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Antipsychotika bei Älteren

Berechtigte Indikationen

26.07.2013
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Von Kristina Leuner, Walter E. Müller, Anne Pauly, Carolin Wolf / Trotz ihrer Nebenwirkungen und Interaktionen werden Antipsychotika vielfach auch bei älteren Patienten eingesetzt. In welchen Indikationsbereichen sind diese Psychopharmaka sinnvoll? Ein kritischer Überblick.

Wichtige typische Indikationen für Anti­psy­cho­tika bei Senioren sind psycho­patholo­gische Symptome der Demenz, Schizophrenie, bipolare Störung, Schlafstörungen oder als Augmentation (Wirkungsverstärkung) bei einer unipolaren depressiven Erkrankung. Einen Überblick über berechtigte und nicht empfohlene Indikationen zeigt die Tabelle 1.

 

Je nach Indikationsgebiet kommen verschiedene Klassen von Antipsychotika zum Einsatz. Die sogenannten klassischen Antipsychotika (first generation antipsychotics, FGA) werden nach der Wirkstärke in nieder-, mittel- und hochpotente Stoffe eingeteilt. Die niederpotenten Stoffe wirken erst in sehr hoher Dosierung antipsychotisch, werden aber wegen ihrer H1- und 5HT2-Rezeptorblockade gerne als gut verträgliche Schlafmittel bei älteren Patienten verordnet (Tabelle 2). Die neueren »atypischen« Antipsychotika (second generation antipsychotics, SGA) haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil in Bezug auf extrapyramidal-motorische Störungen. Dadurch sind die mittel- und hochpotenten klassischen Antipsychotika eher in den Hintergrund getreten (1, 2).

Tabelle 1: Indikationsgebiete für Antipsychotika; nach (20)

Berechtigte Indikationen, explizit empfohlen Berechtigte Indikationen, eingeschränkt empfohlen Nicht empfohlene Indikationen
Schizophrenie
Manie mit Psychosen
agitiertes Verhalten bei Demenz mit Psychosen
wahnhafte Depression
Parkinson-Psychose
Delirium
Manie ohne Psychosen
agitiertes Verhalten bei Demenz ohne Psychosen
therapieresistente Depression
Panikstörung
Generalisierte Angststörung
Hypochondrie
Depression ohne Psychose und Angst
Reizbarkeit und Feindseligkeit
neuropathischer Schmerz

Tabelle 2: Einteilung der Antipsychotika

Antipsychotikum Arzneistoffe
Klassische Antipsychotika (first generation antipsychotics, FGA)
niederpotent Melperon, Pipamperon, Levomepromazin, Thioridazin
mittelpotent Perazin
hochpotent Haloperidol, Flupentixol, Fluphenazin
Atypika (second generation antipsychotics, SGA) Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon

Dieser Beitrag stellt berechtigte Indikationen von Antipsychotika vor; der Titelbeitrag in einer der nächsten PZ-Ausgaben wird unerwünschte Wirkungen dieser Arzneistoffe diskutieren.

 

Psychopathologische Symptome bei Demenz

 

In Deutschland leiden etwa 1,2 bis 1,5 Millionen Menschen an einer Demenz. 90 Prozent von ihnen entwickeln im Lauf von fünf Jahren psychopathologische Symptome. Je nach Studie schwanken die Häufigkeitsangaben für einzelne Symptome:

 

  • Wahn (3 bis 54 Prozent),
  • Halluzinationen (1 bis 39 Prozent),
  • Depression (8 bis 74 Prozent),
  • Ängstlichkeit (7 bis 69 Prozent),
  • Apathie (17 bis 84 Prozent),
  • Aggressivität und Agitation (48 bis 82 Prozent),
  • körperliche Aggressionen (11 bis 44 Prozent) (3, 4).

 

International wird das Syndrom als »Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)« zusammengefasst. Die Behandlung ist schwierig – und der Leidensdruck von Patient, Bezugs- und Pflegepersonen sehr hoch. Symptome wie Wahn und Halluzina­tionen rufen bei den Patienten Angst, Besorgnis oder Wut hervor. Dagegen werden Apathie, Aggressivität, übertriebene motorische Aktivität oder Desinteresse eher von Angehörigen oder Pflegenden als belastend eingestuft. Daher fragen nicht nur die Patienten selbst, sondern sehr häufig auch die pflegenden Angehörigen oder das Pflegepersonal nach einer adäquaten Medikation.

