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Schmerz im Alter

Mit Augenmaß behandeln

18.03.2015
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Von Iris Hinneburg / Persistierende Schmerzen begleiten viele ältere Menschen über eine lange Zeit. Bei der Behandlung müssen Arzt und Apotheker eine Reihe von Unterschieden im Vergleich zu jüngeren Patienten bedenken.

Die Hand auf der Herdplatte oder der Griff in die Stecknadeln: In solchen Situa­tionen dient akuter Schmerz als sinnvoller Warnhinweis, um rasch zu reagie­ren und weitere Schäden zu vermeiden. Doch das ist nicht immer möglich. So lässt sich bei chronisch-entzündlichen oder -degenerativen Krankheiten die Ursache vielfach nicht beheben. Gleiches gilt auch bei nicht heilbaren Tumorerkrankungen. Dann leiden die Betroffenen unter chronischen oder persistierenden Schmerzen (1).

 

Schmerzen ohne Ende

 

Jedoch können auch akute Schmerzen chronifizieren und sich – abgelöst von einer konkreten Schmerzursache – zu einem eigenen Krankheitsbild, der sogenannten Schmerzkrankheit, entwickeln. Für diese »Verselbstständigung« gibt es mehrere Risikofaktoren. Dazu zählt etwa eine unzureichende Behandlung von akuten Schmerzen. Halten Schmerzreize längere Zeit an, können sich die beteiligten Neurone in der Peripherie und im zentralen Nervensystem verändern; dieses Phänomen wird auch als Neuroplastizität beschrieben. In der Folge erhöht sich die Signalstärke an den Synapsen, und die Reizschwelle sinkt. Der Körper entwickelt eine Art Schmerzgedächtnis.

Zusätzlich spielen auch psychische und soziale Faktoren bei der Schmerzwahrnehmung und -bewertung eine wesentliche Rolle. So verstärken Gefühle wie Trauer oder Angst die Schmerzempfindung, während Menschen in einer positiven Gemüts­lage diese als nicht so gravierend wahr­nehmen. Stress, das Ignorieren von Belastungs­grenzen und die Erwartung von Schmerzen, beispielsweise bei be­stimm­ten Bewegungsabläufen, können ebenfalls einer Chronifizierung Vorschub leisten (2).

 

Ab wann Schmerzen als chronisch gelten, ist international nicht einheitlich definiert. Als Anhaltspunkte dienen eine Schmerzdauer von mehr als drei bis sechs Monaten oder wenn der Schmerz bei einer konkreten Schädigung länger anhält, als es vom Heilungsprozess her plausibel wäre.

 

Unterschieden werden grundsätzlich nozizeptive Formen aufgrund von Gewebeschäden oder Entzündungen sowie neuropathische Schmerzen auf der Basis einer Nervenschädigung. Bei »funktionellen Schmerzen« ist häufig keine genaue Ursache zu finden. Oft kann die Schmerzintensität nicht durch die feststellbaren Ursachen erklärt werden oder der Schmerz lässt sich nicht genau lokalisieren. Bei vielen Patienten handelt es sich auch um Mischformen dieser Schmerzarten (1, 3).

 

Häufig betroffen: Bewegungsapparat

 

Chronische Schmerzen sind im Alter weitverbreitet. In Studien klagten zwischen 25 und 76 Prozent der älteren Menschen, die zu Hause leben, über chronische Schmerzen. In Pflegeheimen sind es gar 83 bis 93 Prozent der Bewohner.

 

Neben Tumorerkrankungen sind bei Älteren vor allem Erkrankungen des Bewegungsapparats verantwortlich für persistierende Schmerzen. Dazu gehören etwa degenerative Veränderungen der Wirbelsäule und der Gelenke, beispielsweise Arthrose oder Osteoporose-bedingte Wirbelbrüche. Auch periphere Durchblutungsstörungen können die Ursache sein. Neuropathische Schmerzen, die infolge eines Diabetes mellitus oder Herpes zoster auftreten können, sind etwas seltener (4).

 

Auf der Suche nach der Ursache der Beschwerden lohnt sich auch ein Blick auf die eingenommenen Medikamente. Denn einige Arzneistoffe können Nebenwirkungen an Muskeln, Gelenken oder Nerven verursachen, die mit Schmerzen einhergehen (Tabelle 1).

