Apothekers Rat für Asthma-Patienten |
 | 29.07.2013 12:35 Uhr |
Von Eric Martin / Asthmatiker brauchen meist mehrere Medikamente. Der Umgang mit den verschiedenen Inhalationsgeräten ist nicht trivial. Wie kann der Apotheker die Patienten beraten und unterstützen? Wann sollte er aktiv beraten?
Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege mit bronchialer Hyperreagibilität und reversibler Atemnot. Sie verläuft schubweise, wobei akute Exazerbationen mit Phasen geringer Krankheitsaktivität oder weitgehender Beschwerdefreiheit abwechseln. Die subjektiv belastenden Symptome wie Atemnot, trockener Reizhusten, Giemen beim Ausatmen oder hochvisköses Sekret im akuten Asthmaanfall sind Entzündungsfolgen. Bronchienerweiternde Mittel können die Atemnot zwar rasch lindern, haben jedoch keinen Einfluss auf Verlauf und Prognose, da entzündungshemmende Effekte weitgehend fehlen. Eine wirksame Asthmakontrolle gelingt in der Regel nur durch eine angemessen dosierte antiinflammatorische Dauertherapie.
Foto: Monkey Business Images
Der Apotheker kann entscheidend dazu beitragen, dass der Patient die Therapie im Alltag richtig umsetzt. Seine wichtigste Aufgabe ist es, die korrekte Handhabung der Inhalationsgeräte sicherzustellen. Daneben ist er Ansprechpartner bei Fragen zur Peak-Flow-Messung und Experte für das Medikationsmanagement.
Therapie nach Schweregrad
Zur Erinnerung: Anhand der Symptomatik und der Lungenfunktion unterscheidet man fünf Schweregrade. Zur Behandlung benötigen alle Asthma-Patienten einen rasch wirksamen Bronchodilatator für die bedarfsgesteuerte akute Symptomenkontrolle (»Reliever«) sowie je nach Schweregrad einen oder mehrere »Controller«. Nur bei mildem, intermittierendem Asthma (Stufe 1) kann man auf einen Controller verzichten (Grafik).
Als »Controller« werden Dauermedikamente bezeichnet, die die Erkrankung stabilisieren und Asthmaanfälle verhüten sollen. Hierzu zählen ? als wichtigste Wirkstoffgruppe ? die inhalativen Steroide sowie die lang wirksamen Bronchodilatatoren Formoterol und Salmeterol. Alternativ oder ergänzend kommen der Leukotrien-Antagonist Montelukast oder Retard-Theophyllin in Betracht. Eine Reserverolle spielen orale Steroide und der monoklonale Anti-IgE-Antikörper Omalizumab.
Die Dauertherapie muss dem Grad der Asthmakontrolle (kontrolliert - partiell kontrolliert - unkontrolliert) angepasst werden. Neben der Symptomatik und der Lungenfunktion werden hierzu als weitere Parameter der Reliever- Bedarf, die Einschränkung der körperlichen Aktivität sowie die Häufigkeit von Exazerbationen berücksichtigt.
Asthma bronchiale ist zwar nicht heilbar, jedoch werden die meisten Patienten beschwerdefrei und sind belastbar (sekundäres Therapieziel). Dazu müssen sie so komplexe Aufgaben wie Selbstkontrolle der Lungenfunktion, konsequente Anwendung der antientzündlichen Medikamente auch im beschwerdefreien Intervall und angemessene Reaktion bei Atemnot eigenverantwortlich übernehmen. Unerlässlich ist eine strukturierte Schulung, die Wissen und Verständnis dafür schafft. Eine weitere Voraussetzung für die dauerhafte Motivation des Patienten ist eine engmaschige Begleitung durch den Arzt und den Apotheker.
