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Diabetes

Füße brauchen Fürsorge

13.07.2010
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Von Nadine Sander / Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus führt oft zu schweren Komplikationen. Eine davon ist das Diabetische Fußsyndrom. Die Auslöser sind vielfältig und größenteils vermeidbar. Auch der Rat und die Wachsamkeit der Apotheker ist gefragt.

An der Volkskrankheit Diabetes leiden in Deutschland etwa sechs Millionen Menschen plus eine hohe Dunkelziffer. 2 bis 10 Prozent der Patienten erleiden im Laufe ihrer Erkrankung ein Diabetisches Fußsyndrom. Bei den über 60-Jährigen sind es sogar 10 bis 20 Prozent. In vielen Fällen ist dann eine Amputation erforderlich, die wiederum Studien zufolge die Lebenserwartung deutlich senken kann. Im Jahr 2001 erfolgten nach Zahlen der AOK circa 70 Prozent der rund 44 000 Amputationen aufgrund eines Diabetes. »Es kommt häufig zu Amputationen, weil Patienten zu spät zum Arzt gehen und der dann meist auch zu langsam reagiert« sagt der Internist, Angiologe und Diabetologe Dr. Alexander Risse vom Diabeteszentrum des Klinikums Dortmund im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung. Er beschäftigt sich intensiv mit dem Thema und referierte dazu beim letzten Pharmacon in Meran.

Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) bezeichnet die Gesamtheit der Fußläsionen bei Menschen mit Diabetes. Zu den Krankheitsbildern gehören Druckläsionen und atrau­matische Geschwüre (Ulzera). Aus diesen resultieren häufig Infek­tio­nen, der Untergang von Gewebe (Gangrän) und sogenannte Charcot-Läsionen (siehe Kasten).

 

Die Auslöser sind vorwiegend Ner­venschäden (Polyneuropathien), zum kleineren Teil Schäden an den großen Gefäßen (Makroangio­pa­thien) oder beides in Kombi­nation (neuropatisch-makroangio­patisch). »Die diabetische okklusive Mikro­angiopathie ist ein Krankheits­bild, das nicht existiert und trotzdem immer noch in allen Köpfen präsent ist«, sagt Risse. Denn entgegen der weithin verbreiteten Auffassung seien die kleinen Gefäße in den Füßen nicht etwa verstopft, sondern sogar stark erweitert. Das sei eine Folge der sogenannten autonomen Neuropathie.

Charcot-Läsion

Die Charcot-Läsion (Diabetische Neuroosteoarthropathie, DNOAP) ist die schwerwiegendste Komplikation des Diabetischen Fußsyndroms und wurde zuerst vom französischen Psychiater Jean-Martin Charcot im 19. Jahrhundert beschrieben. Dabei kommt es im Zusammenhang mit Neuropathien zu unbemerkten Traumata und Entzündungen, Osteoporose und muskulärer Instabilität. Infolgedessen werden der Knochen und das Gelenk zerstört, das Fußgewölbe sinkt zusammen und der Fuß ist nach Abheilung deformiert.

Diese betrifft ihrem Namen gemäß das autonome Nervensystem und kann am ganzen Körper auftreten. Gekennzeichnet ist sie durch eine erhöhte Durchblutung der Haut (falls keine Durchblutungsstörung vorliegt) sowie eine reduzierte oder eingestellte Tätigkeit der Schweißdrüsen. In der Summe kommt es dadurch zur Überwärmung des Fußes und zur Austrocknung der Haut. Letztere bedarf nun besonderer Pflege. Ansonsten verliert sie ihre natürliche Barrierefunktion gegenüber Mikroorganismen, es können sich Risse bilden und Bakterien eindringen. Dies kann eine Infektion zur Folge haben.

 

Daneben können neuropatische Störungen auch sensorische und motorische Nervenpartien betreffen. Werden motorische Nerven in den Fuß- und Unterschenkelmuskeln geschädigt, kommt es zu einer Verkrümmung der Zehen oder des ganzen Fußes. An den durch die Verformung stärker belasteten Stellen können Druckstellen, Hornhautschwielen und Blasen entstehen, die das Polstervermögen der Haut vermindern.