Wichtig ist es zu analysieren, ob der Patient durch die Symptome beeinträchtigt ist. Ständiges Umherlaufen, stereotype Bewegungen oder immer gleiche Fragen sind noch nicht behandlungsbedürftig. Anders einzustufen sind körperliche Aggressivität oder vom Patienten als belastend empfundene Halluzinationen.

 

Atypische Antipsychotika sind aufgrund des geringeren Risikos für extrapyramidal-motorische Symptome (EPS) die am häufigsten verordneten Arzneistoffe bei BPSD. Ihre Anwendung wurde durch eine Warnung der FDA 2005 eingeschränkt (5). In 17 randomisierten klinischen Studien zeigte sich ein erhöhtes Mortalitätsrisiko um den Faktor 1,6 bis 1,7 im Vergleich zu Placebo (6). Auch für klassische Antipsychotika wurde eine erhöhte Mortalität im Vergleich zu Placebo, aber auch zu Atypika nachgewiesen (7, 8, 9). Kardiovaskuläre Erkrankungen (Herz­ver­sagen, plötzlicher Tod) und Infektionen, vor allem Pneumonien, gelten als Haupt­ursachen für die beschriebenen Todesfälle.

 

Moderate Effektstärke

 

Für Risperidon, Olanzapin und Quetiapin wurde in mehreren klinischen Studien eine signifikante Wirksamkeit bei aggressivem Verhalten und Agitation nachgewiesen (10). Risperidon reduzierte zudem, jedoch weniger deutlich, Psychosen. Signifikant wirksam bei Agitation und Aggression war in drei klinischen Studien auch Aripiprazol. Eine ausreichende Wirksamkeit der anderen Atypika konnte nicht gezeigt werden (11). Unter den klassischen Antipsychotika gibt es nur für Haloperidol einzelne Studien; Signifikanz wurde nur in der Subskala Aggression erreicht (12).

 

Die Wirkung der Antipsychotika bei Apathie bei Demenzkranken ist nur gering. Ebenso ist die Studienlage für die Symptome ständiges Wandern, stereotype Bewegungsabläufe oder Schreien unzureichend (4).

 

Die Symptome besserten sich bei Patienten, die mit Antipsychotika behandelt wurden, um 48 bis 65 Prozent, bei mit Placebo behandelten Patienten um 30 bis 48 Prozent. Das heißt: Die Effekt­stärke der genannten Antipsychotika war mit einem mittleren Behandlungseffekt von 18 Prozent und einer Number needed to treat (NNT) von 5 bis 14 insgesamt gering (13). Da­gegen ist die Rate zerebrovaskulärer Ereignisse und von EPS im Gegensatz zu Placebo deutlich erhöht. Man muss jedoch kritisch anmerken, dass in den relevanten Studien als Endpunkte meist globale Symptom-Rating-Scales verwendet wurden, die nur bedingt klinisch relevante Ergebnisse liefern, da sie keine Rückschlüsse auf einzelne Symptome zulassen (14).

 

Mögliche Alternativen bei BPSD

 

Zunächst sind immer nicht-pharmakologische Maßnahmen zu bevorzugen. Die hohen Placebo-Responseraten in den Studien legen nahe, dass Demenzpatienten von einer erhöhten Aufmerksamkeit profitieren (Kasten). Auch eine adäquate Schulung der Angehörigen kann erfolgreich sein. Man sollte hinterfragen, welche Faktoren das störende Verhalten aufrechterhalten. Gibt es Konstellationen, bei denen dieses nicht auftritt? Faktoren wie schlechte Beleuchtung, räumliche Beengtheit, Harnverhalt, Schmerzen oder lang schwelende Partnerkonflikte sind dabei zu berücksichtigen. Psychosoziale Inter­ventionen erfordern einen hohen zeit­lichen und personellen Aufwand, der oft nicht geleistet werden kann. Auch reagieren die Patienten hierauf häufig ablehnend (15).

