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Säureblocker

Zu Unrecht in Verruf geraten

20.06.2017
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Von Annette Mende / Knochenbrüche, Infektionen, Herzinfarkt, Niereninsuffizienz und Demenz – die Liste der Erkrankungen, die in den vergangenen Jahren mit dem Dauergebrauch von Protonen­pumpeninhibitoren (PPI) in Verbindung gebracht wurden, ist lang. Gastroenterologen warnen jedoch davor, PPI aus Angst nicht zu verordnen. Bei gegebener Indikation seien die Säureblocker unverzichtbar.

Seit 1989 mit Omeprazol der erste PPI auf den Markt kam, sind die Verordnungszahlen dieser Wirkstoffklasse linear angestiegen. Mittlerweile belegen die Arzneistoffe mit der Endung -prazol weltweit vordere Plätze in den Ranglisten der am häufigsten verordneten Medikamente. In Deutschland wurden laut »Arzneiverordnungsreport« im Jahr 2015 3,66 Milliarden definierte Tages­dosen PPI zulasten der Gesetz­lichen Krankenversicherung abgegeben – ein Anstieg um mehr als das Dreifache im Laufe von zehn Jahren. Die einzige Wirkstoffgruppe, die dieses Verordnungsvolumen hierzulande noch toppt, sind die Angiotensin-Hemmstoffe.

Diverse Medienberichte

 

Vor diesem Hintergrund erregten zuletzt immer wieder wissenschaftliche Arbeiten auch in den Publikumsmedien großes Aufsehen, die mögliche Risiken der PPI-Langzeitanwendung identifiziert hatten. So fand eine Gruppe um Dr. Saowanee Ngamruengphong 2011 im »American Journal of Gastroenterology« eine moderate Assoziation mit Wirbel- und Hüftfrakturen, was die Autoren mit einer womöglich reduzierten Calcium-Absorption durch den erhöhten Magen-pH begründeten (DOI: 10.1038/ajg.2011.113).

 

Ebenfalls im Jahr 2011 zeigten Chirag Bavishi und Professor Dr. Herbert DuPont in »Alimentary Pharmacology & Therapeutics«, dass chronischer PPI-Gebrauch das Risiko für gastrointestinale Infektionen unter anderem mit Salmonellen und Clostridium difficile erhöht (DOI: 10.1111/j.1365-2036.2011.04874.x). Mögliche Erklärung hierfür: Der Anstieg des Magen-pHs regt das Wachstum insbesondere von säureempfindlichen Bakterien an und verändert zudem diverse immunmodulatorische sowie anti­entzündliche Signalwege.

 

Ebenfalls auf einer Veränderung des Mikro­bioms könnte ein erhöhtes Risiko für ambulant erworbene Pneumonie beruhen, von dem Dr. Allison Lambert und Kollegen 2015 in »PLOS one« berichteten (DOI: 10.1371/journal.pone. 0128004). Dagegen vermuteten Nigam Shah, Paea LePendu et al. im selben Jahr und auch in »PLOS one« als eine Ursache für den von ihnen beobachteten Anstieg der Herzinfarkt-Rate bei Langzeit-PPI-Anwendung eine Arzneimittel-Interaktion: PPI hemmen in der Leber das Cytochrom-P-450-Isoenzym CYP2C19 und verhindern so die Umwandlung des Blutverdünners Clopidogrel in seinen aktiven Metaboliten. Da das erhöhte Herzinfarkt-Risiko jedoch nicht auf ­Clopidogrel-Anwender beschränkt war, spekulieren die Autoren über einen weiteren möglichen Patho­mechanismus, an dem unter anderem das Amino­säure-Derivat asymmetrisches Dimethyl­arginin (ADMA) beteiligt sein könnte (DOI: 10.1371/journal.pone.0124653).

