhindern häufig nicht den Reflux«, schloss der Referent. Bei einer verminderten Magenmotilität könne die zusätzliche Gabe von Prokinetika die Symptome bessern, bei funktionellen Beschwerden eigneten sich Phytotherapeutika. Insbesondere bei Patienten mit Hiatus-Hernie lohne der Einsatz von Alginaten, die mit der Magensäure eine Gelschicht bilden. Diese wiederum wirke als physikalische Barriere und verhindere den Rückfluss des Magen­inhalts in die Speiseröhre. Bei anhaltenden Beschwerden können weitere Untersuchungen Klarheit über die Ursache bringen. Zu diesen gehören Endoskopie und Biopsie sowie Impedanz- und pH-Messungen. /

Esomeprazol als OTC-Wirkstoff

PZ / Seit dem 1. August kann das S- Enantiomer von Omeprazol, Esomeprazol, rezeptfrei in der Apotheke abgegeben werden. Die Firma Pfizer bringt mit Nexium Control® ein OTC-Präparat mit diesem Protonenpumpen-Inhibitor auf den deutschen Markt. Jede Tablette enthält 20 mg Esomeprazol. Das Arzneimittel wird zur Kurzzeitbehandlung von Refluxsymptomen, zum Beispiel Sodbrennen und saures Aufstoßen, bei Erwachsenen angewendet. Patienten sollten pro Tag eine magensaftresistente 20-mg-Tablette im Ganzen mit einem Glas Wasser einnehmen. Die Behandlungsdauer beträgt bis zu 14 Tage. Nexium control wird in den Packungsgrößen sieben und 14 Tabletten angeboten. Größere Packungen und Präparate in der 40-mg-Dosierung von Esomeprazol bleiben verschreibungspflichtig. / 

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