Empfehlungen zum Umgang mit Patienten mit BPSD

  • Suche nach psychosozialen oder somatisch-pharmakologischen Erkrankungen (Delir, agitierte Depression, Schmerz, Pruritus) als Auslöser der BPSD
  • soweit möglich nicht-pharmako­logische Maßnahmen ausschöpfen und pharmakologische Alternativen erwägen
  • Auswahl des Antipsychotikums nach Komorbidität und Neben­wirkungsprofil, anticholinerge Neben­wirkungen möglichst ver­meiden
  • Zielsymptome definieren, um die Therapie kontrollieren zu können
  • Aufklärung der Patienten und Betreuer über erhöhte Mortalität (kardiovaskuläre Risiken) und eventuellen Off-Label-Use
  • niedrig dosiert beginnen, langsam aufdosieren
  • zu Therapiebeginn Kontrolle von Blutdruck, Kalium und Cholesterol sowie EKG; nach 12 Wochen gleiches Prozedere und anschließend jährlich Blutdruck, Kalium und EKG
  • bei nichteinsetzender Wirkung Medikation für fünf bis sieben Tage beibehalten
  • regelmäßige Absetzversuche nach Stabilisierung einer Akutsituation oder bei Fortschreiten der Demenz (mindestens alle drei Monate)

 

Nach (14)

Vor dem Einsatz eines Antipsychotikums wird die Gabe von Acetylcholin­esterase-Hemmern empfohlen, da diese neben dem positiven Einfluss auf kognitive Funktionen auch nicht-kognitive Störungen leicht verbessern (16). Jedoch gibt es auch Studien, die keinen Benefit zeigten.

 

Kleine Studien mit Citalopram und Carbamazepin brachten ebenfalls leichte, aber signifikante Erfolge (17, 18). Andere Antidepressiva und Stimmungsstabilisierer zeigten keine Wirkung.

 

Kritische Bewertung

 

Trotz aller Diskussionen über das un­zureichende Nutzen-Risiko-Verhältnis sind Antipsychotika bei anhaltendem, herausforderndem Verhalten, das den Patienten und vor allem die Pflegenden belastet, aufgrund fehlender Alternativen hilfreich und oft die einzige Wahl. Hierbei geht es oft nicht um das bloße »Ruhig stellen« eines Patienten. Vielmehr erleichtert die Medikation den Umgang des Pflegepersonals und der Angehörigen mit dem Patienten und verbessert dessen Lebensqualität.

 

Das einzige zugelassene atypische Antipsychotikum bei schwerer chronischer Aggressivität und psychotischen Symptomen bei Alzheimer-Demenz ist das SGA Risperidon (Tabelle 2). Die Anwendung ist auf höchstens sechs Wochen bei anhaltender Aggression in einer Dosierung von 1 bis 2 mg täglich beschränkt (Tabelle 3). Andere Atypika werden off label verwendet.

 

Fast alle der oft schlechter verträg­lichen klassischen Antipsychotika sind entweder bei Demenz oder zur Anwendung bei »organischen« Psychosen oder psychomotorischen Erregungszuständen zugelassen. Dies sollte nicht dazu führen, klassische Antipsychotika bei BPSD bevorzugt zu verordnen, da die Indikationen durch Studien kaum belegt sind (3). Wichtige Empfehlungen, die alle großen Fachgesellschaften ähnlich formulieren, sollten eingehalten werden (14, 19).

Wissenschaftler konnten nachweisen, dass das Absetzen von Antipsychotika nach höchstens sechs Monaten die neuropsychiatrischen Symptome nicht verschlechterte, aber das Mortalitäts­risiko senkte (39). Nur bei anfänglich schweren Symptomen (Neuropsychia­tric Inventory (NPI)-Score ≥ 15) kann die Beendigung der Therapie zum Wiederauftreten oder zur Verschlechterung der BPSD führen. Die Gruppe weist darauf hin, dass bei fortbestehendem herausforderndem Verhalten, fehlenden Alternativen und negativen Konsequenzen nach Absetzen Atypika weiter verordnet werden sollen (11).

