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COPD

Atmung in Not

07.05.2012
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Von Claudia Borchard-Tuch / Die chronisch-obstruktive Lungen­erkrankung (COPD) zählt zu den häufigsten chronischen Erkrankungen und hat inzwischen weltweit Platz 4 der Todesursachen erreicht. Eine kausale Behandlung ist nicht möglich. Eine optimale Therapie kann das Fortschreiten der schweren Erkrankung jedoch deutlich verlangsamen. Die Beratung in der Apotheke spielt eine wichtige Rolle.

Eine COPD beginnt unspektakulär mit normalem Husten und Auswurf und entwickelt sich schleichend weiter. Der anfängliche Husten steigert sich zu chronischem Husten und Anfällen akuter Atemnot. Später kommt Luftnot unter Belastung als weiteres klassisches Symptom hinzu (1, 2). Die Betroffenen verlieren ihre körperliche Leistungsfähigkeit und der Allgemeinzustand verschlechtert sich. Depressionen können auftreten.

Empfinden die Patienten Luftnot unter Belastung, hat die Gewebezerstörung in der Lunge bereits begonnen. Ein Teufelskreis entwickelt sich: Die Atemnot führt zu Bewegungsmangel, und dies verringert die körperliche Leistungsfähigkeit weiter. Immer mehr Lungengewebe wird um- und abgebaut, was der Körper durch eine erhöhte Atemfrequenz auszugleichen versucht. Das Atmen wird ineffizienter.

 

Die ersten Symptome sind so wenig spezifisch, dass die COPD meist relativ spät erkannt wird – mit fatalen Folgen. Zurzeit sterben in Europa bis zu 300 000 Menschen jährlich an der fortschreitend verlaufenden Lungenerkrankung (3). Es gibt schätzungsweise sechs Millionen COPD-Patienten in Deutschland; ungefähr 90 Prozent rauchen oder haben geraucht.

 

Die meisten Patienten gehen viel zu spät zum Arzt. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung haben sie oft bereits 50 Prozent des Lungenvolumens irreversibel verloren (4). Berichtet ein Kunde in der Apotheke regelmäßig über Atemnot, chronischen Husten oder Auswurf, sollte der Apotheker an eine COPD denken und ihm dringend raten, einen Arzt aufzusuchen.

 

Wie eine COPD entsteht, ist nur teilweise geklärt (4). Studien haben gezeigt, dass die Entzündungen in den Atemwegen und im Lungengewebe im Wesentlichen durch neutrophile Granulozyten, Makrophagen und CD8+-T-Lymphozyten ausgelöst werden. Diese Zellen aktivieren verschiedene Proteasen und leiten eine Fibrose der kleinen Atemwege ein. Letztlich kommt es zum Untergang von Lungengewebe (9).

Mangelndes Wissen

Bei einer internationalen Umfrage im August 2011 zeigte sich, wie wenig die breite Öffentlichkeit über COPD weiß (5). Die Befragung von mehr als 6000 Teilnehmern in sechs Ländern ergab:

 

72 Prozent der Befragten dachten, dass COPD nur Raucher betrifft.

65 Prozent wussten nicht, dass COPD auch Menschen unter 65 Jahren betreffen kann, und 50 Prozent glaubten nicht, dass auch Frauen erkranken können.

25 Prozent dachten fälschlicherweise, dass COPD durch eine Infektion verursacht wird.

18 Prozent meinten, dass COPD-Patienten genauso aktiv wie Gesunde sind.

 

Sollten die Befragten die zehn Krankheiten, die die Haupttodesursachen in den USA und der EU darstellen, nach ihrer Bedeutung sortieren, platzierten sie die COPD auf dem achten Platz.

Der Patient leidet unter einer Hyperreagibilität des Bronchialsystems. Das bedeutet, dass schon relativ geringe unspezifische Reize, zum Beispiel das Einatmen kalter Luft, eine Verengung der Atemwege auslösen. Wichtigster pathophysiologischer Prozess ist die reflektorische Freisetzung von Acetylcholin, das eine Degranulation der Mastzellen in der Bronchialwand auslöst. Hierbei werden Entzündungsmediatoren freigesetzt. Diese Prozesse führen zur Bronchokonstriktion, Hypersekre­tion von zähem Schleim und zur Ausbildung eines Wandödems.

