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Erste Zulassung bei Morbus Cushing

03.07.2012
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Von Sven Siebenand / Wirkstoffe wie Ketoconazol, Cabergolin oder Mifepriston wurden bislang off label bei Morbus Cushing eingesetzt. Seit Mitte Juni 2012 ist erstmals eine bei dieser Erkrankung zugelassene Substanz auf dem deutschen Markt verfügbar. Das Somatostatin-Analogon Pasireotid darf bei erwachsenen Patienten zum Einsatz kommen, für die ein chirurgischer Eingriff keine Option ist oder bei denen eine Operation fehlgeschlagen ist.

Morbus Cushing wird durch ein Adenom in der Hypophyse verursacht, welches zu große Mengen des Peptidhormons ACTH (adrenocorticotropes Hormon) produziert. ACTH stimuliert die Ausschüttung von Cortisol aus den Nebennieren. Durch die unkontrollierte, übermäßige Hormonproduktion wird in den Nebennieren zu viel Cortisol produziert, sodass ein andauernder Hypercortisolismus vorliegt. Die Folge sind die typischen Symptome von Morbus Cushing wie Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Blutungsneigung und die als »Striae rubrae« bezeichneten purpurroten Dehnungsstreifen.

Schätzungen zufolge sind knapp 3000 Patienten in Deutschland von dieser seltenen Krankheit betroffen, in mehr als 70 Prozent aller Fälle sind es Frauen. Einziger kurativer Ansatz ist die operative Entfernung des Tumors. Alternative Verfahren sind eine Strahlentherapie, die beidseitige Entfernung der Nebennieren (Adrenalektomie) oder eine Pharmakotherapie.

 

Pasireotid

 

Das Orphan Drug Pasireotid (Signifor® 0,3 mg/ 0,6 mg und 0,9 mg Injektionslösung, Novartis Pharma) ist ein Somatostatin-Analogon. Das Cyclohexapeptid entfaltet seine Wirkung über die Bindung an Somatostatin-Rezeptoren. Die Zellen von Hypophysenadenomen können mehrere dieser Rezeptoren (sst1 bis sst5) exprimieren. Insbesondere der Rezeptor sst5 wird verstärkt von den corticotropen Zellen des Tumors produziert. Das Hormon Somatostatin inhibiert die Produktion von Wachstumshormonen in der Hypophyse und reguliert zugleich die Freisetzung von Hormonen wie ACTH, die Wachstum und Proliferation einiger Tumorarten stimulieren können. Dies bildete die Rationale für die Untersuchung von Somatostatin-Analoga zur Therapie von Morbus Cushing. Der Multirezeptor-Ligand Pasireotid bindet zielgerichtet an vier der fünf bekannten Somatostatin-Rezeptoren. Verglichen mit den bislang zur Verfügung stehenden Somatostatin-Analoga, die jedoch nicht für diese Indikation zugelassen sind, ist die Affinität von Pasireotid zum Somatostatin-Rezeptor sst5 fast 40-fach erhöht. Somit wirkt Pasireotid zielgerichtet am Hypophysentumor. Es hemmt die ACTH-Sekretion und damit die Cortisolbildung in den Nebennieren.

 

Grundlage für die Zulassung ist eine randomisierte Doppelblindstudie mit 162 Morbus Cushing-Patienten, bei denen ein chirurgischer Eingriff keine geeignete Option war. Sie wurden jeweils zweimal täglich mit Pasireotid in Dosierungen von 0,6 mg oder 0,9 mg behandelt. Primärer Endpunkt für die Wirksamkeit war der Anteil der Patienten, bei denen sich der Cortisolspiegel im Urin nach sechs Monaten normalisiert hatte. Darüber hinaus wurde in der Studie der Anteil der Patienten ermittelt, die auf die Behandlung teilweise ansprachen und bei denen sich der Cortisolspiegel im Urin nach sechs Monaten um mindestens 50 Prozent verringert hatte. Das Ergebnis: Pasireotid reduzierte nachweislich den Cortisolspiegel. In der Studie hatten 15 Prozent der Patienten, die 0,6 mg Wirkstoff erhielten (12 von 82 Patienten), normale Cortisolwerte. Bei gut einem Drittel hatte sich der Cortisolspiegel zumindest um mindestens die Hälfte verringert. Etwa jeder vierte Patient, der 0,9 mg Pasireotid erhielt (21 von 80 Patienten), hatte nach sechs Monaten normale Cortisolspiegel, bei 41 Prozent der Patienten dieser Dosisgruppe hatte sich der Cortisolspiegel um mindestens 50 Prozent verringert. Unabhängig von der Dosierung zeigte sich ein schnelles Ansprechen. So ließen sich bereits nach ein bis zwei Monaten die Patienten identifizieren, die nicht auf diese Therapie ansprachen (44 Prozent).

