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Renale Sympathikusablation

Notbremse im Teufelskreis

24.07.2012
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Von Annette Mende, Berlin / Ein zu hoher Blutdruck ist bei manchen Patienten auch mit einer Kombination aus mehreren Medikamenten nicht in den Griff zu bekommen. Ihnen kann unter Umständen eine Operation helfen: die renale Sympathikus­ablation. Beim Innovationskongress der deutschen Hochschul­medizin in Berlin stellte ein Kardiologe das Verfahren vor.

Ist der Sympathikus ständig aktiviert, steht der Organismus unter Dauerstress. Physiologisch hat der für die sogenannten Fight-or-Flight-Reaktionen zuständige Teil des vegetativen Nervensystems die Aufgabe, den Kreislauf schnell einer Belastungssituation anzupassen. Ausgehend vom zentralen Nervensystem werden dazu Herz und Gefäße über efferente Nerven funktionell beeinflusst. »Das ist aber nur ein Teil der Geschichte, denn über afferente Nerven beeinflussen auch die peripheren Organe den zentralen Sympathikotonus«, sagte Professor Dr. Michael Böhm vom Universitätsklinikum des Saarlandes in Berlin.

Ist beispielsweise die Niere durch eine Alpharezeptor-vermittelte Vasokonstriktion minderdurchblutet, sorgt sie über diese Rückkopplung dafür, dass der Sympathikotonus weiter ansteigt – ein Teufelskreis, der die Sympathikusaktivierung chronisch aufrechterhält. Messbare Folge ist ein zu hoher Blutdruck. Doch nicht nur das: »Eine chronische Sympathikusaktivierung führt auch zu krankmachenden Umstellungen des Neuroendokrinums«, erläuterte Böhm. Es gebe Assoziationen zu Adipositas und Typ-2-Diabetes. Das führe dazu, dass etwa die Hälfte der Patienten mit therapieresistenter Hypertonie ein metabolisches Syndrom entwickelt. Therapieresistent bedeute dabei nicht, dass überhaupt keine Behandlung greift, sondern dass der Patient eine Kombination aus mindestens vier verschiedenen Wirkstoffen braucht, um normale Blutdruckwerte zu erreichen.

 

Die renale Sympathikusablation ist eine Möglichkeit, die fatale Wechselwirkung zwischen peripherer und zentraler Sympathikusaktivierung zu unterbinden. »Dieses neue Verfahren ist eigentlich gar nicht so neu«, sagte Böhm. Es sei bereits in den 1940er-Jahren in den USA erprobt worden. »Diese ersten Operationen waren riesige Eingriffe, bei denen der gesamte Sympathikus paravertebral durchtrennt wurde«, erklärte der Kardiologe. Tatsächlich sanken sowohl der Blutdruck der so behandelten Patienten als auch die Sterberate daraufhin massiv. Extrem belastende Nebenwirkungen wie Inkontinenz und schwerste orthostatische Hypotonie führten jedoch dazu, dass das Verfahren verlassen wurde.

 

Im Vergleich zu dieser Radikalkur geht man heute sehr viel differenzierter vor. Wie der Name schon sagt, werden bei der renalen Sympathikusablation nur die sympathischen Nervenfasern einer Nierenarterie durchtrennt. Diese verlaufen in der sogenannten Adventitia, der äußersten Schicht der Gefäßwand.

 

Fingerspitzengefühl und Erfahrung

 

Die Kunst besteht nun darin, diese Nervenfasern gezielt zu zerstören – und zwar mithilfe eines Katheters, der innen durch die Arterie vorgeschoben wird. Wie Böhm erläuterte, kommen dabei Spezialkatheter zum Einsatz, die punktuell Hochfrequenzenergie abgeben können. Dadurch entsteht Hitze, die die sympathischen Nervenfasern an bestimmten, zirkulär um das Gefäß angeordneten Ablationspunkten zerstören. Der hohe Blutfluss in der Arterie kühlt dabei das Gefäß von innen und die Hitze »bleibt sozusagen in der Adventitia stecken«, so Böhm. Der ausführende Arzt braucht Fingerspitzengefühl und ein gehöriges Maß an Erfahrung, um die üblicherweise sieben bis acht Ablationspunkte genau zu erwischen.

 

Mehrere Studien haben Böhm zufolge mittlerweile den Erfolg des Verfahrens belegt. So reduzierte sich der systolische Blutdruck bei Patienten, die zuvor trotz Mehrfach-Medikamenten-Kombi Werte von 175 mmHg und mehr gehabt hatten, durch renale Sympathikusablation um zunächst 20 mmHg und später um bis zu 26 mmHg. Die Ansprechrate war mit 80 Prozent relativ hoch. Interessanterweise tritt der blutdrucksenkende Effekt nicht sofort, sondern erst mit leichter Verzögerung auf. Warum das so ist, ist momentan noch nicht geklärt. Der Verträglichkeit des Verfahrens kommt es aber zugute, dass der Blutdruck nicht urplötzlich stark abfällt.

 

Orthostase ungestört

 

Sicherheitsbedenken gegen das Verfahren betrafen vor allem Nebenwirkungen, die bei den ersten Erprobungen der Sympathikusdurchtrennung in den USA zur Aufgabe des Verfahrens geführt hatten. Diese Bedenken hätten sich jedoch als unbegründet erwiesen. In Belastbarkeitstests sei die Herzfrequenz der Patienten auch nach dem Eingriff bei körperlicher Aktivität adäquat gestiegen. »Das liegt an der hohen Dichte von Reserverezeptoren in den Herzvorhöfen. Auch geringe Konzentrationen von Noradrenalin können daher eine maximale Stimulation bewirken«, erklärte der Referent. Orthostatische Regulationsstörungen durch eine Hypotonie stellen bei der heutigen Methode im Gegensatz zur früheren kein Problem dar, wie eine eigene Untersuchung Böhms gezeigt hat.

 

»Mit der renalen Sympathikusablation lassen sich nicht eingestellte Blutdruckwerte bei schwerster Hypertonie in einer Vielzahl der Fälle auf normale Werte senken«, fasste der Arzt zusammen. Man dürfe jedoch bei Patienten nicht die Hoffnung wecken, dass sie nach dem Eingriff überhaupt keine Medikamente mehr brauchen. Das gelinge nur in wenigen Einzelfällen. »Häufig kann aber die Last der Medikamenteneinnahme reduziert werden«, sagte Böhm. Das bedeutet nicht nur einen Zuwachs an Lebensqualität für die Patienten, sondern kommt hoffentlich auch der Compliance zugute. /

Risikofaktor Bluthochdruck

Es gibt kaum einen anderen Risikofaktor, der so stark mit der kardiovaskulären Sterblichkeit assoziiert ist, wie die Hypertonie. 2002 errechneten Wissenschaftler im Fachblatt »Lancet«, dass sich das Sterberisiko bei einem Anstieg von 115/75 mmHg auf 135/85 mmHg verdoppelt. 155/95 mmHg bedeuten demnach eine Vervierfachung und 175/105 mmHg eine Verachtfachung des Risikos (doi: 10.1016/S0140-6736(02)11911-8). Strikteste Blutdruckkontrolle ist daher indiziert. Eine pessimistische, aber leider wohl auch realistische Schätzung geht jedoch davon aus, dass zu hohe Blutdruckwerte nur bei der Hälfte aller Hypertoniker überhaupt bemerkt werden, von den diagnostizierten Fällen nur die Hälfte behandelt wird und von diesen wiederum trotz Therapie nur die Hälfte die angestrebten Blutdruckwerte erreicht.

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