Medikamentöse Langzeittherapie d. Asthma bronchiale bei Erwachsenen; nach NVL Asthma, Juli 2011
ICS: inhalative Corticosteroide (Beclometason, Budesonid, Fluticason, Mometason, Ciclesonid);
LABA: lang wirksame β2-Sympathomimetika (Formoterol, Salmeterol);
LTRA: Leukotrien-Rezeptorantagonist (Montelukast); orale Corticosteroide: zum Beispiel Prednisolon;
RABA: rasch wirksame β2-Sympathomimetika (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin)
Richtiger Umgang mit Inhalationsgeräten
Asthmamedikamente werden meistens inhaliert. Es gibt nicht nur eine große Auswahl an Wirkstoffen, sondern auch vielfältige Darreichungsformen. Bei den Dosieraerosolen dominieren nach dem FCKW-Verbot, von wenigen Ausnahmen abgesehen (Salbutamol, Salmeterol, DNCG, Fluticason und Kombinationen), jetzt Lösungsaerosole, die eine kleinere Partikelgröße und folglich eine bessere pulmonale Verfügbarkeit aufweisen.
Entscheidend ist und bleibt jedoch die Handhabungskompetenz der Patienten, die die Wirkstoffdeposition durch die richtige Inhalationstechnik unterstützen müssen. Handhabungsfehler führen zu vermehrten lokalen und systemischen Nebenwirkungen und schränken die Wirksamkeit ein. Daher ist die Einweisung in den korrekten Gebrauch der Inhalationsgeräte ein zentraler Bestandteil der Patientenschulung. Ebenso wichtig wie die meist vom Arzt vorgenommene Erstunterweisung ist ein engmaschiges Monitoring, das bestehende oder sich einschleichende Defizite aufdeckt. Diese Kontrolle und die erforderliche Korrektur von Fehlern kann der Arzt gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) 2009 an den Apotheker delegieren.
Grundsätzlich werden bei den Inhalationsgeräten aktive und passive Systeme unterschieden:
Die meisten Patienten verwenden mehrere Geräte parallel. Sie müssen wissen, wie sie mit welchem System umzugehen haben (Kasten).
Schulen und kontrollieren
Bei der Erstunterweisung liegt die aktive Rolle immer beim Schulenden; in der Regel ist das der verordnende Arzt oder Praxis- oder Klinikpersonal. Er erläutert Punkt für Punkt, wie das Atemmanöver abläuft und der Inhalator korrekt gebraucht wird, und erklärt dem Patienten, warum die Beachtung der einzelnen Schritte notwendig ist. Im Anschluss demonstriert der Schulende den Vorgang; danach soll der Patient das Gezeigte unter Aufsicht nachmachen und üben. Alle dabei beobachteten relevanten Auffälligkeiten sollten angesprochen und korrigiert werden.
Ausatmung: vor der Inhalation normal ausatmen.
Synchronisation von Aerosolerzeugung und langsamer tiefer Inhalation: Bei Dosieraerosolen muss das Aerosol zu Beginn der Einatemphase manuell erzeugt werden.
Atemstromstärke: möglichst langsam (treibgasbetriebene Dosieraerosole, Vernebler) oder möglichst kräftig (»wie ein Staubsauger« bei Pulverinhalatoren) einatmen. Bei Pulverinhalatoren führt ein zu geringer inspiratorischer Flow zu nicht lungengängigen Partikelgrößen und damit zu verstärkter Mund-Rachen-Deposition, mehr topischen oder systemischen Nebenwirkungen und einer eingeschränkten Wirksamkeit. Bei Dosieraerosolen und Verneblern muss der Patient das vom Gerät erzeugte lungengängige Aerosol dagegen möglichst langsam einatmen. Zu hohe Flussraten verstärken auch bei lungengängigen Partikelgrößen die Prallabscheidung in Mund und Rachen.
Atemtiefe: geräteunabhängig möglichst tief einatmen, damit die ganze Lunge ventiliert wird und mit dem Wirkstoff in Kontakt kommt.
Atempause: nach der Inhalation den Atem 5 bis 10 Sekunden anhalten. Die Abscheidung durch Sedimentation (wichtigster Depositionsmechanismus) ist proportional zur Aufenthaltsdauer der Partikel in den Atemwegen. Das Inhalationsgerät zu Beginn der Atempause absetzen.
Ausatmung: kann über Mund oder Nase erfolgen. Eine rasche Ausatmung begünstigt die endobronchiale Impaktion noch in der Schwebe befindlicher Aerosolpartikel. Verwenden die Patienten Pulverinhalatoren, sollten sie durch die Nase ausatmen (und nicht in das Gerät hinein!). Bei korrekter Ausführung der vorangegangenen Schritte hat die Ausatemtechnik nur einen marginalen Einfluss.
