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Reizdarmsyndrom

Ausschlussdiagnose unumgänglich

26.06.2012  09:55 Uhr

Von Siegtraut Dorothea Herder/ »Wenn der Arzt nichts findet, dann ist es ein Reizdarmsyndrom«: So hieß es noch vor nicht allzu langer Zeit, wenn Patienten über Darmprobleme unbekannter Ursache und Genese klagten.

Hier findet mehr und mehr ein Umdenken statt, zumal seit Herbst 2010 eine S3-Leitlinie »Reizdarmsyndrom« (RDS) vorliegt, die unter Mitwirkung von 14 Fachgesellschaften unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Berlin, erstellt wurde.

Die Angaben zur Prävalenz des RDS sind je nach zugrunde liegender Definition und Studienmetho­dik variabel. Gemäß der Auswertung 37 epide­mio­logischer Studien liegt sie bei 7 Prozent. Frauen sind etwa doppelt so häufig wie Männer von der Erkrankung betroffen. Reizdarmsyndrome kommen auch im Kindes- oder Jugendalter vor.

 

Die genetische Prädisposition ist nachgewiesen. Einige Patienten entwickeln ein Reizdarmsyn­drom infolge bakterieller gastrointestinaler Infekte. In den meisten Fällen allerdings gibt es keinen erkennbaren Auslöser. Ein Reizdarmsyndrom kann zeitlich begrenzt oder auch lebenslang auftreten.

 

Große Variabilität

 

Gemäß S3-Leitlinie liegt ein Reizdarmsyndrom vor, wenn der Patient über chronische, das heißt länger als drei Monate anhaltende Beschwerden wie zum Beispiel Bauchschmerzen, Blähungen, Krämpfe, Durchfall oder Verstopfung, also Stuhlgangveränderungen bei gleichzeitiger relevanter Beeinträchtigung der Lebensqualität klagt.

 

Setzt die aktuelle Leitlinie für die Diagnose eines Reizdarmsyndroms den Ausschluss anderer, oftmals schwerwiegender Erkrankungen mit vergleichbaren Symptomen voraus, so bedeutet dieses, dass eine Darmspiegelung als Teil der zuverlässigen RDS-Diagnose unumgänglich ist. »Bis diese durchgeführt wurde, kann nur von einer Verdachtsdiagnose gesprochen werden«, betonte Professor Dr. Joachim Labenz, Leiter der Sektion Gastroenterologie im Berufsverband Deutscher Internisten, im Gespräch mit der PZ.

 

Der Gastroenterologe hob hervor, dass nach wie vor nicht bekannt ist, ob die Inzidenz des Reizdarmsyndroms – wie oftmals behauptet – tatsächlich steigt oder es nur öfter diagnostiziert wird. Trotz zunehmender Diagnosestellung sei von einer hohen Dunkelziffer auszugehen.

 

Typisch für RDS, so Labenz, ist die hohe Variabilität der Symptome. »Das Reizdarmsyndrom ist keine einheitliche Erkrankung. Es gibt eine Fülle mittlerweile bekannter und sicher auch noch eine Reihe unbekannter Faktoren, die zur Entstehung eines RDS beitragen können«, konstatierte er.

 

Auch in Zukunft werde es daher keinen universellen Test geben, der die zuverlässige und eindeutige Diagnosestellung erlaubt. Vielmehr sei damit zu rechnen, dass in den kommenden Jahren Untergruppen der Krankheit beschrieben und definiert werden, die dann möglicherweise auch spezifischen Therapieverfahren zugänglich sind.

 

Veränderte Motilität

 

Beim Reizdarmsyndrom werden gemäß Leitlinie drei validierte Schweregrad-Scores unterschieden. Kritisiert wird, dass diese Scores vornehmlich die Arztsicht abfragen. Sehr viel mehr müsse bei der Diagnose und Bewertung die Patientensicht einbezogen werden.

