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Pulmonale Hypertonie

Überlebenszeit steigt

12.06.2012  17:16 Uhr

Die Pulmonale Arterielle Hypertonie (PAH) hat unbehandelt eine katastrophale Prognose. Doch dank der modernen Therapie überleben heute 70 bis 80 Prozent der Patienten vier bis fünf Jahre nach Diagnosestellung. Auf diese Erfolge wies Professor Dr. Ralf Ewert von der Uniklinik Greifswald hin.

Zunehmende Luftnot, die in keinem Verhältnis zur Belastung steht: Das kann auf eine Pulmonale Hypertonie (PH) hinweisen. Die Erkrankung wird in fünf Klassen unterteilt (siehe Kasten unten). Gesichert wird die Diagnose über die Echokardiografie, die eine Abschätzung des Drucks im Lungenkreislauf erlaubt, und eine invasive Katheterunter­suchung des rechten Herzens. Von PH sprechen Mediziner, wenn der mittlere Druck in der Pulmonalarterie, gemessen mit dem Rechtsherzkatheter, 25 mmHg in Ruhe übersteigt. Als normal gilt ein Druck von 14 bis 15 mmHg.

Pathophysiologisch sei die PH gekennzeichnet durch die Trias Gefäßumbau (Remodelling), Vasokonstriktion und Thrombose, erklärte Ewert. Hier setzen auch die spezifischen Arzneistoffe an, die seit 1995 für PAH zugelassen wurden. Alle verbessern Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung der Patienten deutlich.

 

Epoprostenol, ein synthetisch hergestelltes Prostacyclin zur intravenösen Gabe, war der erste spezifische Arzneistoff und erhielt 1995 die Zulassung. Der Einsatz der sogenannten Prostanoide beruht auf der Erkenntnis, dass die endotheliale Dysfunktion bei PH zu einer Verringerung von Prostacyclin führt. Inzwischen sind Beraprost zur peroralen Gabe, Iloprost zur Inhalation und Treprostinil zur subkutanen Applikation verfügbar. Epoprostenol gibt es auch generisch. Doch da die Therapie kompliziert und schwer steuerbar ist, sei dies keine Erstlinientherapie mehr.

 

Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) wie Bosentan und Ambrisentan blockieren das körpereigene Molekül Endothelin. Dieses ist einer der stärksten Vasokon­striktoren. Seine Konzentration ist bei PH-Patienten deutlich erhöht. Unerlässlich sei die monatliche Kontrolle der Trans­aminasen, mahnte Ewert. ERA können ein potenziell tödliches Leberversagen aus­lösen – sogar nach mehrjähriger Gabe.

 

Die Phosphodiesterase-(PDE)-Hemmer Sildenafil und Tadalafil sind seit 2005 und 2009 bei PAH zugelassen. Hintergrund: Die PDE bauen in den glatten Muskelzellen der Lungenarterien die Botenstoffe cAMP und cGMP ab und begrenzen damit die gefäßerweiternden Effekte von NO und Prostacyclin. Sildenafil ist in dieser Indikation jetzt auch für Kinder zugelassen und zur intravenösen Gabe erhältlich.

 

Da die Substanzklassen an verschiedenen Stellen in die Regulation des Lungenblutdrucks eingreifen, werden heute Kombinationen erprobt, berichtete der Arzt. Vor allem therapienaive Patienten profitieren davon, wenn vorab Zielkriterien definiert werden, die mittels additiver Gabe von Medikamenten angestrebt werden. Studien zu dieser zielorientierten Therapie laufen derzeit.

 

Trotz aller modernen Arzneistoffe: »Wichtigste Maßnahme ist die Supportivtherapie«, betonte Ewert. Diese beginnt bei der umfassenden Aufklärung und psychosozialen Unterstützung der schwer kranken Patienten sowie der Behandlung von Begleiterkrankungen. Die parenterale Gabe von Eisen erhöhe nachweislich die kardiopulmonale Belastbarkeit. Frauen mit manifester PAH müssen zuverlässig verhüten.

 

Ein kleiner Teil der PAH-Patienten profitiert von hoch dosierten Calciumantagonisten. Diese Patienten bekommen bis zu 180 mg Nifedipin, 900 mg Diltiazem oder 25 bis 30 mg Amlodipin pro Tag. Keinesfalls darf die Therapie verändert werden. Beim Absetzen komme es zur Rebound-Hypertonie. »Die Patienten sind innerhalb weniger Stunden tot«, warnte Ewert.

 

Ein ganz neuer Ansatz ist die Gabe von Imatinib. Das Krebsmedikament soll die Proliferation von Gefäßen unterdrücken und deren Umbau stoppen oder rückgängig machen. Derzeit werden laut Ewert verschiedene Tumortherapeutika bei PAH-Patienten geprüft.

Einteilung der PH

Aktuell werden fünf Klassen der Pulmonalen Hypertonie unterschieden:

 

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PAH = Erkrankung der Arteriolen der Lungenstrombahn,

PH infolge chronischer Linksherzerkrankungen,

PH infolge Lungenerkrankungen und/oder Hypoxämie,

PH bei chronischer Thromboembolie und

PH mit unklarem Mechanismus (idiopathisch)

 

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