Bei der Vielfalt der Inhalationssysteme, hier Pulverinhalatoren, ist es für den Patienten nicht leicht, seine Geräte richtig zu benutzen. Nebenwirkungen können auf Handhabungsfehler hinweisen.
Foto: Atemwegsliga/iKOMM
Da der Patient nicht beurteilen kann, ob die Ersteinweisung ausreichend und angemessen war, sollte der Apotheker grundsätzlich bei jeder Abgabe von Inhalationsgeräten nachfragen, um Defizite sowie ergänzenden Informations- oder Schulungsbedarf zu erkennen. Geht es um eine Erstverordnung? Wurde der Gebrauch des Inhalators nur erläutert oder mit einem Vorführgerät demonstriert? Hat der Patient hierzu Fragen? Welche weiteren Inhalatoren setzt er parallel ein? Wenn bei der Erstunterweisung keine Demogeräte zur Verfügung standen oder der Patient den Gebrauch nicht unter Aufsicht üben konnte, sollten diese Schritte in der Apotheke wiederholt werden.
Es gilt: Eine schlechte Schulung ist schlechter als keine. Denn auch eine schlechte Schulung gibt dem Patienten die subjektive Sicherheit, das Gerät verstanden zu haben. Dies nimmt ihm die Motivation nachzufragen oder Probleme zu äußern.
Da viele Probleme erst bei der selbstständigen Anwendung zu Hause auftreten, sollte das Apothekenteam dem Patienten unbedingt anbieten, bei allen Fragen anzurufen oder noch einmal vorbeizukommen. Ein verbindlicher Kontrolltermin für ein erstes Monitoring sollte nach zwei bis vier Wochen vereinbart werden.
Beim Folgekontakt (Monitoring der Handhabungskompetenz) liegt die aktive Rolle klar beim Patienten. Also keine langen Erklärungen abgeben, sondern den Patienten bitten, den Gebrauch des von ihm verwendeten Inhalators mit einem Vorführgerät zu demonstrieren. Aus Zeitgründen sollte der Apotheker im Anschluss nur relevante Auffälligkeiten oder Fehler kommentieren und korrigieren (»Sie haben alles richtig gemacht. Nur bei diesem einen Punkt wäre es besser, wenn …«). Zu allen nachweislichen Fehlern (aber nur hier!) sollte er – wie bei einer Schulung – die Folgen aufzeigen und das korrekte Vorgehen erläutern. Zuletzt soll der Patient versuchen, das Gehörte und Gezeigte selbst korrekt umzusetzen.
Alle Asthmapatienten, auch Kinder, brauchen eine umfassende Schulung zum Umgang mit ihrer Erkrankung und Therapie.
Foto: DAK
Das Monitoring ist kein einmaliges Ereignis, sondern ein dynamischer Prozess. Da sich hartnäckige Bedienerfehler erneut einschleichen können, sollte das Apothekenteam möglichst viele Patientenkontakte für eine aktive Nachfrage nutzen (mindestens ein- bis zweimal im Jahr). Erfahrungsgemäß sind Patienten eher zur Nachkontrolle bereit, wenn sie erleben, dass man Fehler rasch und ohne überflüssige Erläuterungen aufdeckt oder ausschließt. Beim Wechsel des Inhalatortyps ist immer eine Nachschulung nötig.
Organisation und Qualitätssicherung
Um ein Monitoring in der Apotheke effizient und qualitätsgesichert anbieten zu können, ist Folgendes sicherzustellen:
Lungenfunktion selbst kontrollieren
Der Peak-Flow, die maximale Atemstromstärke bei forcierter Ausatmung, korreliert gut mit der Weite der Atemwege und ist daher ein relevanter Parameter für die Verlaufskontrolle bei reversibler Atemwegsobstruktion. Trotz gerätespezifischer Einschränkungen (Präzision, Vergleichbarkeit der Ergebnisse verschiedener Peak-Flow-Meter, Abhängigkeit von der Mitarbeit) ist die Peak-Flow-Messung empfindlicher und zuverlässiger als die Selbsteinschätzung der Lungenfunktion. Sie ermöglicht eine zeitigere Intervention bei progredienter Verschlechterung der Lungenfunktion (Infekt-Exazerbation) und hilft, die Wirksamkeit der Medikation zu objektivieren. Die Anleitung zur Peak-Flow-Messung ist Bestandteil der meisten Patientenschulungen.
