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HIV-Infektion

Medikamentöse Prävention gelingt

27.03.2012
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Von Brigitte M. Gensthaler, München / Die Einnahme von anti-retroviralen Medikamenten kann eine HIV-Infektion verhindern. Dafür gibt es gute Studiendaten. Zugelassen sind die Mittel dafür aber nicht. Mit einem Kombinationspräparat aus Tenofovir und Emtricitabin könnte das erste Therapeutikum als Prophylaktikum auf den Markt kommen.

Ein Kondom schützt nachweislich vor der Übertragung von HI-Viren und anderen Krankheitserregern. »Die Schutzrate liegt bei mehr als 80 bis 95 Prozent«, sagte Dr. Stefan Esser von der Universitätsklinik Essen bei den 14. Münchner Aids- und Hepatitis- Tagen Mitte März in München. Dass auch antiretrovirale Medikamente vor einer HIV-Infektion schützen, ist seit der iPrEx-Studie (Pre-exposure Prophylaxis Initiative) 2010 belegt.

An dieser Studie nahmen knapp 2500 HIV-negative Männer, die Sex mit Männern haben, teil. Die Hälfte bekam einmal täglich eine Tablette mit Tenofovir/Emtricitabin (Truvada®), die anderen Placebo. 100 Männer infizierten sich: 64 in der Placebogruppe und 36 unter Verum. Die Wirksamkeit der Präexpositionsprophylaxe (PrEP, siehe Kasten) korrelierte klar mit der Adhärenz und den Arzneistoffspiegeln im Blut, betonte der Arzt. Wer mehr als die Hälfte der Tabletten eingenommen hatte, war zu etwa 50 Prozent geschützt. Hatten die Männer neun von zehn Tabletten korrekt eingenommen, sank die Rate der Neuinfektionen sogar um 73 Prozent.

 

Rein rechnerisch könnte die konsequente tägliche Einnahme nahezu alle Neuinfektionen verhindern. Aufgrund der iPrEX-Daten beantragte die Firma Gilead Mitte Dezember 2011 die Zulassung von Truvada® zur PrEP bei der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA. Ein Bescheid liegt noch nicht vor.

 

Adhärenz entscheidet

 

Bei Frauen scheint die PrEP mit dem Kombinationsarzneimittel weniger erfolgreich zu sein. Die Phase-III-Studie Fem-PrEP mit knapp 2000 afrikanischen Frauen, die entweder das Arzneimittel oder Placebo erhielten, wurde mangels Wirksamkeit vorzeitig abgebrochen. Die Rate an HIV-Neuinfektionen sei unter Verum nur um 6 Prozent gesunken, berichtete Esser. Allerdings war die Compliance mehr als mäßig: Nachweisbare Tenofovir-Spiegel fand man nur bei wenigen Frauen.

Prep und Tasp

Bei der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) erhalten HIV-negative Menschen lokal mikrobizid oder systemisch antiretroviral wirksame Arzneimittel, um das Risiko einer HIV-Infektion zu verringern.

 

Das gleiche Ziel verfolgt das Konzept »Therapie als Prävention« (TasP). Allerdings werden hier HIV-positive Menschen antiretroviral behandelt, um das Übertragungsrisiko auf den HIV-negativen Partner zu senken.

Derzeit läuft noch die Partners-PrEP-Studie (Partners for Prevention PrEP), die mehr als 4700 heterosexuelle Paare einschließt, bei denen ein Partner HIV-positiv ist, aber noch keine antiretrovirale Therapie benötigt. Die HIV-negativen Partner bekamen Tenofovir, Tenofovir/Emtricitabin oder Placebo. Der Placeboarm wurde im Juli 2011 vorzeitig beendet, da die Wirksamkeit der PrEP dokumentiert war, berichtete Esser. Die Teilnehmer wurden auf eines der Medikamente umgestellt.

