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Herzinsuffizienz

Wenn die Pumpe nicht mehr kann

26.07.2013  10:39 Uhr

Von Hannelore Gießen, München / Knapp zwei Millionen Menschen in Deutschland leiden an einer Herzinsuffizienz, 50 000 sterben jedes Jahr daran. Stand man früher der Erkrankung fast hilflos gegenüber, existieren heute vielfältige Therapiemöglichkeiten.

»Eine Herzinsuffizienz ist bei Frauen die zweithäufigste Ursache für eine stationäre Aufnahme«, sagte Professor Dr. Steffen Massberg vom Klinikum Großhadern der Münchner Ludwig- Maximilians-Universität auf dem Symposium »Herzinsuffizienz 2013: eine gemeinsame Herausforderung«. Bei Männern stehe die Erkrankung auf Platz drei bei den Krankenhauseinweisungen.

 

Starben früher viele Menschen an einer koronaren Herzkrankheit, laute heute für jede zweite Frau und jeden dritten Mann die Todesursache Herz­insuffizienz. Dies liege vor allem am steigenden Lebensalter, denn Prävalenz und Inzidenz der Erkrankung sind altersabhängig. Mit 45 bis 55 Jahren leide weniger als 1 Prozent der Bevölkerung an einer Herzinsuffizienz; bei den 65- bis 75-Jährigen seien bereits 2 bis 5 Prozent betroffen und jenseits von 80 Jahren fast 10 Prozent.

Nur die höchste Zieldosis senkt Mortalität

 

Gab es noch vor einer Generation fast nur die Digitalisglykoside, um ein krankes Herz zu stützen, weist heutzutage die Palette der Arzneimittel sieben unterschiedliche Wirkstoffgruppen auf. Professor Dr. Stefan Kääb vom Klinikum Großhadern stellte die 2012 aktualisierte Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) vor: Für ACE-Hemmer, Angiotensin-1-Ant- a­gonisten, Betablocker und Aldoste­ron-Antagonisten ist belegt, dass sie nicht nur die Symptome lindern, sondern auch die Mortalität senken. Hingegen konnte für Diuretika und Herzglykoside bisher nur gezeigt werden, dass sie die Symptome verbessern, hob Kääb hervor. Ob sie auch das Leben der Patienten verlängern, könne aus den zur Verfügung stehenden Daten nicht gefolgert werden. Herzglykoside wirken jedoch stützend bei Vorhofflimmern und hätten hier ihre Indikation.

 

Neu in den Guidelines sei der Einsatz von Aldosteron-Antagonisten bereits bei NYHA II, informierte der Kardiologe. Die ESC empfiehlt Eplerenon oder Spironolacton bei allen Patienten, wenn die Symptome unter einer Behandlung mit einem ACE-Hemmer beziehungsweise einem Angiotensin-1-Antagonisten und einem Betablocker anhalten und eine Auswurffraktion kleiner als 35 Prozent vorliegt.

 

Neu in die Leitlinie aufgenommen wurde der If-Kanalinhibitor Ivabradin, der gezielt einen Ionenkanal in den Schrittmacherzellen des Sinusknotens hemmt. Eine Behandlung mit Ivabradin sollte in Betracht gezogen werden, wenn bei Patienten mit einem Sinusrhythmus und erniedrigter Auswurffraktion die Erkrankung trotz einer Triple-Therapie mit einem Betablocker, ACE-Hemmer und Aldosteron-Antagonisten fortschreitet.

 

Alle Medikamente sollten bis zur höchsten in Studien ermittelten Ziel­dosis oder wenigstens bis zur maximal tolerierten Dosis schrittweise gesteigert werden. Nur für diese Dosis seien die mortalitätssenkenden Effekte tatsächlich belegt und nur auf diese Dosierung stütze sich die Zulassung des Medikaments. Ziel der Pharmakotherapie einer Herzinsuffizienz sei es, möglichst ein niedrigeres NYHA-Stadium zu erreichen sowie die Herzfrequenzrate auf unter 70 Schläge pro Minute zu senken, fasste Kääb zusammen.

 

Die Compliance der Patienten nehme deutlich zu, wenn man dem Patienten genau das Ziel der Therapie und die Wirkungsweise seiner Medikamente erkläre, sagte Kääb im Gespräch mit der PZ. Den Patienten mit in die Therapie und in die Verantwortung einzubeziehen sei zwar zeitintensiv, aber für den Erfolg ganz wesentlich. So sollte man dem Patienten beispielweise detailliert erklären, wie Betablocker oder ACE-Hemmer wirken.

Tabelle: Klassifikation der Herzinsuffizienz nach der New York Heart Association (NYHA)

Stadium Beschreibung
NYHA-Klasse I Keine Einschränkung der Belastbarkeit. Vollständiges Fehlen von Symptomen oder Beschwerden bei Belastung bei diagnostizierter Herzkrankheit.
NYHA-Klasse II Leichte Einschränkung der Belastbarkeit. Beschwerdefreiheit in Ruhe und bei leichter Anstrengung, Auftreten von Symptomen bei stärkerer Belastung.
NYHA-Klasse III Starke Einschränkung der Belastbarkeit. Beschwerdefreiheit in Ruhe, Auftreten von Symptomen bereits bei leichter Belastung.
NYHA-Klasse IV Dauerhafte Symptomatik, auch in Ruhe.

Kunstherz statt Transplantation

 

Auch eine individualisierte Behandlung könne die Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz verbessern, führte der Kardiologe weiter aus. Dazu trage eine Stratifizierung der Patienten nach Alter, Geschlecht und auch nach Kausalität der Herzinsuffizienz bei. So sollte stärker differenziert werden, ob eine Herzinsuffizienz auf eine Minderdurchblutung oder eine krankhafte Erweiterung des Herzmuskels zurückzuführen ist.

 

Bei einem Viertel aller Patienten mit systemischer Herzinsuffizienz schlägt das Herz nicht im Takt. Für diese Patienten in den Stadien NYHA III und IV stellt eine Resynchronisationstherapie eine Option dar, bei der das Herz wieder in einen Sinusrhythmus gebracht wird. Die neuen Empfehlungen für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sehen auch die Implantation eines Defibrillators zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes vor.

 

Auch bei sehr weit fortgeschrittenem Erkrankungsstadium, bei dem mitunter auch die Herzklappen geschädigt oder in der Funktion beeinträchtigt sind, gibt es heute noch weitere Optionen: Das Einsetzen von Herzklappen mithilfe eines Katheters wird ebenfalls in der ESC-Leitlinie genannt. Es kommt vor allem für Patienten infrage, bei denen ein chirurgischer Eingriff nicht möglich ist, beispielsweise bei schweren Lungenfunktionsstörungen.

 

Ultima Ratio der Therapie einer Herzinsuffizienz stellt eine Transplantation dar. Doch die Zahl der Organspenden geht drastisch zurück: Nur 320 Herzen stehen jährlich für ganz Deutschland zur Verfügung. So genannte Unterstützungssysteme wurden lange primär als Überbrückung während der Wartezeit auf ein Spenderherz gesehen. Inzwischen wird das Kunstherz für manche Patienten durchaus als eigenständige Therapie eingestuft. /

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