 

Neben Risperidon ist Melperon zur Behandlung von Verwirrtheit und zur Dämpfung von psychomotorischer Unruhe und Erregungszuständen in einer Dosierung von 50 bis 150 mg/d als Langzeittherapie zugelassen. Melperon gehört neben Pipamperon und Prothipendyl zu den niederpotenten Antipsychotika, die in Deutschland häufig in der Geriatrie eingesetzt werden. Die klinische Datenlage zur erhöhten Mortalität und anderen unerwünschten Wirkungen (UAW) ist sehr eingeschränkt, da diese Substanzen in den USA nicht verwendet werden.

 

Schizophrenie bei Älteren

 

Das klassische Einsatzgebiet der Antipsychotika ist die Therapie der Schizophrenie. Die ersten Plus- oder Minussymptome treten meist im ersten Lebensdrittel auf. Da die Krankheit aber häufig chronisch verläuft, werden die Patienten auch immer älter. Zwischen 0,1 und 1 Prozent der Über-65-jährigen leiden an Schizophrenie.

 

Für die Behandlung dieser Patientengruppe gibt es keine evidenzbasierten Richtlinien. Die Therapieentscheidungen werden oft nach individuellen Erfahrungen und Therapiegewohnheiten getroffen (14, 20). Auch bei geriatrischen Patienten stellen Antipsychotika die wichtigste Säule der Behandlung dar; es gibt weder medikamentöse Alter­nativen noch wirksame psychotherapeutische Maßnahmen (3). Wenn ein Patient seit Jahrzehnten erfolgreich mit einem potenten klassischen Antipsychotikum behandelt wird und dieses gut verträgt, sollte es beibehalten werden. Ansonsten ist die Rückfall­gefahr sehr hoch.

 

Risperidon wird empfohlen

 

Mittel der Wahl sind die atypischen Anti­psychotika, wobei die klassischen Substanzen wie Haloperidol auch wirksam sind, nur ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil haben (21). Die Expert Consensus Panel Guideline der American Psychiatric Association (APA, 2004) empfiehlt Risperidon als erste Wahl in einer Tagesdosis von 1,25 bis 3,5 mg (Tabelle 3). Risperidon ist die am besten untersuchte Substanz bei älteren schizophrenen Patienten und erreichte in klinischen Studien eine Verbesserung der Symptome um etwa 20 Prozent. Für Menschen mit Schluckbeschwerden, Vergesslichkeit und einer schlechten Adhärenz – was häufig zu Rückfällen führt – sind Depotformulierungen vorteilhaft.

 

Als Substanzen der zweiten Wahl empfiehlt das Expert Panel Olanzapin, Quetiapin und Aripiprazol (Tabelle 3) (20). In einer Vergleichsstudie wurden Risperidon und Olanzapin hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkung als gleichwertig angesehen (22). Für Quetiapin gibt es nur wenige Nachweise. Die Substanz scheint wirksam zu sein, wenig EPS zu induzieren, aber sedierend zu wirken (3, 23). Für Ziprasidon, Amisulprid und Aripiprazol liegen keine Daten für Ältere vor.

Tabelle 3: Dosierungsempfehlung der American Psychiatric Association (APA, 2007) und des Expert Consensus Panels für den Einsatz von Antipsychotika bei Demenzpatienten im Vergleich zur Behandlung der Schizophrenie (20)

Arzneistoff Einsatz bei Demenzpatienten Einsatz bei Schizophrenie
Startdosis (mg/d)Zieldosis (mg/d)Dosis (mg/d)
Risperidon (1. Wahl) 0,25 bis 1 1,5 bis 2 1,25 bis 3,5
Clozapin 12,5 75 bis 100 keine generelle Empfehlung, Startdosis niedriger
Olanzapin (2. Wahl) 1,25 bis 5 10 7,5 bis 15
Quetiapin* (2. Wahl) 12,5 bis 50 200 bis 300 100 bis 300
Aripiprazol (2. Wahl) 5 15 15 bis 30
Haloperidol (3. Wahl) 0,25 bis 0,5 2 keine generelle Empfehlung, Startdosis niedriger
* signifikante Wirksamkeit bei Demenzpatienten nicht nachgewiesen

Für alle Substanzen gilt, dass geringere Dosen als für junge schizophrene Erwachsene, aber höhere als für BPSD-Patienten nötig sind (24).