Mit dem Peak-Flow-Meter kann ein geschulter Patient seine Lungenfunktion selbst kontrollieren und die Therapie anpassen.
Foto: AOK
Das Peak-Flow-Meter besteht aus einem Kunststoffrohr mit einem gefederten Widerstand. Ein durch den Atemstrom ausgelenkter Schleppzeiger gibt den exspiratorischen Spitzenfluss (peak exspiratory flow = peak flow) in l/min an. Geräte für Kinder haben einen Messbereich von 30 bis 350 l/min, Geräte für Erwachsene von 60 bis 800 l/min. Der Peak-Flow schwankt im Tagesverlauf, ist besonders niedrig in der zweiten Nachthälfte und am frühen Morgen und steigt tagsüber meist kontinuierlich an.
Bei der Messung umschließt der Patient das Mundstück fest mit den Lippen und atmet kurz, aber mit maxima- lem Einsatz in das waagrecht gehaltene Gerät aus. Als Peak-Flow-Wert wird der Bestwert aus drei kurz hintereinander ausgeführten Einzelmessungen protokolliert. Bei kontinuierlicher Messung sollen täglich mindestens zwei Werte erhoben werden.
Die wichtigsten Handhabungsfehler sind unzureichende Mitarbeit des Patienten (Ausatmung zu lange, nicht mit maximaler Kraft), falsche Körperhaltung (stets im Stehen oder Sitzen) sowie Veränderungen der Querschnittsfläche des Mundstücks (locker auf das Mundstück beißen, Zunge nicht in die Strömungsbahn bringen). Die Geräte sollten nach spätestens zwei bis drei Jahren ersetzt und nur von einer Person benutzt werden.
Auswertung der Peak-Flow-Daten
Bezugsgröße ist immer der persönliche Bestwert, also der numerisch höchste, vom Patienten bei optimaler Asthmakontrolle gemessene Peak-Flow (keine Infekte, keine Asthmaauslöser, stabile Atemwege). Dazu misst der Patient zwei Wochen lang kontinuierlich die Lungenfunktion und bildet den Mittelwert aus den fünf besten Einzelwerten. Der persönliche Bestwert muss von Zeit zu Zeit überprüft und angepasst werden.
| Ampelfarbe | Bedeutung, Konsequenz | Peak Flow (in Prozent des persönlichen Bestwerts) | Tageszeitliche Varianz (in Prozent) |
|---|---|---|---|
| Grün | stabile Atemwege; »alles in Ordnung« | 80 bis 100 | < 20 |
| Gelb | labile Atemwege; Gefahr von Atemnot, Medikamente überprüfen | 50 bis 80 | 20 bis 30 |
| Rot | instabile Atemwege; Atemnot, Medikamente anpassen, Arzt konsultieren | unter 50 | über 30 |
Relevante Parameter sind der momentane Peak-Flow-Wert in Prozent des persönlichen Bestwerts und die tageszeitliche Varianz (Schwankung im Tagesverlauf, in Prozent). Die Ergebnisse werden nach dem Ampelschema der Deutschen Atemwegsliga bewertet (Tabelle). Die Einzelwerte werden unter Angabe der Tageszeit in das Peak-Flow-Protokoll eingetragen. Wenn der Patient den persönlichen Bestwert mit einer grünen Linie und die Ober- und Untergrenze des gelben Bereichs mit einer gelben und roten Linie markiert, kann er die Einzelwerte unmittelbar bewerten.
Wann ist eine Peak-Flow-Messung indiziert?
Nur Patienten mit sehr schlechter Asthmawahrnehmung sollten kontinuierlich, also dauerhaft mindestens zweimal täglich messen. Bei den meisten Patienten ist es dagegen statthaft, die Peak-Flow-Messung phasenweise auszusetzen. Regelmäßige Messungen sollten sie aber vor Beginn der Pollensaison und bei den geringsten Anzeichen eines Infekts wieder aufnehmen. Darüber hinaus sollte jede Therapieänderung (Wechsel der Controller, Absetzen oder Dosistitration bei oralen Steroiden) durch eine mindestens einwöchige Peak-Flow-Protokollierung abgesichert werden. Auch die Wirksamkeit eines Relievers bei akuter Atemnot muss durch eine Peak-Flow-Messung objektiviert werden (vor sowie fünf bis zehn Minuten nach Gabe messen).
