Und es wirkt doch

Die bekannteste Form des Placebos sind Tabletten und Dragees ohne pharmakologischen Wirkstoff. Der Effekt kann aber grundsätzlich bei jeder Form der therapeutischen Intervention auftreten, auch bei Schein-Injektionen, -Operationen oder -Akupunktur und sogar in der Psychotherapie. Der Placebo-Effekt macht immer auch einen Teil der Wirkung echter Medikamente oder ärztlicher Eingriffe aus. Der renommierte Placebo-Forscher Professor Dr. Manfred Schedlowski vom Institut für Medizinische Psychologie und Verhaltens­immunbiologie der Uni-Klinik Essen schätzt, dass bis zu 70 Prozent der Wirkung einer »echten« Therapie auf einem Placebo-Effekt beruhen kann.

Operation zum Schein

Eine bekannte Studie zu Schein-Operationen ist die des amerikanischen Chirurgen Bruce Moseley. Als Spezialist für Gelenkerkrankungen hatte er zahlreiche ältere Menschen mit Knie-Arthrose unter seinen Patienten, und Arthroskopien gehörten zu seiner Routine. Irgendwann wollte er wissen, ob nicht ein Teil des Behandlungserfolgs auf einem Placebo-Effekt beruht.

Er inszenierte ganz normale Operationen mit den üblichen Präliminarien wie Aufnahme ins Krankenhaus, Beruhigungsspritze, Narkose und den typischen Geräuschen eines OP-Saals, operierte aber tatsächlich nur die Hälfte der Patienten. Den anderen ritzte er während der Narkose nur die Haut ein, damit das Knie etwas blutete, und verpasste ihnen eine dicke Naht. Um die Täuschung zu perfektionieren, konnten die Schein-Operierten ebenso wie alle anderen auf einem Monitor eine echte Operation verfolgen, nur dass es bei ihnen gar nicht ihre eigene war.

Das wohl bekannteste Beispiel dafür, wie eine Konditionierung entsteht, ist der pawlowsche Hund. Dessen Speichelfluss wurde schon angeregt, wenn er nur die Essensglocke hörte. Die Verbindung zwischen Glocke und Futter hatte sich im Lauf des Trainings so verfestigt, dass die Klingel bereits eine Reaktion auslöste, die normalerweise zum Futter gehört.

Robert Ader und Nicolas Cohen konnten 1975 nachweisen, dass die Konditionierung noch viel weiter gehen kann. Eine Zeit lang gaben sie Ratten, die zuvor dursten mussten, gezuckertes Wasser, auf das sich die Tiere stürzten. Gleich­zeitig verabreichten sie ihnen Cyclophosphamid. Damit lösten sie bei den Ratten Übelkeit aus, unterdrückten aber auch deren Immunaktivität. Auf diese Weise konditionierten sie das Immunsystem der Tiere: Gesüßtes Wasser und Abwehrschwäche gingen miteinander einher. Besonders prägend war die Übelkeit als spürbare Folge des Trinkens. Als die Forscher davon ausgehen konnten, dass die Konditionierung erfolgt war, ließen sie das Cyclophosphamid weg und impften die Versuchstiere stattdessen gegen Schaf­erythrozyten, als sie ihnen das Wasser gaben. Die anschließenden Messungen zeigten, dass die Ratten nur sehr wenige Antikörper entwickelten. Das Wasser allein genügte also, um das Immunsystem zu supprimieren.

Dieses Experiment zeigt zum einen, dass der Placebo-Effekt sich nicht nur im Kopf abspielt, sondern tatsächlich physiologische Veränderungen bewirkt, zum anderen, welch großen Einfluss die Konditionierung hat (3).

Eine aktuellere deutsche Studie von Dr. Regine Klinger von der psychotherapeutischen Hochschulambulanz der Uni Hamburg sowie Professor Dr. Margitta Worm und Dr. Stephanie Klinger von der Charité Berlin zeigt, wie Konditionierung und Erwartung beim Menschen zusammenspielen. Die Forscherinnen erklärten ihren Probanden, dass sie eine neue Salbe gegen Schmerzen testen wollten. Sie setzten Elektroden an den Armen der Studienteilnehmer an und lösten damit schmerzhafte Stromstöße aus. Anschließend trugen sie eine wirkstofffreie Creme auf die Arme sämtlicher Probanden auf. Der Hälfte erzählten sie, es handle sich um die Salbe mit einem neuen Wirkstoff. Die andere Hälfte wurde darüber aufgeklärt, dass sie eine neutrale Creme erhielt. Danach wurden die Probanden wieder einer Reihe von Stromreizen ausgesetzt. In der zweiten Phase wurden die beiden Probandengruppen noch einmal unterteilt. Bei jeweils der Hälfte beider Gruppen reduzierten die Forscher die Reizstärke um 50 Prozent. Diese Probanden machten also die Erfahrung: Die Salbe wirkt, denn der Schmerz hat nachgelassen. Dabei war es gleichgültig, ob sie wussten, dass es keine echte Salbe ist oder nicht. Sie wurden konditioniert. Die jeweils andere Hälfte beider Gruppen erhielt gleich starke Reize wie zuvor, es trat also keine Linderung und damit auch keine Konditionierung ein. In der dritten Phase schließlich setzten die Forscher sämtliche Probanden gleich starken Reizen aus, einmal vor und einmal nach dem Auftragen der Creme.