 

Zugleich ist die Funktion der Flimmerhärchen beeinträchtigt, sodass der Schleimtransport nach außen gestört ist und sich Schleim in der Lunge ansammelt. Dies begünstigt Infektionen und wird zugleich dadurch verstärkt. Haupterreger sind Haemophilus influenzae, Pneumokokken, Staphylokokken und verschiedene gramnegative Keime. Die von den Bakterien produzierten Mediatoren und Toxine verschlimmern den Krankheitsprozess.

 

Da die Ausatmung oft gegen einen erhöhten Widerstand erfolgt, kommt es im fortgeschrittenen Stadium zu einer Überblähung der Lunge. Hierbei verändert sich die Struktur des Lungengewebes. Elastische Fasern und Alveolen gehen zugrunde. Diese krankhafte Veränderung bezeichnet man als Lungenemphysem. Ein Lungenemphysem ist nicht mehr rückgängig zu machen.

 

Risiko Rauchen

 

Nur in Ausnahmefällen entwickelt sich eine COPD allein durch das dauerhafte Einatmen von Stäuben oder Gasen, auf dem Boden viraler Infekte oder aufgrund einer genetischen Veranlagung. Meist ist Rauchen mitbeteiligt (7). Das Erkrankungsrisiko steigt, je länger und je häufiger der Betreffende zum Glimmstängel greift. Auch Nichtraucher werden nicht verschont, wenn sie häufig den Qualm anderer einatmen müssen.

 

In den Bronchien machen sich vor allem die zahlreichen Oxidanzien aus dem Tabakrauch an ihr zerstörerisches Werk. Sie lösen Entzündungsreaktionen aus und aktivieren Makrophagen, die ihrerseits das Lungengewebe zerstören. Auch der Selbstreinigungsmechanismus der Bronchien gerät aus dem Gleichgewicht: Der Rauch zerstört die Zilien und verstärkt die Schleimproduktion (8). Daher ist der Verzicht aufs Rauchen die beste Prävention und die Basis jeder COPD-Therapie.

 

Aktualisierte GOLD-Leitlinie

 

Ende 2011 hat die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ihre aktualisierte Leitlinie zu Diagnose, Management und Prävention der COPD herausgegeben (6). Die Experten definieren darin eine neue Einteilung der Patienten in vier Risikogruppen (von A bis D). Die Klassifikation richtet sich nicht mehr nur nach der objektiv messbaren Einschränkung der Lungenfunktion. Vielmehr werden nun auch die subjektiven Beschwerden, die der Patient in einem Fragebogen angibt und bewertet, sowie das Risiko für Exazerbationen (akute Verschlechterungen) berücksichtigt.

 

Die Lungenfunktion bleibt aber ein wichtiges Kriterium. Die Definition der vier Schweregrade ist nach wie vor gültig (Tabelle 1). Von besonderer Bedeutung für die Bewertung der Obstruk­tion sind die forcierte Vitalkapazität (FVC) und die exspiratorische Einsekundenkapazität (forciertes exspiratorisches Ein-Sekunden-Volumen, FEV1) (6). Die forcierte Vitalkapazität ist das Lungenvolumen, das nach maximaler Einatmung mit maximaler Geschwindigkeit ausgeatmet werden kann. Die Einsekundenkapazität ist das Volumen, das der Patient bei maximal beschleunigter Exspiration innerhalb einer Sekunde ausatmen kann. Sowohl FVC als auch FEV1 werden mithilfe eines Spirometers bestimmt. Die Normalwerte hängen von Körpergröße, Alter und Geschlecht ab.

Tabelle 1: Klassifikation der Obstruktion bei Patienten mit stabiler COPD*

Schweregrad FEV1 (in Prozent vom Sollwert) Symptomatik
I leichtgradig > 80 leichte Atemwegsobstruktion, häufig begleitet von chronischem Husten und Auswurf; eingeschränkte Lungenfunktion nimmt der Patient oft gar nicht wahr
II mittelgradig 50–80 stärkere Atemwegsobstruktion, Atemnot bei körperlicher Anstrengung; Husten und Auswurf häufiger
III schwer 30–50 ausgeprägte Atemnot, eingeschränkte körperliche Belastbarkeit, Erschöpfung; wiederkehrende Exazerbationen mit plötzlicher, potenziell lebensbedrohlicher Verstärkung der Symptome; Lebensqualität fast immer beeinträchtigt
IV sehr schwer < 30 schwere Atemwegsobstruktionen, chronische respiratorische Insuffizienz