 

Kein Gespür für die Gefahr

 

Bei einer Neuropathie der sensorischen Nervenfasern können Empfindungsstörungen wie Ameisenlaufen, Kribbeln oder stechende Schmerzen auftreten, vor allem in Ruhe oder nachts. Doch gefährlicher ist es, wenn die Wahrnehmung dahingehend gestört ist, dass reale Reize wie Druck, Hitze, Vibration oder Wundschmerz kaum oder gar nicht bemerkt werden. Diese Form der sensorischen Neuropathie tritt vor allem an den Füßen auf. Da zum Beispiel drückende Schuhe nicht mehr wahrgenommen werden, kommt es zu Verletzungen. Diese Form der Neuropathien ist laut Risse das größte Problem beim DFS. Denn durch sie verändere sich auch die »anthropologische Matrix« des Menschen. Das bedeutet, dass ein Betroffener seinen Fuß nicht mehr als einen wichtigen Teil von sich wahrnimmt. Er sieht zwar eine vorliegende Verletzung, zieht aber daraus, weil sie keine Schmerzen verursacht, keine Schlüsse für eine Handlung. »Dies kann man beispielsweise mit einer Katastrophe vergleichen, die irgendwo in der Welt passiert«, sagt Risse. Sie sei zwar interessant, berühre den Menschen auch – doch würde er wohl kaum ins nächste Flugzeug steigen, ins Krisengebiet fliegen und helfen, also ins Geschehen eingreifen. Aus diesem Grund achteten viele Diabetiker nicht auf ihre Füße und empfänden meist auch Therapien durch den Arzt nicht als Hilfe, da sie subjektiv keine Besserung bringen.

 

Eine (und wohl die einzige) Ursache von DFS durch Durchblutungsstörungen ist die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK). Dabei werden aufgrund von Arteriosklerose die großen Arterien der Beine verstopft, und es resultiert eine Verminderung oder Unterbrechung der Blutversorgung. Die Wundheilung ist erheblich gestört, da das Gewebe nicht ausreichend durchblutet wird. Die PAVK wird in vier Stadien nach Fontaine eingeteilt, die sich mit unterschiedlich starken Schmerzen beim Gehen oder sogar in Ruhe äußern. »Diese Einteilung ist aber bei Menschen mit Diabetes sinnlos«, kommentiert Risse. Denn bei ihnen liege immer zusätzlich eine Nervenschädigung vor, die die Schmerzwahrnehmung beeinträchtige.

Die Therapie des DFS ist schwierig und setzt vor allem auf die Behandlung der Grunderkrankung. Am wichtigsten ist die Einstellung des Diabetes in den nahe-normglykämischen Bereich mit einem HbA1c kleiner sieben Prozent. Zusätzlich sollte der Patient allgemeine Maßnahmen einhalten: Den Verzicht auf gefäß- und nervenschädigende Gewohnheiten wie Alkohol und Rauchen, die Verringerung des Körpergewichts und gegebenenfalls die Therapie eines arteriellen Bluthochdrucks sowie erhöhter Blutfettwerte.

 

Frühestmögliche Wundversorgung

 

Eine einmal entstandene Läsion muss so schnell wie möglich zur Abheilung gebracht werden. Dies kann man durch vollständige Druckentlastung erreichen, zum Beispiel durch entsprechendes Schuhwerk. Infektionen müssen mit Antibiotika therapiert werden. Die stadiengerechte Wundbehandlung, inklusive Debridement (also die Entfernung von abgestorbenen Belägen und infiziertem Gewebe), ist ebenso Voraussetzung für die Abheilung, wie die Therapie einer eventuell zugrunde liegenden Gefäßerkrankung. Allerdings ist die Behandlung gefährdet, wenn der Patient aufgrund seiner Neuropathie nicht das Gefühl hat, dass sie ihm einen Nutzen bringt. Vor chirurgischen Maßnahmen muss immer die Durchblutung fachgerecht untersucht werden. Denn wenn eine Amputation an schlecht durchblutetem Gewebe durchgeführt wird, kann es sonst durch Wundheilungsprobleme leicht zu einer erneuten Amputation kommen.