 

Weitreichende Folgen

 

Welcher Teufelskreis aus chronischen Schmerzen entstehen kann, wird häufig unterschätzt. Besonders bei Schmerzen des Bewegungsapparats vermeiden die Betroffenen meist körper­liche Aktivitäten, damit sich die Beschwerden nicht verschlimmern. Die Immobilität fördert den Verlust von Muskelmasse (Sarkopenie) und verschlechtert die Fähigkeit zur Alltags­bewältigung. Wer unter persistierenden Schmerzen leidet, verliert leicht den Appetit, was zu einer Fehl- oder Mangelernährung führen kann. Diese lässt die Sarkopenie voranschreiten, wodurch auch das Risiko für Stürze und damit weitere Immobilität steigt.

Tabelle 1: Arzneimittel mit schmerzhaften Nebenwirkungen an Muskeln, Gelenken oder Nerven (Auswahl, nach: arznei-telegramm, Arzneimitteldatenbank und Fach­informationen)

Symptom Arzneistoffe als mögliche Ursache
Muskelschmerzen Statine (dosisabhängig), Ramipril, Carvedilol, Amlodipin, Interferone, Doxazosin, Risperidon, Citalopram, Pregabalin
Gelenkschmerzen Ramipril, Amlodipin, Anastrozol, Interferone, Sirolimus, Doxazosin, Risperidon, Citalopram, Pregabalin
Neuralgien, periphere Polyneuropathien einige Zytostatika, zum Beispiel Capecitabin und Docetaxel, PEG-Interferon alfa-2b, Amiodaron, Tacrolimus

Chronische Schmerzen beeinträchtigen nicht nur den Körper, sondern auch die Seele und das soziale Leben. Viele Patienten ziehen sich aus ihrem Umfeld zurück – das erhöht das Risiko für Vereinsamung, Äng­ste und Depressionen. Schmerzbedingte Schlaf­störungen können Konzentra­tion, Aufmerksamkeit und Leistungsfähigkeit beeinträchtigen und kognitive Defizite verstärken. So tragen chronische Schmerzen zum Verlust der Selbstständigkeit und zu sozialer Isolation bei und beeinträchtigen die Lebensqualität nachhaltig (5, 6).

 

Barrieren im Alter

 

Umso schwerer wiegt es, dass Schmerzen bei älteren Menschen häufig nicht erkannt und adäquat behandelt werden (6). Dafür sind speziell bei geriatrischen Patienten auch manche Vorurteile verantwortlich, etwa die Ansicht, dass »Schmerzen zum Alter dazugehören«. Außerdem wurden viele ältere Menschen dazu erzogen, nicht zu »jammern«, und spielen ihr Leiden deshalb herunter. Auch die Einstellung, dass »man doch nichts tun kann« und die Schmerzen »einfach aushalten muss«, spielt eine Rolle (7).

 

Hinzu kommt, dass – anders als bei jüngeren Menschen – der Schmerz meist nicht monokausal entsteht, sondern häufig komplex und multi­faktoriell bedingt ist. Dazu trägt auch die Multimorbidität im Alter bei (4).

 

Eine weitere Barriere für die Schmerzerfassung sind kognitive Einschränkungen. Beispielsweise können Menschen mit Demenz in einem fortgeschrittenen Stadium ihre Schmerzempfindungen nicht mehr mit Standard­instrumenten zur Erfassung der Schmerzintensität, zum Beispiel der visuellen Analogskala, ausdrücken. Auch ist es für Patienten mit starken kognitiven Einschränkungen schwierig oder sogar unmöglich, sprachlich differenzierte Angaben zu machen, in welchen Situationen Schmerzen auftreten oder welchen Charakter der Schmerz hat. Daher wurden Instrumente entwickelt, mit denen Angehörige oder Pflegepersonen die Schmerzintensität erfassen, etwa die Beobachtungsskala »Beurteilung von Schmerzen bei Demenz« (BESD). Dabei achten die Pflegepersonen auf nicht-verbale Äußerungen des Patienten, die auf Schmerzen hindeuten, etwa Veränderungen des Gesichtsausdrucks, Stöhnen oder die Vermeidung bestimmter Bewegungen.

 

Wenn möglich sollte der Arzt aber auf die Eigenbeurteilung des Patienten zurückgreifen. Dabei sind alterstypische Besonderheiten zu beachten. So wird für geriatrische Patienten ein strukturiertes Schmerzinterview empfohlen, das nicht nur die Stärke der Schmerzen, sondern auch die Auswirkungen auf die Fähigkeit zur Alltagsbewältigung erfasst (Kasten) (8).

 

Ansatz auf verschiedenen Ebenen

 

Für eine adäquate Schmerztherapie sind klare Behandlungsziele wichtig. Vollständige Schmerzfreiheit lässt sich oft nicht erreichen. Realistisch ist aber zumindest eine Reduktion der Schmerzen, sodass der Patient seinen Alltag wieder bewältigen kann.