 

Für Paliperidon, den aktiven Metaboliten von Risperidon, zeigte eine Studie Symptomverbesserungen, aber auch kardiovaskuläre Nebenwirkungen. Die Dosierung sollte auf etwa 25 bis 50 Prozent der Erwachsenendosis reduziert werden (14, 25).

 

Einsatz bei Patienten mit Delir

 

Ein Delir ist definiert als akute organische Psychose mit qualitativer Bewusstseinsstörung. Bewusstseinstrübungen, Störungen von Aufmerksamkeit, Orientierung und Wahrnehmung sowie affektive und vegetative Symptome treten in charakteristisch fluktuierendem Verlauf auf (26).

 

Das Delirsyndrom ist eine häufige Komplikation nach schweren Erkrankungen wie Schlaganfall und Infektionen, nach Operationen oder bei Demenz. Es manifestiert sich bei circa 30 Prozent der Über-65-Jährigen. Ein Drittel erleidet als Begleitsymptom eine Psychose, mit 12 Prozent die dritthäufigste Ursache für eine Psychose im Alter (3, 27). In 10 bis 30 Prozent der Fälle bleibt das Delir unentdeckt (14). Es birgt ein hohes Risiko für langfristige Einschränkungen, was eine schnelle Identifikation und Be­sei­ti­gung der auslösenden Faktoren (Poly­phar­mazie, Psychopharmaka, pro­lon­gierte Narkosen) oder eine zeitnahe Behandlung erfordert.

 

Allgemein gültige Leitlinien zur Behandlung des Delirs gibt es in Deutschland nicht. 11 bis 30 Prozent der Deli­rien sind medikamentös induziert (28), zum Beispiel durch trizyklische Anti­depressiva (anticholinerges Syndrom) oder Dop­aminagonisten (Dopamin­über­schuss-Syndrom). Dann ist ein Absetzen oder eine Dosisreduktion notwendig (26).

 

Antipsychotika gelten als Mittel der Wahl zur Behandlung, wenn die potenziellen Ursachen nicht beseitigt werden können. Daten liegen vor für Risperidon, Olanzapin, Quetiapin und Haloperidol (Tabelle 4).

Tabelle 4: Dosierungsempfehlungen für ältere Patienten mit Delir; modifiziert nach (20, 26)

Substanz Dosierung (mg/d) Kommentar
Risperidon 1 bis 2 x 0,25 bis 1 Off-Label-Use, erhöhte kardiovaskuläre Mortalität
Quetiapin 1 bis 2 x 25 bis 150 dito
Olanzapin 1 x 2,5 bis 5 dito
Haloperidol 2 bis 4 x 0,5 bis 1 mg peroral, Peak-Effekt nach 4 bis 6 Stunden, 1 x 0,5 bis 1,0 mg i. m., Peakeffekt nach 20 bis 40 Minuten zugelassen, vorteilhaft bei unklarer Delirursache oder unklaren Vorerkrankungen

SGA wie Olanzapin und Risperi­don zeigen in einem Cochrane-Review einen leichten, aber nicht signifikanten Wirkungsvorteil im Vergleich zu Haloperidol (29). Angesichts der erhöhten EPS-Gefahr unter Haloperidol sollten atypische Antipsychotika bevorzugt werden. Die Studienlage ist aber insgesamt unbefriedigend. Sind höhere Dosierungen nötig, gilt Risperidon als Mittel der Wahl (14). Olanzapin- und Risperidon-Schmelztabletten erleichtern den Einsatz beim deliranten Patienten (27). Im klinischen Alltag wird Haloperidol wegen fehlender anticholinerger Nebenwirkungen, schnellem Anfluten und guter Steuerbarkeit der Applikation jedoch meist bevorzugt (3). Die wirksame Dosis sollte für zwei bis drei Tage beibehalten werden. Die Anwendung von Antipsychotika mit anticholinergen Nebenwirkungen muss unbedingt vermieden werden.