* gemessen nach akuter Bronchodilatation; alle Patienten haben einen FEV1 : FVC-Wert unter 70 Prozent (nach 6); FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde (Einsekundenkapazität), FVC: forcierte Vitalkapazität

Die sogenannte relative Einsekundenkapazität ist der prozentuale Anteil des FEV1 an der FVC. Im Normalfall beträgt die relative Einsekundenkapazität 70 bis 80 Prozent. Ein Gesunder kann somit 70 bis 80 Prozent des ausatembaren Lungenvolumens in einer Sekunde abatmen. Wenn es weniger ist, liegt eine Obstruktion vor.

 

Die Häufigkeit von Exazerbationen ist ein wichtiges Kriterium für die Pro­gnose. Laut GOLD-Leitlinie wird die Anzahl der Akutverschlimmerungen in den letzten zwölf Monaten erfasst. Die Selbsteinschätzung des Patienten wird mit einfachen Fragenbögen quantifiziert. Dafür gibt es beispielsweise den COPD Assessment Test™ (CAT) mit acht Fragen oder den mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale). Alle diese Ergebnisse fließen in die neue Klassifikation ein (Grafik). Patienten der Gruppe A haben wenige Symptome und ein niedriges Exazerbationsrisiko, während Patienten der Gruppe D am schwersten krank sind. Nach dieser Klassifikation richtet sich die medikamentöse Therapie.

Da es sich bei der COPD um ein komplexes Krankheitsgeschehen handelt, dessen Schweregrad von zahlreichen Faktoren, unter anderem von Komorbiditäten abhängt, müssen die therapeutischen Maßnahmen individuell auf den Patienten abgestimmt werden. Ziele eines guten Therapiemanagements sind Prävention und Kontrolle der Symptome, insbesondere die Verbesserung der Atemnot und damit der körperlichen Belastbarkeit, sowie die Verringerung von Komplikationen. Apotheker, Arzt und Patient müssen gemeinsam dem gefährlichen Teufelskreis aus Zunahme der Atemnot und Verringerung der körperlichen Belastbarkeit entgegenwirken.

 

Von Anfang an nicht-medikamentös behandeln

 

Es gibt eine Reihe nicht-medikamentöser Therapieansätze, die die Basis jeder COPD-Therapie bilden. Das Apothekenteam sollte dem Patienten beistehen, mit seiner schweren Erkrankung fertig zu werden. Krankheitseinsicht und Therapieverständnis sind die Voraussetzung für eine langfristige aktive Mitarbeit und Eigenverantwortung des Patienten (10).

 

Falls der Patient raucht, sollte der Apotheker klarstellen, wie gefährlich dies ist, und dringend zum Rauchstopp raten. Staubige und verschmutzte Luft, auch am Arbeitsplatz, sollte er möglichst meiden. COPD-Patienten sollten gegen Pneumokokken und Influenza geimpft werden, da diese Infektionskrankheiten die Lunge weiter schädigen können. Bei Übergewicht ist eine Ernährungsumstellung angesagt. Der Patient sollte sich ausreichend bewegen, dabei aber nicht überanstrengen. Ein regelmäßiges, der körperlichen Belastbarkeit angepasstes Trainingsprogramm ist sinnvoll. Empfehlenswert sind Sportarten, die die Ausdauer erhöhen, zum Beispiel Wandern, Schwimmen, Gartenarbeit und Radfahren. Es gibt auch spezielle Lungensportgruppen (www.lungensport.org). Der Trainingseffekt verschwindet jedoch rasch, wenn der Patient die Übungen nicht regelmäßig ausführt.

 

Spezielle Atemgymnastik hilft, Fehlatmungen zu beheben, die Lunge besser zu belüften und den Selbstreinigungsmechanismus der Atemwege anzuregen (Kasten). Durch regelmäßiges tiefes Einatmen frischer Luft belüftet der Patient seine Lungen gut. Auch Recken und Strecken oder Singen fördern die Belüftung des Organs.