Wie wird Schmerz erfasst?

Fragebögen und Skalen zur Schmerzerfassung bei alten Menschen müssen verschiedene Kriterien erfassen. Hier zwei Instrumente zur Selbst- und Fremd­einschätzung:

 

Strukturiertes Schmerzinterview für geriatrische Patienten

 

  • Benennung von Lokalisation, Qualität (oberflächlich, in der Tiefe), Intensität, Dauer und Häufigkeit der Schmerzen
  • Test der kognitiven Fähigkeiten
  • Fragen zur selbstständigen Lebensführung
  • Fragen zum psychischen Befinden und zur Einstellung gegenüber Schmerzen
  • Anamnese zur Medikation (Analgetika und andere) sowie anderen schmerztherapeutischen Verfahren
  • Angaben zur Wohnsituation/ Versorgung


Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD) – Fremdeinschätzung

 

  • Atmung
  • negative Lautäußerungen
  • Gesichtsausdruck
  • Körpersprache
  • Trost (notwendig und möglich?)


Quelle: Deutsche Schmerzgesellschaft; Auswahl nach (20)

Ein multimodales Behandlungs­konzept bildet den Standard in der Thera­pie chronischer Schmerzen. Neben Arzneimitteln gehören nicht-medikamentöse Verfahren zum Therapieplan. Je nach Schmerz­ursache sind etwa physikalische Metho­den wie Wärme- oder Kälte­anwendung oder Bewegungstherapie sinnvoll. Dabei muss immer die individuelle Situation des geriatrischen Patienten berücksichtigt werden. Auch psychologische ­Verfahren wie die progressive Muskel­entspannung oder Verhaltenstherapie haben einen Platz in der multimodalen Schmerztherapie (8).

 

Nicht-medikamentöse Verfahren sind bei geriatrischen Patienten auch deshalb wichtig, um Analgetika einzusparen und damit das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) zu senken. Außerdem nehmen viele Senioren weitere Medikamente ein, sodass die Analgetika Interaktionen auslösen können. Doch meist kann man auf Medikamente nicht vollständig verzichten. Dann müssen Analgetika mit Bedacht eingesetzt werden (8).

 

Grundsätzliche Überlegungen

 

Wie immer in der geriatrischen Pharmakotherapie gilt auch bei der Schmerzbehandlung der Grundsatz »start low, go slow«. Der Patient erhält eine niedrige Anfangsdosis, die langsam gesteigert wird. Allerdings darf daraus keine Untertherapie entstehen. Deshalb ist es wichtig, den Therapie­effekt und die Auswirkungen der Schmerzen auf die Alltagsbewältigung regelmäßig zu evaluieren – dann kann die Therapie entsprechend angepasst werden (8). Das ist auch deshalb bedeutsam, weil geriatrische Patienten oft sehr unterschiedlich auf Analgetika ansprechen; auch das UAW-Spektrum ist sehr variabel (4).

Für die Beratung in der Apotheke bedeutet das: Patienten mit chronischen Schmerzen sollten bei unzu­reichender Wirksamkeit der Schmerz­therapie nicht auf eigene Faust OTC-Analgetika ergänzen, sondern besser mit dem behandelnden Arzt sprechen. Ebenso ist es wichtig, dass sie über eventuell auftretende Verträglichkeitsprobleme berichten.

 

Bei der Auswahl der Analgetika kommt grundsätzlich das WHO-Stufenschema zum Einsatz (Grafik). Zudem müssen spezifische Schmerzur­sachen berücksichtigt werden. So gehören etwa Bisphosphonate bei Osteopo­rose-bedingten Wirbelbrüchen zum Therapieschema. Zu den Auswahlkriterien der Arzneistoffe gehören neben der Schmerzstärke vor allem mögliche UAW (8). Weitere Aspekte sind Vor­erkrankungen, Interaktionen mit einer Dauermedikation (Tabelle 2) oder Auswirkungen auf alterstypische Probleme, etwa auf die Kognition oder Sturzneigung. Auch funktionelle Defizite sollte der Arzt berücksichtigen, etwa bei Schluckstörungen.

Leider ist es in Studien nur unzureichend untersucht, ob sich bestimmte Analgetika bei älteren Patienten tatsächlich besser oder schlechter eignen als andere. Deshalb stützen sich die Empfehlungen häufig auf die Einschätzungen von Experten sowie theoretische oder klinische Überlegungen. Auch fehlen differenzierte Untersuchungen innerhalb des Spektrums der älteren Patienten.