 

Von den 82 Partnern, die sich nach der Randomisierung infizierten, waren 52 im Placebo-Arm, 17 im Tenofovir- und 13 im Kombi-Arm. Diese Risikoreduktion war hoch signifikant und hing deutlich von der Therapietreue ab. Die Studie mit zwei Verum-Armen läuft noch bis Ende dieses Jahres.

 

Mikrobizide für Frauen

 

Seit etwa 20 Jahren arbeiten Forscher an einer Prophylaxemöglichkeit für Frauen. Doch die Studien waren ernüchternd. Dies gelte auch für das Teno­fovir-Vaginalgel, berichtete Dr. Thomas Mertenskötter, Hamburg. In der CAPRISA-Studie in Südafrika schützte das Gel die Frauen besser vor einer HIV-Infektion als Placebo. Doch trotz Gel und regem Kondomgebrauch infizierten sich 5,6 Prozent der Frauen; im Placebo-Arm waren es 9,1 Prozent. Das bedeutet einen Schutzeffekt von 39 Prozent. Auch hier ist die Compliance entscheidend: Die zervikovaginale Konzentration von Tenofovir korrelierte klar mit dem Infektionsrisiko.

 

In der mehrarmigen VOICE-Studie wurden Tenofovir oral und vaginal sowie Tenofovir/Emtricitabin peroral gegen Placebo bei etwa 5000 Frauen im südlichen Afrika verglichen. Die vaginale Anwendung wurde abgebrochen, da sie nicht schützte, berichtete der Arzt. Jetzt läuft nur noch der Studienarm mit dem Kombipräparat.

Als neue Anwendungsform wird ein Vaginalring mit Dapivirin erprobt. Die Frau führt den Ring einmal monatlich in die Vagina ein; dort gibt er geringe Mengen des nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmers ab. Aufgrund positiver Ergebnisse in Phase II wird der Vaginalring nun in Phase-III-Studien untersucht. Mertenskötter war zurückhaltend: Vor 2016/17 sei keine Zulassung eines Mikrobizids zu erwarten.

 

Therapie als Prävention

 

Als »Durchbruch des Jahres 2011« feierte die Fachzeitschrift Science die Studie HPTN052 (HIV Prevention Trials Network). »Die Studie zeigte, dass eine frühe antiretrovirale Therapie präventiv wirkt«, erklärte Dr. Thomas Buhk vom Infektionsmedizinischen Centrum Hamburg. Eingeschlossen wurden insgesamt 1763 serodifferente Paare (ein Partner HIV-negativ, einer positiv). Die HIV-positiven Partner, die alle zu Studienbeginn CD4-Zellzahlen zwischen 350 und 500/µl hatten, bekamen entweder sofort eine ART oder erst, wenn ihre CD4-Zahlen unter 250/µl gesunken waren oder eine Aids-definierende Erkrankung auftrat.

 

Eine Zwischenauswertung ergab, dass sich im Beobachtungszeitraum von 1,7 Jahren insgesamt 39 Personen, davon elf außerhalb der Partnerschaft infiziert hatten. Von den 28 Infektionen innerhalb der Beziehung geschah nur eine in der Gruppe mit sofortigem Therapiebeginn. Daraufhin wurde die Studie im April 2011 abgebrochen, und alle HIV-positiven Partner bekamen eine ART.

 

Ein früher Therapiebeginn reduziere das Risiko einer HIV-Übertragung beim Sex deutlich, so Buhk. Die Risikoreduktion liegt rechnerisch bei 96 Prozent. Die Adhärenzprobleme hält Buhk nach wie vor für ungelöst; mangelnde Therapietreue verringere nicht nur den Schutz des HIV-negativen Partners, sondern erhöhe die Gefahr der Resistenzbildung. Außerdem: »Konsequenter Kondomgebrauch verhindert nicht nur HIV, sondern auch andere sexuell übertragbare Erkrankungen.« /

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