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Migräne-Leitlinie

Triptane weiter Mittel der Wahl

08.05.2018
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Von Kerstin A. Gräfe / Die Neufassung der S1-Leitlinie »Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne« enthält aus pharmazeutischer Sicht wenig Neues. Zur Prophylaxe werden nun weniger Wirkstoffe empfohlen – hier ist erst demnächst mit der Einführung neuer Antikörper zu rechnen. In der Therapie bleiben Triptane die Mittel der Wahl.

Die wenigen Neuerungen in der Leit­linie betreffen in erster Linie die Prophylaxe. Neu ist zum Beispiel die Erkenntnis, dass bei chronischer Migräne mit oder ohne Gebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln nur für Topiramat und Botulinumtoxin A die Wirksamkeit ausreichend belegt ist. Zudem führt die Leitlinie erstmals Untersuchungen zu Valproinsäure, Topiramat und Amitriptylin in der Migräneprophylaxe bei Kindern und Jugendlichen auf. Die Autoren sehen jedoch keine therapeutische Überlegenheit im Vergleich zu Placebo.

 

Gute Daten für ASS und NSAR

 

Leichte und mittelstarke Attacken sollten laut Leitlinie zunächst mit Acetyl­salicylsäure (ASS) und nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt werden. Sie wirken laut Leitlinie auch bei einem Teil der Patienten mit schweren Attacken. Am besten belegt ist die Wirkung für ASS (900 bis 1000 mg) und Ibuprofen (ab 400 mg). Bevorzugt eingesetzt werden sollten Brausetabletten, da sie schneller wirken als Tabletten und besser verträglich sind. Um der Gefahr eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes vorzubeugen, sollen Mono­analgetika weniger als 15 Tage pro Monat eingenommen werden, Kombipräpa­rate nicht mehr als zehn Tage.

 

Bei starken Kopfschmerzen und ­Attacken, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, sind Triptane Mittel der Wahl. Die kürzeste Zeit bis zum Wirkungseintritt hat mit 10 Minuten subkutanes Sumatriptan. Von den oralen Formulierungen wirken Rizatriptan und Eletriptan am raschesten (30 Minuten), gefolgt von Sumatriptan, Almo­triptan und Zolmitriptan (45 bis 60 Minuten). Naratriptan und Frovatriptan benötigen bis zu vier Stunden bis zum Wirkungseintritt. Zolmitriptan 5 mg als Nasenspray hat einen rascheren Wirkungseintritt als orales Zolmitriptan 2,5 mg. Treten die Kopfschmerzen nach initialer Wirksamkeit eines Triptans wieder auf, kann eine zweite Dosis nach frühestens zwei Stunden gegeben werden. Ist die erste Gabe unwirksam, ist auch eine zweite Dosis meist ohne Wirkung. In diesen Fällen sollte als Ersatz ein Nicht-Opioid-Analgetikum eingesetzt werden.

 

Triptane können zu jedem Zeitpunkt innerhalb der Attacke eingenommen werden. Sie wirken aber besser, je früher sie eingenommen werden. Um der Entwicklung eines Medikamentenüber­gebrauch-Kopfschmerzes vorzubeugen, sollte eine frühe Einnahme aber nur empfohlen werden, wenn die Attacken nicht zu häufig sind (weniger als zehn Kopfschmerztage pro Monat) und wenn der Patient seinen Kopfschmerz eindeutig als Migräne identifizieren kann.

 

Bei unzureichender Wirkung können Triptane mit einem rasch wirksamen NSAR kombiniert werden. Am besten untersucht ist die Kombination Suma­triptan/Naproxen. Alternativ kann das NSAR auch zeitlich verzögert gegeben werden, hierzu liegen jedoch keine placebo­kontrollierten Studien vor.

 

Zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen, den charakteristischen Begleitsymptomen der Migräne, sind Metoclo­pramid und Domperidon Mittel der Wahl. Sie sollten aber nur bei starker Symptomatik und nicht generell mit Analgetika oder Triptanen kombiniert werden.

 

Was wirkt prophylaktisch

 

In der Prophylaxe bescheinigt die neue Leitlinie den Betablockern Propranolol und Metoprolol, dem Calciumantagonisten Flunarizin, dem Antidepressivum Amitriptylin sowie den Antikonvulsiva Topiramat und Valproinsäure eine Wirksamkeit. Letztere darf wegen ihrer Teratogenität bei Frauen im gebärfähigen Alter nur nach Aufklärung über eine sichere Verhütung verordnet werden.

 

Ebenfalls wirksam, aber weniger gut untersucht sind Bisoprolol, ACE-Hemmer und Sartane. Medikamente zur Migräneprophylaxe sollten einschleichend dosiert werden. Eine Wirksamkeit, definiert als eine Reduktion der Migräne­tage um etwa 50 Prozent, kann erst nach zwei Monaten erwartet werden.

 

Prinzipiell sollte jede Pharmakotherapie durch nicht medikamentöse Maßnahmen wie Entspannungsverfahren, Schmerzbewältigung und Stressmanagement ergänzt werden. /

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