 

Wichtig ist, dass sich in der Lunge kein Sekret ansammelt und dieses regelmäßig abgehustet wird. Hier hilft eine effektive Hustentechnik: Als Erstes holt der Patient etwas Luft und presst sie – als ob er ausatmen wollte – gegen die geschlossene Stimmritze. Nachdem sich diese geöffnet hat, wird die Atemluft plötzlich mit hoher Geschwindigkeit ausgestoßen. Sekret und Partikel gelangen mit diesem Luftstrom nach außen.

 

Achtung: akute Atemnot

 

Jeder COPD-Patient muss wissen, wie er sich bei akuter Atemnot verhalten soll. Wenn er gegen seine locker aufeinanderliegenden Lippen ausatmet, steigt der Druck in den tiefen Atemwegen und wirkt so einem Kollaps der Bronchien bei der Ausatmung entgegen („Lippenbremse“). Dass die Bronchiolen zusammenfallen können, ist eine Folge der COPD. Das normale Verkleinerungsbestreben der Lunge im gedehnten Zustand entsteht durch den Zug der elastischen Fasern und die Oberflächenspannung der Alveolen. Bei einer COPD kommt es zum Verlust von elastischen Fasern und einem Mangel an Surfactants, die die Oberflächenspannung vermindern. Daraus resultiert eine Instabilität der Bronchiolen, die dann während der Ausatmung kollabieren können.

Beispiele zur Atemgymnastik

Im Liegen: Die Hände umgreifen die Ellenbogen und drücken leicht die Rippenbögen zusammen. Bei geöffnetem Mund die Luft langsam ausatmen. Keinen übermäßigen Druck ausüben!

 

Im Sitzen: Die Ellenbogen leicht auf die Knie stützen. Hierbei die Hände zwischen den Beinen locker herabhängen lassen. Der Kopf hängt nach unten; Schultern, Nacken und Rücken sind entspannt. Beim Herunterbeugen langsam aushauchen. Einen Augenblick in der unteren Ruhestellung warten, wieder aufrichten und langsam einatmen.

 

Im Stehen: Den Kopf nach vorne beugen, bis das Kinn auf dem Brustbein ruht. Die Schultern locker nach vorn und unten fallen lassen. Die Oberarme und die Ellenbogen drücken leicht von der Seite gegen die Rippenbögen. Bei geöffnetem Mund langsam ausatmen. Die Nackenmuskeln dabei lockerlassen. Durch Anheben des Kopfes und Zurücknehmen der Schultern mit Seitwärtsführen der Arme kommt es zu einer leichten, lockeren und nicht zu tiefen Einatmung.

 

Weitere Übungen mit Abbildungen stellt die Initiative Lungensport-Bamberg im Netz vor (11).

Ähnlich wie die dosierte Lippenbremse wirkt die Gähn- und Schnüffelatmung dem Kollaps der Bronchiolen entgegen und verbessert bei einer Verengung der Bronchien die Ausatmung und Belüftung der Lungen. Der Patient atmet ein und zieht bei geschlossenem Mund die Zunge zurück. Das gähnende Einatmen kann mit der Lippenbremse beim Ausatmen kombiniert werden (10).

 

Verschiedene Körperhaltungen wie der Kutscher- oder Reitsitz erleichtern das Atmen. Unter www.videoportal.sf.tv/video?id=5d0e44f2-9987-4930-baed-e6058a434fbf kann man ein Video sehen, das Stellungen zur Entlastung der Atemmuskulatur zeigt. Beim Kutschersitz beugt der sitzende Patient den Oberkörper leicht nach vorn und stützt die Ellenbogen auf den leicht gespreizten Oberschenkeln ab. Der Kopf hängt dabei locker zwischen den Schultern. Beim Reitsitz setzt sich der Patient mit dem Gesicht zur Rückenlehne auf einen Stuhl und stützt die Unterarme auf der Lehne ab, wobei er seinen Rücken so gerade wie möglich hält. In beiden Körperhaltungen wird die Atemhilfsmuskulatur eingesetzt, und die Ausatmung verbessert. Zusätzlich ist es bei akuter Atemnot hilfreich, beengende Kleider zu lockern, verordnete Bedarfsmedikamente anzuwenden und – sofern vorhanden – Sauerstoff zu geben. Verschlechtert sich der Zustand des Patienten, muss der Notarzt benachrichtigt werden (10).