 

Eine bereits bestehende PAVK ist mit Medikamenten schlecht zu therapieren. Ziel ist eine Verbesserung der Gehleistung und der Lebensqualität des Patienten. Sofern es ihm möglich ist, sollte dieser ein durchblutungsförderndes Gehtraining absolvieren – nicht jedoch bei gleichzeitiger Neuropathie. Als letzte therapeutische Maßnahme werden die Arterien durch Katheter erweitert.

 

Allerdings lässt sich eine PAVK nicht vollkommen rückgängig machen, ebenso wenig wie eine bestehende Polyneuropathie. Ob gegen Letztere Vitamin-B-Präparate helfen, ist nicht wissenschaftlich belegt. Auch ein Nutzen von Thioctsäure (Alpha-Liponsäure) ist nicht bewiesen. Gegebenfalls empfiehlt sich die leitliniengerechte Therapie neuropathischer Schmerzen mit starken Schmerzmitteln in Kombination mit einem Antidepressivum oder Antiepileptikum. /

Aufgaben für den Apotheker

Die »Kommission zur Einbindung der Apotheker in die Versorgung von Menschen mit Diabetes« (EADV) der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) hat ein Curriculum zur Weiterbildung von Apothekern/-innen und PTA erstellt. Ziel ist es, möglichst viele gefährdete Patienten zu erkennen. Da Menschen dem Apotheker mehr erzählen als ihrem Arzt, ist eine entsprechende Gesprächsführung und die Kenntnis zum DFS wichtig.

 

Jeder Patient, der Antidiabetika in der Apotheke holt, sollte zum Zustand seiner Füße befragt werden. Dies gilt natürlich besonders für Patienten, die neben den Tabletten auch Fußcremes oder Wundauflagen kaufen möchten. Besondere Gefahr besteht bei der Abgabe von Scheren, Feilen oder Hornhauthobeln.

 

Apotheken können im Rahmen ihrer Ernährungsberatungskompetenz und entsprechender Beratungen auf das Problem des DFS hinweisen. Zu denken wäre natürlich auch an eine Fußsprechstunde in den qualifizierten Apotheken oder die Ausrichtung eines »Fußtages«. Dabei begutachtet das pharmazeutische Personal die Füße der Patienten. Sie sollen in ihren üblichen Schuhen kommen, damit man auch sie beurteilen kann.

 

Bei Verdacht auf das DFS sollte der Apotheker auf die Notwendigkeit einer möglichst frühzeitigen Therapie zur Vermeidung von Amputationen hinweisen und den Patient zum Arzt, am besten zum Dia­betologen, schicken. Gut ist es, wenn der Apotheker geeignete Ärzte/Diabetologen in der Nähe empfiehlt. Diese finden sich unter www.ag-fuss-ddg.de unter »Anerkannte Einrichtungen«.

 

Die hier von der EADV angedachten Aktivitäten werden allerdings heute noch kontrovers diskutiert und sind mit erheblichen Verlustängsten seitens der Ärzteschaft behaftet. In anderen Ländern ist man bereits sehr viel weiter.

 

Hoffnungsfroh ist die Initiative in Krefeld. Hier ist es gelungen, eine strukturierte Kooperation von Ärzten und Apothekern zur Betreuung von Patienten mit Diabetes zu schaffen und dabei Fortschritte insbesondere bei der Arzneimittelsicherheit und Therapietreue zu erreichen (Informationen unter www.diabetes.apokrefeld.de). Es geht also aufwärts.

 

Zusammengestellt von dem Diabetologen Dr. Alexander Risse.

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