 

Schlafstörungen im Alter

 

Ein Drittel der Älteren leidet an Ein- oder Durchschlafstörungen (30). Die Ursachen reichen von der altersbedingten Veränderung der zirkadianen Rhythmik über medikamentös induzierte Schlafstörungen bis zum veränderten Tag-Nacht-Rhythmus bei Demenz oder Parkinson-Erkrankung und Schlaferkrankungen wie Restless-Legs-Syndrom (31).

Die Behandlung sollte sich immer nach der Ursache richten. Leitliniengerecht stehen an erster Stelle – neben der Therapie von Grunderkrankungen wie Depression, Demenz und Atemwegserkrankungen – nicht-pharmakologische Maßnahmen wie die Förderung der Schlafhygiene (32). Medikamentös werden neben Benzodiazepinen und den etwas günstigeren Z-Substanzen häufig sedierende Antidepressiva, vor allem bei Schlafstörungen im Rahmen einer Depression, und niederpotente Antipsychotika wie Melperon, Pipamperon und Prothipendyl eingesetzt.

 

Auch bei diesem Indikationsgebiet sollten Nutzen und Risiken der Medikation abgewogen und die Substanz sehr genau aufgrund der anderen Erkrankungen und der weiteren Medikation des Patienten ausgesucht werden. Ein weiterer zu beachtender Faktor ist der körperliche Zustand des Patienten.

 

Kurzporträt: Melperon und Co.

 

Melperon, Pipamperon und Prothipendyl gehören zu den niederpotenten klassischen Antipsychotika, die aufgrund ihrer geringen D2-Rezeptor-Blockade erst in sehr hoher Dosis antipsychotisch wirken. Daher werden sie bei Psychosen nicht eingesetzt. Durch 5-HT2-Rezeptor-Blockade wirken sie aber schon in geringer Dosis beruhigend und schlafinduzierend (1). Die Substanzen zeichnen sich durch fehlende anticholinerge Eigenschaften, wenig EPS und gute Verträglichkeit aus (33). Klinische Studien zum Einsatz bei nicht-psychiatrisch bedingten Schlafstörungen liegen nicht vor.

 

In der Gerontopsy­chi­atrie wird Melperon explizit bei Schlafstörungen und psychomotorischer Unruhe empfohlen. Es ist für Patienten über 65 Jahre zugelassen (1). Die Dosierung liegt zur Schlaf­induktion bei 25 bis 100 mg, bei BPSD im Rahmen einer Demenz zur Langzeittherapie bei 50 bis 150 mg/d. Selten kann es zu QTc-Zeit-Verlängerungen und Blutbildschäden kommen. In einer klinischen Studie wurden ab einer Dosis über 240 mg klinisch relevante QTc-Verlängerungen nachgewiesen (34). Diese Menge übersteigt jedoch die in der Gerontopsychiatrie verwendete Dosierung deutlich. Hinzu kommt ein relatives hohes Interaktionspotenzial (CYP2D6-Hemmung) und eine nicht-lineare Pharmakokinetik, sodass überproportional hohe Plasmaspiegel auftreten können (33).

 

Pipamperon hat eine deutlich längere Halbwertszeit als Melperon (17 bis 22 h im Vergleich zu 6 bis 8 h), was zu Überhangsymptomen am nächsten Morgen führen kann. Davon abgesehen wird auch Pipamperon unter EKG-Kontrollen bei geringem Risiko für QTc-Verlängerung zur Sedierung bei psychomotorischer Erregung empfohlen. In der Geriatrie soll als Initialdosis die Hälfte der normalen Anfangsdosis gegeben werden.

 

Der Einsatz von Prothipendyl wird weniger empfohlen, da Melperon und Pipamperon besser verträglich sind. Prothipendyl zeigt ein deutlicheres Risiko für QTc-Zeit-Verlängerung und vor allem inital orthostatische Kreislaufstörungen (1).

 

Atypische Antipsychotika wurden bei Schlafstörungen bisher kaum untersucht, werden aber in der Praxis häufig in niedriger Dosierung eingesetzt (31). In einer Studie konnten 25 mg Quetiapin subjektive und objektive Schlafparameter bei Patienten mit primärer Insomnie verbessern (35). Daten für alte Patienten liegen nicht vor. In der Praxis werden häufig Mirtazapin 7,5 bis 15 mg oder Agomelatin 25 bis 50 mg zur Verbesserung des Schlafes, gerade auch bei depressiven Patienten eingesetzt.