Ist der Kohlenstoffdioxidgehalt im Blut dauerhaft erhöht, deutet dies auf eine Ateminsuffizienz hin. Eine nicht-invasive Beatmung unterstützt die Atmung des Patienten mechanisch. Der Patient erhält Luft über eine druckdichte Atemmaske. Eine Intubation, das heißt die Einführung eines Beatmungsschlauchs in die Luftröhre, ist nicht notwendig. In der Regel erfolgt die nicht-invasive Beatmung nachts (10, 12).

 

Liegt der Sauerstoffpartialdruck des Bluts (PaO2) dauerhaft unter 55 bis 60 mmHg, kann eine Sauerstoff-Langzeittherapie die Verfassung des Patienten erheblich verbessern. Dies bedeutet, dass ihm mindestens 16 Stunden täglich Sauerstoff aus einer Gasflasche zugeführt wird. Ziel ist es, den arteriellen PaO2 über 60 mmHg anzuheben. Medizinischer Sauerstoff ist ein Arzneimittel, das nur auf ärztliche Verordnung abgegeben werden darf (10).

 

Medikamente nach Schweregrad

 

Die medikamentöse Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung beziehungsweise der GOLD-Einteilung in Risikogruppen (Tabelle 2) (6). Die inhalative Applikation ist zu bevorzugen, da sie mit geringeren systemischen Nebenwirkungen verbunden ist (13). Allerdings ist die Handhabung nicht einfach für den Patienten. Der Apotheker hat hier eine wichtige Funktion als Berater. So zeigte eine Studie an 757 Patienten, die an Asthma oder COPD erkrankt waren, dass fast 80 Prozent der Teilnehmer zu Studienbeginn mindestens einen Fehler bei Inhalation begingen. Nachdem einer Beratung durch den Apotheker sank diese Zahl auf 28,3 Prozent (14).

Tabelle 2: Therapieempfehlungen bei stabiler COPD gemäß Leitlinien nach GOLD (6)*

Patientengruppe Erste Wahl Zweite Wahl Alternative*
A kurz wirksames Anticholinergikum (SAMA) bei Bedarf oder kurz wirksamer Beta-2-Agonist (SABA) bei Bedarf lang wirksames Anticholinergikum (LAMA) oder lang wirksamer Beta-2-Agonist (LABA) oder SAMA plus SABA Theophyllin
B LAMA oder LABA LAMA plus LABA SABA und/oder SAMA Theophyllin
C inhalatives Corticosteroid (ICS) plus LABA oder LAMA LAMA plus LABA PDE-4-Hemmer SABA und/oder SAMA Theophyllin
D ICS plus LABA oder LAMA ICS plus LAMA oder ICS plus LABA plus LAMA oder ICS plus LABA plus PDE-4-Hemmer oder LAMA plus LABA oder LAMA plus PDE-4-Hemmer Carbocystein SABA und/oder SAMA Theophyllin

* Arzneimittel der alternativen Wahl können alleine oder in Kombination mit Wirkstoffen der ersten und zweiten Wahl eingesetzt werden. SAMA, LAMA: short/long acting muscarinergic antagonist; SABA, LABA: short/long acting beta-Agonist

Bronchodilatatoren bilden die Basis der COPD-Therapie (Tabelle 3). Dazu gehören Anticholinergika (Muscarinrezeptor-Antagonisten), Beta-2-Agonisten (Sympathomimetika) und Methylxanthine. Vor allem bei leichteren bis mittleren Beschwerden werden Anticholinergika und Beta-2-Agonisten als Monotherapie gegeben. Kombinationen verbessern oft das Therapieergebnis (6). So kann beispielsweise eine Kombination aus zwei Bronchodilatatoren besser wirksam sein und weniger Nebenwirkungen auslösen als die Erhöhung der Dosis eines einzelnen Bronchodilatators.