Das Ergebnis war beeindruckend. Die Testpersonen, die glaubten, sie hätten einen Wirkstoff erhalten, und die in der zweiten Phase konditioniert worden waren, zeigten den deutlichsten Placebo-Effekt. Bei ihnen hatten sich die Erwartung, ein Schmerzmittel zu erhalten, und die Konditionierung durch die tatsächlich eingetretene Schmerzlinderung gegenseitig verstärkt. Die Probanden, die zwar die Konditionierungsphase durchlaufen hatten, aber wussten, dass die Salbe keinen Wirkstoff enthielt, verspürten ebenfalls eine Schmerzlinderung, aber nicht so stark. ­Dieses Experiment bestätigte die Annahme, dass Erwartung und Konditionierung für den Placebo-Effekt verantwortlich sind (4).

Die Konditionierung scheint umso besser zu funktionieren, je länger sie eingeübt wurde und je häufiger der konditionierende Impuls eingetreten ist. Wenn ein Kranker beispielsweise drei Wochen lang ein Medikament eingenommen hat, sitzt die Konditionierung weniger fest als nach einem halben Jahr Therapie. Außerdem scheint es darauf anzukommen, wie gut die Tablette oder Spritze gewirkt hatte. Verschwinden beispielsweise Kopfschmerzen nach einer Tabletteneinnahme komplett, kann es auch mit Placebo zu einer deutlichen Schmerzlinderung kommen. Bleibt jedoch immer ein – wenn auch erträglicher – Grundschmerz zurück, wirkt auch ein Scheinmedikament nicht so gut.

Die fehlende Konditionierung erschwert die Medikation bei Kleinkindern. Da sie noch nicht die Erfahrung gemacht haben, dass eine Arznei ihre Beschwerden lindert, tritt kein oder kaum ein Placebo-Effekt ein. Auch dies trägt dazu bei, dass sie von manchen Arzneistoffen eine vergleichsweise hohe Dosierung benötigen.

Was die Erwartung beeinflusst

Die zweite auslösende Komponente des Placebo-Effekts, die Erwartung, kann auf individuellen Vorstellungen und Bildern beruhen. Sie wird zwar auch von der Erfahrung geprägt; es spielen aber sehr viel stärker Symbole und Archetypen mit hinein, wie die beschützende Mutter oder die Projektion von Macht in den weißen Kittel, kraft derer sein Träger sicher etwas gegen die Krankheit ausrichten kann. Diese Symbolkraft zeigt sich beispielsweise daran, dass der Zahnschmerz oft verschwindet, sobald der Patient vor der Tür des Zahnarztes steht. Allein die Erwartung, dass ihm jetzt gleich geholfen wird, bringt schon Erleichterung.

Eine wichtige Rolle kommt dem Verhalten des Arztes zu. Lobt er das verschriebene Präparat, wirkt es besser, als wenn er dem Patienten kom­mentarlos das Rezept oder Medikament aus­händigt. Gleiches gilt, wenn er berichtet, dass er mit dem Medikament gute Erfahrungen gemacht habe, dass es den Patienten bisher immer gut geholfen habe oder dass es sich um einen ganz neuen, vielversprechenden Wirkstoff handle.

Auch die Empathie des Therapeuten gegenüber seinem Patienten macht einen Großteil des Be­hand­lungserfolgs aus. »Die Interaktion zwischen Arzt und Patient, die Art, wie der Arzt sich mit dem Patienten unterhält, wie er ihn annimmt und aufklärt, kann eine Riesenauswirkung haben auf den Erfolg einer Behandlung oder einer Medika­tion«, berichtet Schedlowski. »Wenn wir den Ärztinnen und Ärzten, vor allem den jüngeren, beibringen, wie das funktioniert, wie man die Kommunikation gestaltet im ärztlichen Gespräch, wie man die Compliance beim Patienten erhöht, dass man sich ihm zugewandt verhält, dass man ihn eben nicht in anderthalb Minuten Gespräch abfertigt und ihm anschließend eine Packung Blutdruckmittel über den Tisch schiebt, dann lässt sich dieser Teil des Placebo-Effekts relativ leicht erzielen.«

Was Medikamente angeht, so stimuliert sicherlich auch eine positive Interak­tion zwischen dem Apotheker und dem Kunden den Placebo-Effekt, besonders in der Selbstmedikation. Erklärt der Apotheker, warum er gerade dieses Medikament empfiehlt und beschreibt dessen Wirkweise, wird es bei der Mehrheit der Patienten besser helfen, als wenn er es einfach über den HV-Tisch schiebt.