 

Antipsychotika bei affektiven Störungen

 

Etwa 20 Prozent aller Psychosen im Alter treten im Rahmen einer schweren depressiven Episode auf. Vor allem Frauen sind betroffen (27). Bei Depressionen mit psychotischen Symptomen sollten immer ein Antidepressivum und ein Antipsychotikum kombiniert werden. Die Monotherapie mit einem Antidepressivum ist nicht empfehlenswert.

 

Erste Wahl ist Risperidon, gefolgt von Olanzapin und Quetiapin (Tabelle 5). In einer kleinen Studie mit 24 Patienten konnte Aripiprazol (2,5 bis 15 mg) die Depression bei guter Verträglichkeit signifikant verbessern (36). Für Ziprasidon liegen keine Daten vor. Die Elektrokrampftherapie bietet eine gute Alternative, wenn die medikamentöse Therapie keine Erfolge erzielt.

Tabelle 5: Dosierungsempfehlungen bei Patienten mit Depression oder mit Manie, jeweils mit psychotischen Symptomen; nach (20)

Arzneistoff Dosierung (mg) bei Depression Dosierung (mg) bei Manie
Risperidon (1. Wahl) 0,75 bis 2,25 1,25 bis 3
Olanzapin 5 bis 10 (2. Wahl) 5 bis 15 (1. Wahl)
Quetiapin (2. Wahl) 50 bis 200 50 bis 250

Der Stellenwert der Antipsychotika bei bipolaren Störungen älterer Patienten ist nur unzureichend mit Daten belegt. Insgesamt sind 0,4 Prozent der älteren Bevölkerung betroffen (3). Tritt eine Manie erstmals im höheren Alter auf, spielt die bipolare Störung als Ursache eine untergeordnete Rolle. Differenzialdiagnostisch ist eher an eine beginnende Frontalhirndemenz oder eine medikamenteninduzierte Manie zu denken (21). Bei Manien mit psychotischem Erleben im Rahmen einer bipolaren Störung werden Risperidon oder Olanzapin in Kombination mit einem Stimmungsstabilisierer wie Valproinsäure ausdrücklich empfohlen (20). Manien ohne psychotisches Erleben und depressive Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung sollen möglichst mit einem Stimmungsstabilisierer in Monotherapie behandelt werden.

 

Zugelassen zur Rezidivprophylaxe manischer Episoden sind Quetiapin (Zulassung auch zur Vorbeugung depressiver Episoden), Olanzapin und Aripiprazol, wobei deren Wirksamkeit und Verträglichkeit bei älteren Patienten nicht nachgewiesen wurde. Neben Valproinsäure und Lamotrigin (hauptsächlich zur Vorbeugung depressiver Episoden) wird nur Olanzapin als Mittel der ersten Wahl empfohlen (37).

 

Lernen am Fallbeispiel

 

Frau Schneider kommt mit einem Rezept über Memantin 15 mg für ihre 83-jährige Mutter in die Apotheke. Zusätzlich erkundigt sie sich nach einem Beruhigungs- oder Schlafmittel. Ihre Mutter wandere nachts seit Neuestem immer herum. Sie habe Angst vor fremden Personen, die in das Haus eindringen, und kontrolliere ständig alle Schlösser. Den Neffen hielt sie für einen Eindringling und wurde körperlich sehr aggressiv. Alle Versuche, die Mutter zu beruhigen und von ihrem Wahn abzubringen, scheiterten. Die Nachbarin habe ein Diphenhydramin-haltiges Beruhigungsmittel empfohlen.

 

Bei den geschilderten Beschwerden handelt es sich vermutlich um psychopathologische Symptome im Rahmen einer Demenzerkrankung (BPSD). Das stark anticholinerg wirkende Diphenhydramin ist hier nicht geeignet und nicht wirksam. Der Apotheker verweist Frau Schneider an den behandelnden Facharzt.