Typisch für RDS ist die große Vielfalt der Symptome, charakteristisch ist die veränderte Darmmotilität. Bekannt ist, dass RDS-Patienten eine erhöhte Dichte spezifischer Nervenzellen in der Darmmucosa aufweisen. Dieses könnte die erhöhte Sensitivität auf normale Darmbewegungen erklären. Festgestellt wurde zudem, dass Schmerzreize im Darm beim RDS-Patienten größere und andere Hirnregionen ansprechen als bei gesunden Kontrollpersonen.

 

Bei RDS-Patienten lässt sich eine erhöhte Sympathikus-Aktivierung nachweisen. Diese geht mit einem höheren Stress-Empfinden einher. Auch zeigt die Dickdarmschleimhaut von RDS-Patienten eine größere Permeabilität. Diskutiert wird eine erhöhte Protease-Aktivität in der Schleimhaut. Proteine, die als »Kleber« zwischen den Schleimhautzellen fungieren, werden rascher abgebaut.

 

Die lokale Zunahme von Immunzellen sowie diverser Immunmediatoren wie Zytokine oder Antikörper bei RDS-Patienten wurde beschrieben. RDS-Patienten haben darüber hinaus eine quantitativ und qualitativ veränderte Darmflora. So wurden beispielsweise weniger Keime der Spezies Bifidobakterien gefunden, während Veillonellen und Lactobacillen vermehrt vorkamen. Last but not least unterscheidet sich der prä- und postprandiale Serotonin-Stoffwechsel von dem gesunder Menschen.

 

Das Reizdarmsyndrom verursacht erhebliche direkte Kosten durch Arztbesuche, Medikamente, Diagnostik, Krankenhausaufenthalte und Begleit­erkrankungen und indirekte Kosten insbesondere durch Arbeitsausfälle und verminderte Produktivität am Arbeitsplatz.

 

Psychische Belastung

 

RDS tritt häufig gemeinsam mit Depressionen und Angststörungen sowie mit posttraumatischen Belastungsstörungen auf. Die Leitlinie besagt, dass »eine eindeutige kausale Beziehung zwischen RDS und psychischem Stress bislang nicht belegt werden konnte«. Im Einzelfall könne akuter Stress als Co-Faktor für die Entstehung beziehungsweise die Aufrechterhaltung des Beschwerdebilds zumindest angenommen werden und den Verlauf eines RDS ungünstig beeinflussen.

 

Die Datenlage sei inkonsistent. Akuter und chronischer Stress verändere im Tiermodell gastrointestinale Funktionen, die im Rahmen der Pathogenese des RDS eine Rolle spielen könnten. Auch sei bekannt, dass Stress beim Menschen Einfluss auf gastrointestinale Funktionen hat. Einzelne Untersuchungen legen zudem nahe, dass akute Stressoren Funktionen verändern, die im Zusammenhang mit der Entstehung des RDS stehen könnten.

 

Im Gespräch mit der PZ betonte Labenz, dass RDS primär keine psychische Erkrankung, sondern eine Darmerkrankung ist. Die Psyche könne jedoch durchaus sekundär beteiligt sein. Darüber hinaus gebe es psychische Erkrankungen, die mit Magen-Darm-Symptomen einhergehen.

 

Schließlich, so Labenz, können psychische Erkrankungen und RDS auch nebeneinander vorkommen. Es gebe keine generelle Empfehlung zur Psychotherapie. Im Einzelfall – speziell bei psychischer Begleiterkrankung – könne diese aber durchaus sinnvoll sein.

 

Dieses gilt auch für das Stichwort »Diät«: Auch hier existiert keine spezielle Ernährungsform. Viele Patienten mit RDS, so Labenz, berichten allerdings über individuelle Nahrungsmittelunverträglichkeiten, die bei der Auswahl von Speisen und Getränken zu berücksichtigen sind.

