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Darmerkrankungen

Strategien gegen die Entzündung

06.06.2018
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Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind trotz enormer Therapiefortschritte in den letzten zehn Jahren immer noch unheilbar. Professor Dr. Thomas Weinke vom Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam stellte die verfügbaren Behandlungsregime vor.

»Es ist wichtig, die beiden Erkrankungen diagnostisch abzugrenzen, da die Therapie trotz einiger Ähnlichkeiten in Teilen unterschiedlich ausfällt«, betonte Weinke. Bei der Colitis ulcerosa breitet sich die Entzündung kontinuierlich nur innerhalb des Dickdarms aus, meist ausgehend vom Rectum. Dagegen bestehen beim Morbus Crohn einzelne Entzündungsherde, die sich von der Mundschleimhaut bis zum Rectum verteilen können. Auch die Histologie ist unterschiedlich: Bei Colitis ulcerosa sind lediglich Mukosa und Submukosa von der Entzündung betroffen, während bei Morbus Crohn auch trans­murale – durch eine Organwand hindurchgehende – Entzündungen auftreten.

Rauchen wirkt ambivalent

 

Hinweise auf eine CED sind länger anhaltender Durchfall von mehr als vier Wochen mit mehr als zwei Stuhlgängen pro Tag, flüssiger oder breiiger Stuhl, Blutbeimengungen im Stuhl und abdominelle Schmerzen. Als Ursachen gelten genetische Prädispositionen, Umweltnoxen, Fehlregulationen der Prozesse im darmassoziierten Immunsystem sowie womöglich psychische Faktoren. »Besonders Nikotin hat hier eine entscheidende Rolle«, sagte Weinke. Patienten mit Morbus Crohn sollten unbedingt das Rauchen auf­geben. Bei Colitis ulcerosa könne das Absetzen von Nikotin dagegen sogar einen Krankheitsschub auslösen.

 

Als Basismedikamente kommen bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung Aminosalicylate wie Mesalazin und Sulfasalazin infrage. »Dabei ist Mesalazin nicht gleich Mesalazin«, betonte der Referent. Die Handelspräparate unterschieden sich erheblich in ihrer Galenik und würden daher in unterschiedlichen Bereichen des Verdauungstrakts freigesetzt. Mikroverkapselte Zubereitungen lösen sich im Magen auf und ­wirken bereits im Dünndarm, andere Zubereitungen erst in verschiedenen Abschnitten des Colons. Die Auswahl der Produkte orientiert sich daher an der Lokalisation der Läsionen. Für die Anwendung in hinteren Darmabschnitten stehen Schäume und Klysmen zur Verfügung.

 

Bei schwerer Ausprägung und im akuten Schub werden Steroide eingesetzt, wegen der unerwünschten Wirkungen jedoch höchstens für drei Monate. Eine Ausnahme bilde Budesonid, das kontinuierlich gegeben werden könne, so Weinke. Zur Remissionserhaltung dienen meist Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Mercaptopurin. Diese Substanzen benötigen im Gegensatz zu den Akuttherapeutika eine Vorlauf­zeit von zwei bis drei Monaten. Beginnen die Immunsuppressiva zu wirken, können die Steroide abgesetzt werden. Andere Immunsuppressiva wie Ciclosporin A und Tacrolimus wirken innerhalb weniger Tage, sind aber zur Remissions­erhaltung nicht geeignet.

 

Eskalation mit Antikörpern

 

Bei schweren Verläufen und Versagen der bisher genannten Therapien kommen Anti-TNF-α-Antikörper wie Infliximab, Adalimumab und Certolizumab in Betracht. »Das sind hoch wirksame Substanzen, aber keine Allheilmittel«, konstatierte Weinke. Etwa ein Drittel der Patienten seien Primärversager, etwa ein Fünftel nach einem Jahr ­Sekundärversager. Als therapeutische Bereicherungen beurteilte der Referent den Integrin-α4β7-Antagonisten Vedolizumab sowie den IL-12- und IL-23-Inhibitor Ustekinumab. »Aber auch diese sind keine Zaubermedikamente.« Von Vedolizumab profitiere jeder zweite, von Ustekinumab etwa jeder dritte Patient. Als weitere vielversprechende Therapieoption führte Weinke den ­JAK-Inhibitor Tofacitinib an. Die Indikationserweiterung für Colitis ulcerosa sei noch in diesem Jahr zu erwarten.

 

Andere Therapieansätze wie Akupunktur, Probiotika, Flohsamen und Curcumin sieht Weinke pragmatisch: »Es gibt keine belastbaren Daten, aber solange der Patient für sich darin einen Nutzen sieht, werde ich ihm davon nicht abraten.«

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