Empfehlenswert ist es, den Patienten zum gezielten Einsatz der Peak-Flow- Messung zu motivieren. Dies gelingt am ehesten, wenn er den spezifischen Nutzen (Zeitgewinn, mehr Therapiesicherheit bei Atemnot und Dosisanpassung) versteht. Hilfreich ist vielfach, wenn Apotheker und Patient gemeinsam die Peak-Flow-Aufzeichnungen analysieren.
Beim geringsten Anzeichen eines Infekts muss ein Asthmapatient seinen Peak-Flow regelmäßig messen.
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Der Apotheker kann hier einen wichtigen Beitrag zur Compliance-Sicherung leisten. Fordert er den Patienten auf, bei den ersten Anzeichen eines Infekts engmaschig den Peak-Flow zu messen und gleichzeitig die körperlichen Symptome zu protokollieren, kann der Patient sehen, dass Peak-Flow-Veränderungen (morgendliche Minima, Varianz) den körperlichen Beschwerden um einen bis zwei Tage vorausgehen. Damit ist eine raschere Intervention möglich.
Sicherheit in der Selbstmedikation
Das Medikationsmanagement gehört zu den wichtigsten Aufgaben des Apothekers. Dies gilt auch für die Selbstmedikation, zum Beispiel bei Schmerzen. Die Gabe von Schmerzmitteln muss bei Patienten mit Asthma und Allergien vorsichtig erfolgen. Nahezu alle nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) können bei Patienten mit nachweislicher Analgetika-Intoleranz (etwa 10 Prozent der Asthmatiker und Allergiker) Unverträglichkeitsreaktionen bis hin zu schweren Asthmaanfällen auslösen.
Zur Risikoeinschätzung sollte der Apotheker vor der Abgabe von Schmerzmitteln konkret fragen, ob beim Patienten selbst oder bei Grad-1-Verwandten in der Vergangenheit auf eine Schmerzmittelgabe hin
Bejaht der Kunde eine der Fragen, ist eine pneumologische Austestung indiziert. Fällt diese positiv aus, dürfen nur als sicher dokumentierte Schmerzmittel eingesetzt werden. Fehlen dagegen Indikatoren für eine Analgetika-Intoleranz, ist eine vorsichtige Selbstmedikation möglich. Soweit wirksam und indiziert, ist Paracetamol Mittel der Wahl.
Wegen der besseren Lungendeposition ist es theoretisch sinnvoll, inhalative Steroide nach vorheriger Bronchodilatation anzuwenden. Dies ist aber nur dann praktikabel, wenn der bei Bedarf einzusetzende Bronchodilatator zeitnah zu der meist zweimal täglichen Gabe des Steroids benötigt wird und wenn er einen raschen Wirkeintritt hat. Mit 1 bis 3 Minuten ist dies möglich bei Fenoterol, Salbutamol und Formoterol, nicht aber bei Salmeterol (Wirkeintritt nach 10 bis 20 Minuten).
Notwendig ist diese Praxis - Betamimetikum vor Steroid - nur bei hoher Peak-Flow-Varianz und sehr niedrigen morgendlichen Werten.
Nebenwirkungen erkennen
Trotz ihrer sehr großen therapeutischen Breite können Betasympathomimetika systemische Nebenwirkungen auslösen. Tachykardie und Tremor können eine kritisch hohe Dosis und/oder eine schlechte Inhalationstechnik anzeigen (Monitoring!). Die Nebenwirkungen sind riskant: Eine Tachykardie kann bei Patienten mit manifester KHK einen Angina-Pectoris-Anfall auslösen, im Verbund mit Hypokaliämie plus Hypoxämie auch Tachyarrhythmien. Bei Verwendung eines Spacers sinkt die Mund-Rachen-Deposition und damit die systemischen Effekte.