 

Besonders wichtig sei, dass bei der Diagnostik auch Milchzucker (Laktose)- und Fruchtzucker (Fruktose)-Intoleranzen ausgeschlossen werden, die durchaus »typische« RDS-Symptome hervorrufen können. Liegt eine solche Intoleranz vor, sei die entsprechende Diät unter Anleitung einer Ernährungsberaterin oder eines Ernährungsberaters angezeigt. Im Einzelfall könne eine glutenfreie Ernährung sinnvoll sein.

 

Ausführliche Anamnese

 

Steht zu Beginn der diagnostischen Bemühungen die ausführliche Anamnese, die körperliche Untersuchung und das »Labor« (Blutbild, Urinstatus, gegebenenfalls Serum-Elektrolyte, Nierenretentionswerte, Leber- und Pankreas­enzyme, TSH, Blutzucker/HbA1c, Stuhl-Mikrobiologie), so wird der Arzt zunächst die Art und das Ausmaß der Beschwerden ermitteln. Möglicherweise wird er dem Patienten nahe legen, ein Symptom- und Stuhltagebuch zu führen, das die genauere Ermittlung des Beschwerdemusters erlaubt.

 

Wichtige Differentialdiagnosen des RDS bei abdominellen Beschwerden sind unter anderem Zöliakie (früher: einheimische Sprue), Darmparasiten (Würmer), pathogene Keime wie Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Pilze, Viren, autonome Neuropathie bei Diabetes mellitus, aber auch Medikamentenunverträglichkeiten oder eine Hypothyreose. Insbesondere bei Schmerzen muss sichergestellt sein, dass nicht etwa Ulcera, Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa oder aber Karzinome Ursache der Beschwerden sind.

Die funktionelle Dyspepsie, der Reizmagen, ist ein eigenständiges Krankheitsbild und geht mit Symptomen wie Schmerzen im mittleren Oberbauch, Brennen, Völlegefühl, vorzeitiger Sättigung oder Übelkeit einher, deren Entstehung im Magen vermutet wird. Auch hier müssen vor einer Therapie schwerwiegende Erkrankungen durch eine Magenspiegelung ausgeschlossen werden.

 

Durchaus, so Labenz, gibt es Patienten, die beides, einen Reizmagen und ein RDS, haben. Auch sei es möglich, dass sich die Symptome »verlagern«, zum Beispiel RDS-Beschwerden in den Hintergrund treten und dafür der Magen rebelliert.

 

Schmerzen, Krämpfe, Blähungen, Durchfall, Verstopfung: Die Behandlung erfolgt symptomorientiert. Von der Therapie mit peripheren Analgetika (Paracetamol, ASS und andere NSAR) oder zentral wirksamen Analgetika (Opioide) rät die Leitlinie ab.

 

Hingegen betont sie, dass es relativ gute Evidenzen für die Wirksamkeit von Spasmolytika und Pfefferminzöl bei Schmerzen gibt. In klinischen Studien an jeweils rund 400 Patienten hätten sowohl Butylscopolamin als auch Pfefferminzöl das Risiko für Schmerzen gesenkt. Als erfolgreich in der RDS-­Therapie können sich bei psychischen Stressbelastungen und Komorbiditäten SSRI wie Citalopram erweisen.

 

Für RDS-Patienten mit dem Leitsymptom Diarrhö ist Loperamid Mittel der Wahl. Darüber hinaus kommen erfolgreich lösliche Ballaststoffe (Indischer Flohsamen) zum Einsatz. Die Verstoffwechselung im Dickdarm durch Bakterien führt zur Freisetzung proabsorptiv wirkender Substanzen. Außerdem wirken Ballaststoffe als Gelbildner für flüssigen Darminhalt. Insofern könne hier von einer »darmregulierenden« Wirkung gesprochen werden.