 

Frau Schneider kommt mit einem neuen Rezept in die Apotheke. Sie erzählt, dass der Arzt ein BPSD diagnostiziert und daher Olanzapin-Schmelztabletten (bei Schluckstörungen) mit einer Initialdosis von 2,5 mg angesetzt habe. Der Apotheker erklärt der Kundin, dass in der Packungsbeilage eine höhere Anfangsdosis genannt ist, die aber für geriatrische Patienten nicht empfohlen wird. Außerdem weist er sie darauf hin, dass nach drei Monaten nach Rücksprache mit dem Arzt ein Ausschleichversuch gestartet werden sollte.

 

Zusammenfassung

 

Trotz der Warnungen vor Antipsychotika bei älteren Patienten gibt es Indikationen, bei denen diese für den Krankheitsverlauf essenziell sind, zum Beispiel bei Schizophrenie. Hier muss besonderes Augenmerk auf die Mobilität sowie kardiovaskuläre Risikofaktoren der Patienten gelegt werden. Ein »fitter« alter Mensch hat sicher ein deutlich geringeres Risiko, unter der Therapie mit Antipsychotika eine Pneumonie zu entwickeln, als ein immobiler Patient. Weiterhin wichtig ist die Therapiedauer. Wenn ein Patient seit Jahrzehnten ein Antipsychotikum einnimmt, ist das Risiko für schwere kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse nur eingeschränkt vorhanden. Die QTc-Zeit-Verlängerung kann aber auch nach einigen Monaten oder Jahren der Therapie auftreten.

 

Bei psychopathologischen Symptomen im Rahmen einer Demenz muss genau zwischen den Vor- und Nachteilen der Medikation abgewogen werden. Nicht jedes Symptom, zum Beispiel ständiges Herumwandern oder sich wiederholende gleiche Fragen, ist behandlungsbedürftig. Jedoch können Antipsychotika bei erhöhter Aggressivität der Patienten sinnvoll sein, wenn sie in einen Therapieplan eingebettet sind, der auch nicht-medikamentöse Angebote einschließt. /

 

Literatur bei den Verfassern

Die Autoren

Kristina Leuner studierte Pharmazie an der Freien Universität Berlin und erhielt 2001 die Approbation als Apothekerin. 2005 folgte die Promotion, 2006 die Anerkennung als Fachapothekerin für Arzneimittelinformation. Seit 2005 war sie als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Pharma­kologischen Institut für Naturwissenschaftler der Goethe-Universität in Frankfurt bei Professor Müller tätig. Seit 2011 hat Leuner die Professur für Molekulare und Klinische Pharmazie an der Friedrich-Alexander-Universität (FAU) Erlangen-Nürnberg inne.


Walter E. Müller studierte Pharmazie in Frankfurt am Main und wurde an der Universität Mainz promoviert. Nach der Ausbildung zum Fachpharmakologen in Mainz und an der Johns Hopkins University, Baltimore, folgte 1980 die Habilitation für das Fach Pharmakologie und Toxikologie in Mainz. Von 1983 bis 1989 leitete er das Psychopharmakologische Labor am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim und wurde 1989 zum Professor für Psychopharmakologie berufen. Seit 1997 ist Müller Ordinarius und Direktor des Pharmakologischen Instituts für Naturwissenschaftler an der Universität Frankfurt.


Anne Pauly studierte Pharmazie an der FAU Erlangen-Nürnberg und absolvierte das Praktische Jahr beim Wissenschaft­lichen Institut für Prävention im Gesundheitswesen, München, und in der Einhorn-Apotheke, Nürnberg. Nach der Approbation 2011 begann sie die Weiterbildung zur Fachapothekerin für Arzneimittelinformation. Seit 2011 arbeitet Pauly an ihrer Dissertation bei Professor Leuner.


Caroline Wolf studierte ebenfalls an der FAU Pharmazie und arbeitete im Praktischen Jahr in der Krankenhausapotheke der Charité, Berlin, und in der Medicon-Apotheke, Nürnberg-Eibach. 2011 erhielt sie die Approbation als Apothekerin und begann die Weiterbildung zur Fachapothekerin für Arzneimittel­information. Seit 2011 arbeitet sie an ihrer Dissertation bei Professor Leuner.

 

Kontakt für die Autoren: Professor Dr. Kristina Leuner E-Mail: leuner(at)pharmtech.uni-erlangen.de

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