 

Die in der Fachinformation empfohlene Anfangsdosierung beträgt 0,6 mg Pasireotid als subkutane Injektion zweimal täglich. Nach einer Einweisung können Patienten die Injektionen selbst vornehmen, vorzugsweise in den oberen Teil des Oberschenkels oder in den Bauch. Zwei Monate nach Beginn der Behandlung sollte der Arzt den klinischen Nutzen der Therapie beurteilen. Bei Patienten mit signifikanter Abnahme des freien Cortisols im Urin, sollte die Gabe von Pasireotid so lange fortgesetzt werden, wie der Nutzen anhält. Bei manchen Patienten kann die Dosis von 0,6 auf 0,9 mg erhöht werden. Bei Patienten, die nach zwei Monaten nicht ansprechen, sollte der Arzt die Beendigung dieser Behandlungsmethode in Erwägung ziehen. Zudem muss er eine Dosisreduzierung in Betracht ziehen, wenn Nebenwirkungen auftreten. Für Patienten mit einer moderat eingeschränkten Leberfunktion wird eine Anfangsdosis von zweimal täglich 0,3 mg empfohlen. Kontraindiziert ist Pasireotid bei stark eingeschränkter Leberfunktion.

 

Das Verträglichkeitsprofil von Pasireotid entspricht weitgehend dem der Substanzklasse. So kommt es auch unter Pasireotid sehr häufig zu gastrointestinalen Beschwerden wie Diarrhö, Übelkeit, Gallensteinen und abdominellen Beschwerden. Im Vergleich zu anderen Somatostatin-Analoga wie Octreotid und Lanreotid gibt es beim Nebenwirkungsprofil von Pasireotid aber einen Unterschied: Unter dem neuen Wirkstoff treten häufiger Hyperglykämien auf. Deshalb sollten Ärzte immer auch den Blutzucker bei behandelten Patienten im Auge behalten.

 

Bei einigen Patienten der Pasireotid-Zulassungsstudie hatte der neue Wirkstoff so gut angeschlagen, dass diese eine Nebennieren-Insuffizienz entwickelten, also zu wenig Cortisol produzierten und dieses dann extern substituieren mussten. In der Fachinformation wird daher darauf aufmerksam gemacht, den Patienten Anzeichen und Symptome des sogenannten Hypocortisolismus zu erklären. Dazu gehören Schwäche, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie und Hypoglykämie.

 

Welche Wechselwirkungen sind zu bedenken? Pasireotid ist äußerst stoffwechselstabil und In-vitro-Daten zeigen, dass es weder Substrat, Inhibitor oder Induktor irgendeines wichtigen Enzyms der CYP-450-Familie ist und es sich vornehmlich in unveränderter Form in Urin und Fäzes nachweisen lässt.

 

Nur mit Vorsicht sollte Pasireotid bei Patienten angewendet werden, die gleichzeitig Wirkstoffe erhalten, die das QT-Intervall verlängern. Dazu gehören Antiarrhythmika wie Amiodaron und Sotalol, bestimmte Antibiotika wie Clarithromycin und Moxifloxacin, bestimmte Psychopharmaka wie Chlorpromazin und Haloperidol, bestimmte Antihistaminika wie Terfenadin und Mizolastin, einige Malariamittel wie Chloroquin, Halofantrin und Lumefantrin sowie das Antimykotikum Ketoconazol (außer in Shampoos).

 

Eine klinische Überwachung der Herzfrequenz, vor allem zu Behandlungsbeginn, wird bei Patienten empfohlen, die Pasireotid zusammen mit Arzneimitteln erhalten, die Bradykardien auslösen können, etwa Betablocker, Anticholinergika sowie bestimmte Calciumkanalblocker und Antiarrhytmika. Last but not least sollte das Stillen während der Behandlung mit Pasireotid unterbrochen werden, und in der Schwangerschaft sollte es nicht zum Einsatz kommen, außer dies ist eindeutig erforderlich. /

 

Vorläufige Bewertung: Sprung­innovation

Kommentar

Fortschritt beim Morbus Cushing

Die seltene Krankheit Morbus Cushing, die auf ein Adenom in der Hypophyse zurückzuführen ist, war bisher erfolgreich nur mit der Entfernung des Tumors oder der Nebennieren zu therapieren. Die Behandlungsversuche mit Ketoconazol, Cabergolin oder Mifepriston waren nur Off-Label-Anwendungen. Mit Pasireotid, einem Somatostatin-Analogon, steht erstmals ein Arzneimittel zur Verfügung, das für die Patienten mit Morbus Cushing zugelassen wurde, bei denen eine chirurgischer Eingriff keine Option oder eine Operation fehlgeschlagen ist. Auch wenn nicht alle Patienten auf die neue Therapie ansprechen, kann Pasireotid als Sprunginnovation gewertet werden.

 

Professor Dr. Hartmut Morck

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