 

Therapie der Symptome

 

Die Datenlage zu Probiotika wird als schlecht bewertet. Es gebe Hinweise auf schmerzstillende und antidiarrhoische Effekte sowie auf Wirkeffekte bei Blähungen und Distension. Letztlich muss auch hier im Einzelfall ausgetestet werden, ob ein Patient von der Gabe profitiert. Für Lactobacillus plantarum und Bifidobacterium infantis ließ sich eine Besserung der Schmerzen zeigen.

 

Effektiv und transithemmend beim Diarrhöe-prädominanten RDS seien 5-HT3-Rezeptorantagonisten wie Alosetron, welches in den USA eine Zulassung als Reservetherapeutikum hat. Dominiert eine Obstipation das Beschwerdebild, sind wasserlösliche Ballaststoffe, aber auch osmotisch wirksame Ballaststoffe vom Macrogol-Typ Mittel der ersten Wahl.

 

Von Lactulose rät die Leitlinie ab, da diese zu Blähungen führen kann. Für den Einsatz der häufig in der Selbstmedikation verlangten Laxantien Bisacodyl und Natriumpicosulfat existieren keine Studiendaten, sodass sie nicht als erste Empfehlung gelten. Zu den gängigen Therapieschemata zählt jedoch der Einsatz von Mebeverin.

 

Prucaloprid, ein 5-HT4-Rezeptor­agonist, ist seit 2010 in Deutschland für Frauen zugelassen und wird in der Leitlinie den therapierefraktären Obstipationspatienten vorbehalten. Für Patienten mit RDS und Obstipation kann auch Lubiproston aus der Schweiz importiert werden, wenn in Deutschland verfügbare Therapieoptionen versagen.

 

Der Zulassungsantrag für Tegaserod, ein 5-HT4-Rezeptoragonist, der an Frauen mit RDS und Obstipation getestet wurde, wurde von der EMA mangels überzeugender Wirksamkeitsnachweise abgelehnt. Als potentielle Therapieoption mit topischer Wirkung bei RDS mit schwerer Obstipation gilt der im Zulassungsverfahren befindliche Guanylatcyclase-C-Agonist Linaclotid.

Metoclopramid (MCP) wirkt nur im oberen Verdauungstrakt und hat in der RDS-Therapie an sich keinen Stellenwert. Die gelegentliche Beobachtung, dass MCP bei RDS-Beschwerden hilft, ist laut Labenz dem Placeboeffekt geschuldet, der bei dieser Erkrankung aufgrund der natürlichen Schwankungen im Krankheitsverlauf einen hohen Stellenwert besitzt.

 

Gemäß Leitlinie sollten entspannungsthera­peu­tische Maßnahmen nach Jacobson oder autogenes Training eher nicht als Monotherapie durchgeführt werden. Psychotherapeutische Verfahren wie darmbezogene Hypnotherapie oder kognitive Verhaltenstherapie seien zur Therapie des RDS effektiv und können in ein Therapiekonzept inte­griert werden.

 

Pfefferminzöl für Kinder

 

Für Kinder und Jugendliche ist das Angebot an medikamentösen Therapien deutlich kleiner. Hier werden bevorzugt Pfefferminzöl, lösliche Ballaststoffe und Probiotika eingesetzt. Grundsätzlich, so die Leitlinie, können Erkenntnisse aus Erwachsenenstudien nicht auf Kinder und Jugendliche übertragen werden. Die Evidenzbasis sei hier deutlich kleiner als bei Erwach­senen.

 

Auch können Kinder bis zu einem Alter von etwa 8 bis 12 Jahren die Lokalisation und den Charakter der Beschwerden selbst nicht gut spezifizieren. Die kleinen Patienten sind in der Regel nicht in der Lage, ihre Beschwerden von sich aus nach ihrem subjektiven Eindruck auf den Darm zu beziehen. Die Diagnose muss sich zum großen Teil auf Angaben der Eltern stützen. Zur Definition des Reizdarmsyndroms bei Kindern und Jugend­lichen sollten daher die Rom-III-Kriterien verwendet werden, die eine gewisse Hilfestellung in Form objektiv beobachtbarer Kriterien bieten. Die tatsächliche Prävalenz sowie Geschlechts- und Altersverteilung des RDS im Kindesalter seien unklar.