Viele gefürchtete Nebenwirkungen von Corticoiden (diabetogen, zusammen mit NSAR ulzerogen, erhöhtes Risiko für eine sekundäre Osteoporose, Cushing-Syndrom) treten nur bei längerer Überschreitung der Cushing-Schwellendosis auf. Der Apotheker kann den Patienten beruhigen, dass dies bei inhalativer Gabe und bei einer hoch dosierten, aber auf wenige Tage begrenzten systemischen Gabe nicht zu befürchten ist. Intensive Aufklärung und eine strukturierte Schulung tragen dazu bei, Non-Compliance bei Cortison-Angst zu vermeiden.
Topische Nebenwirkungen inhalativer Steroide wie Halsschmerzen, Heiserkeit und Mundsoor lassen sich durch eine korrekte Inhalationstechnik und Nachbehandlung meist effektiv vermeiden. Das Apothekenteam sollte empfehlen, das Corticoidspray vor dem Essen anzuwenden, danach zu gurgeln sowie zu essen und zu trinken und die Zähne mit einer fluoridhaltigen Zahncreme zu pflegen.
Wegen möglicher wachstumshemmender Effekte sollten inhalative Steroide bei Kindern und Jugendlichen nur in der minimal wirksamen Dosis und unter ständiger Kontrolle des Längenwachstums gegeben werden. Inhalative Steroide mit hoher systemischer Verfügbarkeit (Beclometason-Dipropionat und insbesondere Budesonid) sind möglichst zu vermeiden. Dann sind zwar passagere Wachstumsverzögerungen möglich, die Zielgröße wird aber erreicht.
Nebenwirkungen sollten nicht nur erkannt und behandelt werden. Da sie auf Handhabungsfehler hindeuten, sollten sie grundsätzlich Anlass zur Überprüfung der Inhalationstechnik und der Dosierungsfrequenz geben.
Cave: Betablocker- induziertes Asthma
Anders als bei COPD-Patienten, bei denen Betablocker die kardiale Mortalität senken, ist ihr Einsatz bei Asthma-Patienten kontraindiziert – auch wenn viele Asthmatiker Betablocker oft jahrelang beschwerdefrei tolerieren. Patientenbezogen steigt das Risiko einer Bronchienverengung bei dauerhaft hoher Entzündungsaktivität (schlechte Asthmakontrolle). Bezogen auf den Wirkstoff werden β1-selektive Wirkstoffe, insbesondere hydrophile Vertreter wie Atenolol, sowie Betablocker mit β2-ISA (intrinsische sympathomimetische Aktivität) wie Celiprolol und die topische Anwendung besser toleriert. Ein Restrisiko einer Bronchokonstriktion kann jedoch nie sicher ausgeschlossen werden.
Fazit
Der Apotheker als Arzneimittelfachmann kann dazu beitragen, die Wirksamkeit und Sicherheit der Asthmatherapie zu verbessern. Hierzu sollte er die in der Nationalen Versorgungsleitlinie zugewiesenen Aufgaben konsequent wahrnehmen und möglichst jeden Patientenkontakt für eine aktive Nachfrage nutzen. Wichtig ist es, sich mit dem behandelnden Arzt abzustimmen und ihm auffällige Befunde und Interventionen mitzuteilen. /
Literatur beim Verfasser
Eric Martinstudierte Pharmazie an der Julius-Maximilians-Universität Würzburg und erhielt 1984 die Approbation. Nach der Promotion 1990 war er Mitarbeiter und seit 1996 Pächter der Hubertus-Apotheke in Marktheidenfeld. Seit 2010 ist er deren Inhaber. Er ist Fachapotheker für Allgemeinpharmazie und Asthma-Trainer (AFAS). Seine fachlichen Schwerpunkte sind die Pharmazeutische Betreuung von Patienten mit Asthma bronchiale und Diabetes mellitus. Dr. Martin ist Mitglied der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker sowie Mitglied im Wissenschaftlichen Beirat der Bundesapothekerkammer, der Bayerischen Akademie für Klinische Pharmazie und der Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung. Die Apotheker kennen ihn als Lehrbeauftragten, Referenten und Fachautor.
Dr. Eric Martin
Hubertus-Apotheke
Luitpoldstraße 31
97828 Marktheidenfeld
E-Mail: E_martin(at)t-online.de