Tabelle 3: Medikamentöse Therapie der COPD

Substanzgruppe Beispiele Bemerkungen
Kurz wirksame Beta-2-Agonisten (SABA) Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin Wirkdauer 4 bis 6 Stunden, bei Bedarf als Notfallmedikation inhalieren
Lang wirksame Beta-2-Agonisten (LABA) Salmeterol, Formoterol Indacaterol Wirkdauer 12 Stunden, zweimal tägliche Inhalation zur Erhaltungstherapie Wirkdauer 24 Stunden, einmal tägliche Inhalation
Kurz wirksame Muscarinrezeptor-Antagonisten (SAMA) Ipratropiumbromid Wirkdauer 6 bis 8 Stunden, bei Bedarf inhalieren
Lang wirksame Muscarinrezeptor-Antagonisten (LAMA) Tiotropiumbromid Wirkdauer 24 Stunden, einmal täglich zur Erhaltungstherapie
Methylxanthine Theophyllin Orale Medikation, vor allem bei Exazerbationen oder Nichtansprechen auf die Standardtherapien
PDE-4-Hemmer Roflumilast dito
Inhalative Corticosteroide (ICS) Beclomethason, Budesonid, Fluticason Dauertherapie zur Entzündungshemmung
Systemische Corticosteroide Prednison, Methylprednisolon Kurzzeittherapie vor allem bei Exazerbationen

In neueren klinischen Studien wurde gezeigt, dass – anders als beim Asthma bronchiale – inhalative Anticholinergika besser bronchodilatatorisch wirken als kurz wirksame Sympathomimetika. Dies ist mit der zentralen Rolle von Acetylcholin bei der Pathophysiologie der COPD erklärbar und hat zur Entwicklung des lang wirksamen Anticholin­ergikums Tiotropiumbromid geführt. Tiotropiumbromid wirkt relativ selektiv an M3-Rezeptoren der Lunge und wird nur einmal täglich inhaliert.

 

Das altbekannte Theophyllin wird in der GOLD-Leitlinie als Alternative aufgeführt. Retardformen werden als Basismedikation eingesetzt, schnell wirksame Formulierungen bei Akutverschlimmerungen. Die therapeutische Breite des Wirkstoffs ist gering. Der Apotheker sollte dem Kunden empfehlen, Theophyllin abends einzunehmen.

 

Einer neuen Substanzklasse gehört der orale Phosphodiesterase(PDE-4)-Hemmer Roflumilast an, der seit August 2010 zur Dauertherapie bei erwachsenen Patienten mit schwerer und sehr schwerer COPD (FEV1 unter 50 Prozent vom Sollwert) und chronischer Bronchitis sowie häufigen Exazerbationen zugelassen ist. Er wird zusätzlich zu einer bronchodilatatorischen Medikation gegeben. Eine gepoolte Analyse von zwei placebokontrollierten Studien ergab, dass Roflumilast signifikant die Rate moderater und schwerer Exazerbationen senkt (15). Der Wirkstoff ist kein direkter Bronchodilatator, sondern eine nicht-steroidale, antiinflammatorisch wirksame Substanz. Die orale Gabe kann gegenüber der Inhalation, die speziell älteren Patienten oft Schwierigkeiten bereitet, vorteilhaft sein. Bis ein Therapieeffekt nachweisbar ist, können einige Wochen vergehen.

 

Die Studienlage zu Leukotrien-Ant­agonisten wie Montelukast ist noch unzureichend. Daher werden sie nicht empfohlen (6).

Zweite Säule der Medikation ist die Entzündungshemmung. Für symptomatische GOLD-C- und -D-Patienten mit wiederkehrenden Exazerbationen wird daher zusätzlich zur Bronchodilatation eine Dauertherapie mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) empfohlen. Jedoch zeigen Glucocorticoide bei COPD nicht so starke Effekte wie bei Asthma. Zu den am häufigsten eingesetzten Substanzen gehören Beclomethason, Budesonid und Fluticason (Tabelle 3).

 

Es wird empfohlen, orale Cortico­steroide wie Prednison oder Methylprednisolon bei einer Exazerbation über einen begrenzten Zeitraum zu geben, zum Beispiel 30 bis 40 mg Prednison täglich über 10 bis 14 Tage (6). Bei massiver Verschleimung können Mukopharmaka wie N-Acetylcystein oder Ambroxol zum Einsatz kommen. Obwohl sie häufig angewendet werden, erbrachten Studien bisher keine eindeutigen Ergebnisse zum Nutzen. Daher wird der Einsatz von Mukolytika nicht allgemein empfohlen, auch nicht als Add-on-Therapie. Dies gilt ebenfalls für Myrtol (13). Cineol wird in den Leitlinien nicht erwähnt (6, 13).