 

Ob Kinder oder Erwachsene: Grundsätzlich sollte der RDS-Patient ein »ganzheitliches« Krankheits- und Therapiekonzept erhalten. Individuelle Triggerfaktoren sollten gezielt eruiert und im Krankheitsmodell und Behandlungskonzept berücksichtigt werden.

 

Der Erfolg der symptomorientierten Therapie wird an der Symptombesserung und der Verträglichkeit gemessen. Bei unzureichendem Therapieerfolg kann es erforderlich sein, sukzessiv unterschiedliche Medikamente einzusetzen. Ein erfolgreiches medikamentöses Therapieregime kann fortgesetzt, verändert (zum Beispiel als Bedarfs- anstelle der Dauermedikation) oder im Sinne eines Auslassversuchs unterbrochen werden. Diese Optionen gelten auch für nicht medikamentöse Behandlungskonzepte.

 

Zunächst ist stets die Monotherapie der Kombinationstherapie vorzuziehen, da durch Verbesserung eines Symptoms oftmals auch ein anderes gelindert wird.

 

Der Apotheker kann den Erfolg der medikamentösen Therapie durch die sorgfältige, individuelle Begleitung des Patienten fördern. Die meisten Patienten, die unter »Alarmsymptomen« leiden, werden von sich aus einen Arzt aufsuchen. Dennoch muss der Apotheker hellhörig sein.

 

Bei der Schilderung von Krankheitszeichen wie Gewichtsabnahme, Abnahme der Wachstumsrate bei Kindern und Jugendlichen, gastrointestinalem Blutverlust, signifikantem Erbrechen, chronischer schwerer Diarrhö, persistierenden rechtsseitigen Ober- oder rechtsseitigen Unterbauchschmerzen sowie ungeklärtem Fieber beziehungsweise entzündlichen Darmerkrankungen in der Familiengeschichte sollte er zur umgehenden Konsultation eines Arztes raten. /

Ein Reizdarmsyndrom-Patient berichtet

»Im Jahr 1997, ich war damals 25 Jahre alt, fiel mir erstmalig auf, dass ich fettes Essen schlecht vertrug und mit Durchfall reagierte. Kaum hatte ich die Gabel aus der Hand gelegt, ging’s ganz schnell auf die Toilette. Kurz nach dem Stuhlgang war alles wieder okay.

 

Eines Tages verspürte ich plötzlich ein irrsinniges Stechen links im Bauch. Der Schmerz war stärker als alles, was ich bis dato kannte und ich brauchte circa zwei Tage, um mich davon zu erholen. Ich vereinbarte meinen ersten Arzttermin. Der Arzt hatte es eilig. Ultraschall, Diagnose nach 10 Minuten, Pankreas defekt, Enzyme verschrieben, auf Wiedersehen. Für genau drei Tage ging es mir gut, dann fing alles von vorne an. Einige Monate später suchte ich einen zweiten Internisten auf. Die ausführliche Anamnese sowie Blutbild- und Stuhluntersuchungen, Urinstatus, Atemtests, Röntgenaufnahme des Verdauungstraktes und Rektoskopie blieben ohne Befund.

 

Es folgten geschäftliche und private Auslandsreisen, die durch meine Durchfälle und der zunehmenden Angst vor selbigen zur Tortur wurden. Ich versuchte immer mehr, Vermeidungsstrategien zu entwickeln und Problemsituationen aus dem Weg zu gehen: Ich sagte Termine ab, sah meine Freunde immer seltener und zog mich zurück.