Placebo und Pseudo in der Praxis

Den Stimulus »Zuwendung« können Ärzte einsetzen, ohne in Konflikt mit der Ethik zu geraten. Schwieriger wird es, wenn sie Stärkepastillen verordnen möchten. Denn das müssen sie ihrem Patienten sagen – auf die Gefahr hin, damit den Placebo-Effekt zunichte zu machen. Deshalb greifen sie gewöhnlich zu sogenannten Pseudo-Placebos. Das sind »echte« Medikamente, aber in einer unwirksamen Dosierung, oder ein Vitaminpräparat oder dergleichen.

Es gibt für Deutschland keine Zahlen, wie oft das in der Praxis geschieht. In einer ano­nymisierten Umfrage in den USA von 2008 unter Rheumatologen und Internisten gab gut die Hälfte an, regelmäßig Scheinmedikamente einzusetzen. Fünf Prozent verordnen echte Placebos, während die anderen Pseudo-Placebos verwendeten, und zwar überwiegend leichte, frei verkäufliche Schmerzmittel und Vitamine, ein kleinerer Teil auch leichte Beruhigungsmittel (6). Umfragen in Israel (7) und Dänemark ergaben ein ähnliches Bild, sodass für Deutschland ein vergleichbares Verschreibungsverhalten anzunehmen ist.

Schein oder Sein?

Zwischen Placebo und Pseudo-Placebo liegen Mittel, deren Wirksamkeit nicht sicher nachgewiesen ist, wie Globuli und Bach-Blüten. Es gibt zwar Studien, die beiden eine pharmakologische Wirksamkeit bescheinigen, aber noch mehr, die zu einem gegenteiligen Urteil gelangen. Vor dem Hintergrund, dass Placebos eine echte Wirkung anstoßen, verblasst jedoch die Bedeutung dieser Diskussion.

Die klassische Psychosomatik be­schränkt sich darauf, psychische Ur­sachen physischer Erkrankungen zu erforschen, nicht aber den um­ge­kehrten Weg. Als Beispiel für den umgekehrten Mechanismus nennt Schubert das sogenannte Sickness Behaviour: sozialer Rück­zug, erhöhtes Schlafbedürfnis, Ap­pe­titlosig­keit und Antriebslosig­keit, wie es praktisch jeder von Erkältun­gen her kennt. »Vor nicht allzu lan­ger Zeit dachte man noch, dass die­ses Verhalten unspezifisch sei. Heu­te wissen wir, dass das Immun­system bestimmte Zytokine frei­setzt, die im Gehirn 'hochstrate­gisch' Effekte setzen, damit wir uns psychisch verändern.« Diese Ver­änderungen, wie eben Müdigkeit und Rückzugsbedürfnis, zielten darauf ab, dass der Körper seine Energie in die Erregerabwehr kanalisiert; sie seien kein Ausdruck allgemeiner Schwäche. Chronische Entzündungen wie rheumatische Erkrankungen können deshalb auch Depres­sionen hervorrufen oder verstärken.

Ähnlich ist es mit dem Hormonsystem. Auch hier können Wechselwirkungen mit psychischen und immunologischen Belastungen entstehen. Schubert berichtet von einer Patientin, bei der schon die Erwartung von Stress genügte, um die Freisetzung von Cortisol zu stimulieren. »Die Dame war schon mit dem belastenden Ereignis konfrontiert, bevor es real bereits eingetreten ist. Die Erwartung des Stresses ist der eigentliche Stressor.« Es passiert also das Gleiche wie bei einem Nocebo-Effekt. Die Erwartung reiche aus, damit der Organismus ganz real reagiert.

Praktisch umgesetzt wird die Erkenntnis dieser Zusammenhänge, auch wenn sie noch lange nicht vollständig erforscht sind, beispielsweise in der Psychoonkologie. Brustkrebspatientinnen, die psychotherapeutisch begleitet werden, leiden weniger unter Angst und krankheitsbedingtem Stress, was ihre Prognose verbessert. Auch der Klinik-Clown, den es inzwischen in vielen Krankenhäusern gibt, setzt auf gute Laune zur Beschleunigung der Genesung, denn Lachen stärkt nachweislich das Immunsystem. Es lässt die Konzentration von T-Zellen, Killerzellen und Antikörpern ansteigen.

Die Forschung an den Übertragungswegen und Zusammenhängen zwischen Psyche, Immunsystem, Nerven und Hormonen könnte noch spannende Ergebnisse liefern und dazu beitragen, Placebo-Wirkungen ohne Placebo herbeizu­führen. /