 

Bei Patienten mit sehr stark eingeschränkter Lungenfunktion (Stadium IV) muss der Arzt prüfen, ob eine chirurgische Behandlung indiziert ist. Dabei werden schwer erkrankte Lungen­areale entfernt, sodass sich gesündere Bereiche ausdehnen können. Eventuell ist eine Lungentransplantation indiziert.

 

Von höchster Bedeutung ist es, Exazerbationen zu verhindern, denn diese erhöhen das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko massiv.

 

Exazerbationen unter Kontrolle halten

 

Bei einer Exazerbation kommt es innerhalb kurzer Zeit zu einer akuten Verschlechterung der Symptome. Die Atemnot verstärkt sich, die Auswurfmenge nimmt zu und der Patient hustet mehr. Der Auswurf kann gelb oder grün verfärbt sein. Gelegentlich tritt Fieber auf. Leichte Exazerbationen können geschulte Patienten oft selbst bewältigen. Es wird empfohlen, körperliche Anstrengung zu meiden. Atemgymnastik (Lippenbremse) und atmungserleichternde Körperhaltungen (Reiter- und Kutschersitz) tragen zur Linderung der Beschwerden bei.

 

Eine Exazerbation kann die Lungenfunktion auch dramatisch verschlechtern. Dann sollte der Patient sofort einen Arzt aufsuchen. Bei massiver Atemnot muss er möglichst schnell in ein Krankenhaus gebracht werden. Hier wird entschieden, ob eine stationäre Aufnahme notwendig ist oder die Behandlung ambulant fortgesetzt werden kann.

Obwohl Antibiotika nicht zur Basisbehandlung gehören, werden sie bei sehr vielen Exazerbationen eingesetzt (9). Die Indikation für ihren Einsatz hängt jedoch von einigen Voraussetzungen ab. Typisch für eine bakterielle Infektion ist die Zunahme eines eitrig verfärbten Sputums.

 

Hoffnungsträger NVA237

 

Ergebnisse des Phase-III-Studienprogramms GLOW (Glycopyrronium Bromide in COPD Airway Clinical Studies) zeigen, dass der lang wirksame Muscarin-Rezeptorantagonist NVA237 (Glycopyrrolat) künftig eine wichtige Behandlungsoption sein kann (16). Studienergebnisse zu einer möglichen Kombination mit Indacaterol werden erwartet.

 

GLOW1 ist eine randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Studie, die die Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von NVA237 untersucht. Daran nahmen 822 Patienten mit mäßiger bis schwerer COPD teil. Die Behandlung mit NVA237 verbesserte das FEV1 statistisch signifikant (p < 0,001) und klinisch relevant. Zudem verlängerte sich die Zeitspanne bis zum Auftreten der ersten moderaten oder schweren Exazerbation sowie der schweren Exazerbation, die zu einem Klinikaufenthalt führte. Zudem verminderte NVA237 prozentual den Anteil Exazerbations-bedingter Klinikaufenthalte, verringerte die Atemnot und verbesserte die Lebensqualität. Im 26-wöchigen Beobachtungszeitraum nahm die Anwendung zusätzlicher Notfallmedikation signifikant ab.

 

In GLOW2 wurde NVA237 im Vergleich zu Tiotropiumbromid bei 1066 Patienten mit mäßiger bis schwerer COPD untersucht. Im 52-wöchigen Beobachtungszeitraum entsprachen Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von NVA237 der von Tiotropiumbromid.

 

GLOW3 ist eine ebenfalls multizen­trische, randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Studie, die den Einfluss von NVA237 auf die Belastungsdauer untersucht. 108 Patienten mit mäßiger bis schwerer COPD erhielten randomisiert in einem Crossover-Design drei Wochen lang im Wechsel einmal täglich entweder 50 µg NVA237 oder Placebo. Unter Verum stieg die Belastungsdauer signifikant um 10 Prozent vom ersten Tag an und um 21 Prozent am Ende der Studie.

 

Was verspricht die Zukunft?