 

Etwa neun Monate nach dem letzten Arztbesuch entschloss ich mich, einen Spezialisten zu konsultieren. Trotz Magen- und Darmspiegelung, Röntgenaufnahme der Lunge, erneuter Blut­untersuchung, Belastungs-EKG und Schilddrüsenszintigramm keine Dia­gnose und keine ärztliche Therapie-Empfehlung. Einziger Rat: Bewegung und Gewichtsreduktion sowie Loperamid für alle Fälle.

 

Ich war am Boden zerstört. Alles was ich wollte, war endlich eine Diagnose. Was ich erhielt, war nur wieder das Gefühl, mir alles einzubilden, irgendwie verrückt zu sein. Ich brauchte einige Monate, um über diese Erfahrung hinwegzukommen, freute mich aber nach und nach über kleine Erfolge, die ich selbst erzielte.

 

Ich reduzierte konsequent meinen beruflichen Stress. Aus der 90-Stunden- wurde eine 55-Stunden-Woche. Auf meine Ernährung achtete ich, indem ich die Lebensmittel, von denen ich genau wusste, dass sie mir nicht bekommen, wegließ. Ich fing an zu laufen. All das wirkte sich positiv aus. Ich litt jedoch nach wie vor an der Tatsache, dass ich mich nicht traute, meine Freunde zu besuchen, weil die Angst vor Durchfall und Schmerzen zu groß war.

 

2001, vier Jahre nach Auftreten der ersten Beschwerden, suchte ich wieder einen Internisten auf. Dieser las noch einmal in Ruhe alle Befunde. Dann hörte ich zum ersten Mal die Diagnose: Reizdarmsyndrom. Wie glücklich mich diese Diagnose machte, versteht nur ein Betroffener. Endlich hatte ich etwas in der Hand, etwas Greifbares! Zu wissen, wie der Gegner heißt, ist schon die halbe Miete.

 

Ich stöberte stundenlang im Internet und begann, einen Schlachtplan zu entwerfen. Dieser beinhaltete unter anderem die Schaffung zahlreicher Rituale und die Erziehung des Darms. So ging ich immer zu festen Zeiten zur Toilette. Es war ein Zusammenspiel vieler Maßnahmen, das den Erfolg brachte. In Notfällen habe ich anfangs immer wieder auf Medikamente wie Mebeverin und Loperamid zurückgegriffen. Der wichtigste Schritt für mich war jedoch eindeutig, die Krankheit zu akzeptieren. Ich habe innere Ruhe gesucht und gefunden.

 

Nachtrag aus 2004: Ich verreise wieder – inzwischen sogar in Länder wie Kuba. Und ich bin zu einem entscheidenden Schluss gekommen: Meine Krankheit hat mir nicht nur Negatives, sondern auch viel Positives gebracht. Ich habe meine Prioritäten neu geordnet, lasse öfter mal fünfe gerade sein und genieße jeden Tag!«

 

(Steffen E.; www.rds-forum.de)

Literatur

S3 -Leitlinie Reizdarmsyndrom. Z Gastroenterol 49 (2011) 237-293, Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, New York, ISSN 0044-2771.

Die Autorin

Siegtraut Dorothea Herder studierte Pharmazie in Marburg und erhielt 1991 die Approbation. Nach einem Auslandsaufenthalt in Botswana war sie zunächst mehrere Jahre vertretungsweise in verschiedenen öffentlichen Apotheken tätig. Außerdem führte sie Beratungen für Neu­ro­der­mi­tis-­Pa­tien­ten und deren Eltern in einer Kinderarztpraxis durch. Von 2007 bis 2010 promovierte sie an der Philipps-Universität Marburg. Derzeit arbeitet sie teilzeitig in einer öffentlichen Apotheke, erteilt Unterricht an der PTA-Fachschule in Siegen und betreut die Hexal-Datenbank »Zugelassene Arzneimittel für Kinder«.

 

Dr. rer. nat. Siegtraut Dorothea Herder, Im Alten Hoff 1, 57072 Siegen, E-Mail: csherder(at)web.de

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