 

Verschiedene Mechanismen

 

Auch die Nieren könnten durch PPI langfristig Schaden nehmen, wie Benjamin Lazarus und Kollegen 2016 in »JAMA Internal Medicine« ausführten, und zwar über rezidivierende akute Nierenverletzungen und eine Senkung des Magnesiumspiegels (DOI: 10.1001/jama­internmed.2015.7193). Für das ebenfalls 2016 in »JAMA Neurology« postulierte erhöhte Demenzrisiko machten die ­Autoren um Dr. Willy Gomm dagegen unter anderem einen – Magen-pH-­abhängigen – Vitamin-B12-Mangel als mögliche Erklärung aus (DOI: 10.1001/jamaneurol.2015.4791). Last but not least brachte eine Gruppe um Thomas Sehested 2016 in einem Poster bei der Jahrestagung der US-amerikanischen Kardiologen-Fachgesellschaft PPI auch mit einer erhöhten Schlaganfallrate in Verbindung und forderte weitergehende Untersuchungen des kardiovasku­lären Risikopotenzials der Arzneistoffe (Circulation. 2016;134:A18462).

 

Sind PPI also gefährliche Medikamente, die nicht mehr eingesetzt werden sollten? Keineswegs. Denn bei den zitierten Studien handelt es sich überwiegend um retrospektive Auswertungen beziehungsweise Kohortenstudien, die zwar eine Assoziation mit den beschriebenen Erkrankungen zeigen, aber keinen Kausalzusammenhang belegen. Darauf wies Professor Dr. Irmtraut Koop, Gastroenterologin und Beiratsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, kürzlich bei einer Pressekonferenz der Fach­gesellschaft in Berlin hin.

 

»Die derzeit diskutierten potenziellen, aber eher unwahrscheinlichen Risiken von PPI sollten nicht dazu führen, dass Patienten mit gesicherter Indika­tion für eine säurehemmende Therapie unnötig verunsichert werden«, sagte Koop. Alle prospektiv erhobenen Daten sprächen gegen ein Risiko einer langfristigen PPI-Therapie. Zu derselben Einschätzung kommen auch die Autoren des Arzneiverordnungsreports: »Bei der hohen Zahl an Verordnungen muss daher konstatiert werden, dass es sich bei den PPI um sehr sichere Medikamente handelt«, heißt es dort.

 

Übergebrauch vermeiden

 

Das Problem der PPI ist demnach weniger ihr Sicherheitsprofil als vielmehr der Übergebrauch bei fehlender Indikation. Denn während die Verschreibungszahlen in der Vergangenheit stetig gestiegen sind, hat sich das Indikationsspektrum der Säureblocker nicht vergrößert. »Vermutlich werden PPI in Ermangelung anderer therapeutischer Konzepte auch bei dem sehr häufigen Reizmagen-Syndrom eingesetzt, obgleich für diese Indikation die wissenschaftliche Evidenz nahezu fehlt«, bemängelt der Arzneiverordnungsreport. Auch rezeptfrei erhältliche PPI, deren Verkaufszahlen der Report nicht erfasst, dürften häufig ohne entsprechende Indikation zum Einsatz kommen.

 

Indiziert sind sie dagegen unter anderem bei chronischer Refluxkrankheit, wiederholten oder komplizierten Geschwüre im Magen beziehungsweise Zwölffingerdarm oder einer zwingend sinnvollen Behandlung mit nicht steroidalen Antirheumatika. Auch ein erhöhtes Blutungsrisiko bei Patienten, die aufgrund einer Herzerkrankung einen Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen, ist eine Indikation, wie gerade erst eine Studie in »The Lancet« bestätigte (siehe unten). Dass PPI in diesen Fällen – auch als Dauermedika­tion – sinnvoll sind, sei durch wissenschaftliche Studien sehr guter Qualität nachgewiesen und mit entsprechend klaren Handlungsanweisungen in deutschen Leitlinien verankert, so Koop. Frei verkäufliche PPI sollten Patienten jedoch nicht länger als 14 Tage regelmäßig einnehmen, ohne ihren Hausarzt befragt zu haben. /

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