 

Bislang ist COPD nicht heilbar. Doch neben NVA237 gibt es zahlreiche weitere vielversprechende Substanzen (17). Zu den Forschungsschwerpunkten gehört die Entwicklung von Medikamenten, die der Entzündung in den Atemwegen entgegenwirken. So hemmen die so­genannten p38-MAPK-Inhibitoren die Bildung des Tumornekrosefaktors (TNF) α, der Entzündungen antreibt. In Studien geprüft werden zurzeit auch Substanzen wie Makrolide und Statine sowie weitere PDE4-Hemmer, von denen Roflumilast bereits seit 2010 in Deutschland auf dem Markt ist.

 

Einen anderen Therapieansatz stellt Vitamin-A-Säure dar. Wie Tierversuche gezeigt haben, spielen Retinoide bei der Entwicklung der Lungenbläschen eine wichtige Rolle. Nachdem Ratten mit einem künstlich herbeigeführten Emphysem Vitamin-A-Säure in die Bauchhöhle gespritzt wurde, kam es zu einem Wiederaufbau von Alveolen (17). Zudem entdeckten Wissenschaftler Signalmoleküle, die das Wachstum von Lungenbläschen fördern. Nachdem Forscher der Universität Gießen und des Helmholtz-Zentrums München den WNT/ß-Catenin-Signalweg künstlich aktivierten, kam es im Modellsystem zur Rückbildung des Emphysems und Verbesserung der Lungenfunktion (17).

 

Sicher wird es noch einige Zeit dauern, bis neue Therapieverfahren auf dem Markt sind. Doch es gibt Anlass zur Hoffnung, dass die COPD einmal heilbar sein wird. /

Literatur

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Coenen, C., Therapie der COPD. Eine Herausforderung für den Hausarzt. Ars medici Dossier IV-V (2010) 22-23.

Fachnachrichten, COPD-Früherkennung. Internist 47 (2006) 894.

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Vogelmeier, C., et al., Pathogenese der COPD. Internist 47 (2006) 885-894.

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Hamm, H., Stadiengerechte Therapie der COPD. Internist 47 (2006) 901-907.

Worth, H., Was ist gesichert in der Therapie der COPD? Internist 50 (2009) 1345-1357.

Vogelmeier, C., Nitschmann, S., Antibiotikatherapie bei akuter Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Internist 52 (2011) 765-767.

Berge, M., COPD – chronisch und progredient. Heilberufe 9 (2009) 21-23.

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Köhnlein, T., Welte, T., Nichtinvasive Beatmung. Internist 47 (2006) 917-928.

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Nationale Versorgungsleitlinie COPD. Version 1.9, Jan. 2012, www.versorgungsleitlinien.de/themen/copd/nvl_copd/index_html, 2012.

Hämmerlein, A., Müller, U., Schulz, M., Pharmacist-led intervention study to improve inhalation technique in asthma and COPD patients. J. Eval. Clin. Practice (2010) 1-10.

Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB), Therapieneuheit bei schwerer COPD: DAXAS® (Roflumilast). Arzneimittel im Blickpunkt, Nr. 32/2010. www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Verordnung/VO-aktuell/2010/KVB-100901-WIS-Therapieneuheit-bei-schwerer-COPD-Daxas-Roflumilast-Arzneimittel-im-Blickpunkt-Ausgabe-32.pdf, 2012.

Novartis, Backgrounder: Novartis COPD-Studiendaten vom ERS 2011. European Respiratory Society (ERS), Jahreskongress, 25. 9. 2011.

Helmholtz Zentrum München, Was macht die COPD-Forschung? www.lungeninformationsdienst.de/themenmenue/krankheiten/copd/forschungsansaetze/index.html, 2012.

 

Die Autorin

Claudia Borchard-Tuch studierte Medizin an der Universität Düsseldorf, erhielt 1982 die Approbation und schloss ein Jahr später ihre Promotion ab. Nach einer Tätigkeit als Assistenzärztin studierte sie Informatik an der Fernuniversität Hagen und schloss mit dem Diplom ab. Seit 1983 ist Borchard-Tuch freiberuflich als Autorin und Wissenschafts­journalistin für medizinische Fachzeitschriften tätig.

 

Dr. med. Claudia Borchard-Tuch, Forsthofweg 9, 6441 Zusmarshausen, claudia.borchardtuch(at)googlemail.com

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