 

Besonders anfällig für Neben­wirkungen

 

Aufgrund von alterstypischen Veränderungen und Begleiterkrankungen haben Senioren in der Regel ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen. Dies zeigt das Beispiel der recht häufig eingesetzten nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID).

 

Bedeutsam ist vor allem ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Ulzera und Blutungen. Im Alter nehmen die defensiven Prozesse in der Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts ab; dies betrifft etwa die Durchblutung und die Schleimbildung (9). Das Risiko für Schleimhautschäden steigt mit zunehmender Dosierung und Anwendungsdauer sowie bei einer Begleitmedika­tion, die diese Nebenwirkungen verstärkt. So entstehen gastrointestinale Ulzera, Blutungen und Perforationen bei etwa 1 Prozent der Patienten, die über drei bis sechs Monate mit NSAID behandelt werden. Bei einer Therapie­dauer über einem Jahr steigt dieser Anteil auf 2 bis 4 Prozent.

Tabelle 2: Mögliche Interaktionen von Analgetika (bei längerer Anwendung) mit Arzneimitteln für häufige Erkrankungen im Alter (Auswahl, nach ABDA-Datenbank Modul Interaktionen)

Wirkstoff(-gruppe) Interaktionspartner Folgen und mögliche Handlungsoptionen
NSAID Antihypertonika (nicht Calciumantagonisten) möglicherweise verringerte Blutdrucksenkung; besonders zu Beginn Blutdruck sorgfältig überwachen, ggf. Dosisanpassung der Antihypertonika
ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, kaliumsparende Diuretika erhöhtes Risiko für Nierenfunktionsstörungen und Hyperkaliämie; Nierenfunktion und Kaliumspiegel überwachen
Glucocorticoide orale Antikoagulanzien Thrombozytenaggregations­hemmer erhöhtes Risiko für peptische Ulzera; prüfen, ob Ausweichen auf Paracetamol möglich ist; wenn Kombination not­wendig: möglichst geringe Dosierungen und auf Anzeichen von gastrointestinalen Blutungen achten; bei Risiko­patienten Protonenpumpenhemmer einsetzen.
Paracetamol Vitamin-K-Antagonisten bei dauerhaft hohen Paracetamol-Dosen (> 1500 mg/d) möglicherweise verstärkte Blutungsneigung; Blutgerinnungszeit engmaschig überwachen
Ibuprofen niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) möglicherweise Abschwächung des kardioprotektiven Effekts von ASS; Ibuprofen mindestens 30 Minuten nach und mindestens acht Stunden vor ASS einnehmen; prüfen, ob Ausweichen auf Paracetamol oder Diclofenac möglich
Opioide, Duloxetin, Venlafaxin MAO-Hemmer erhöhtes Risiko für Serotonin-Syndrom; Kombination möglichst vermeiden

Nach Ansicht von Experten lässt sich nicht klar belegen, dass Coxibe im Hinblick auf gastrointestinale Nebenwirkungen bei älteren Menschen vorteilhaft wären. Ist der Einsatz von NSAID bei Risikopatienten unumgänglich, sollte der Arzt begleitend einen Protonenpumpeninhibitor (PPI) verordnen (8). Außerdem sollten der Patient und gegebenenfalls die Pflegenden mög­liche Symptome von Ulzera und Blutungen im Magen-Darm-Trakt kennen, wie kneifende Schmerzen im Oberbauch, Teerstühle oder Erbrechen von Blut (10).

 

Ein weiteres Problem: NSAID können die Nierenfunktion verschlechtern. Das Risiko steigt im Alter, da die glomeruläre Filtrationsrate und der renale Plasmafluss physiologischerweise abnehmen. In diesem Fall wird die Nierenfunktion zu einem wesentlichen Teil durch Prostaglandine aufrechterhalten, die vasodilatierend wirken. Wird die Prostaglandinbildung durch NSAID gehemmt, können Nierenprobleme auftreten. Besonders gefährdet sind Patienten mit Herzinsuffizienz, Hyponatriämie oder Flüssigkeitsmangel.

 

Auch bei kardiovaskulären Begleit­erkrankungen ist Vorsicht geboten. Studien haben für viele NSAID und Coxibe ein erhöhtes Risiko für kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall nach­gewiesen. Bei Langzeitanwendung können NSAID auch den Blutdruck erhöhen (8, 11).

 

Viele Bewertungssysteme für die Eignung von Arzneistoffen im Alter raten daher bei NSAID zur Zurückhaltung und einer strengen Indikationsstellung. Die Priscus-Liste nennt Indometacin, Acemetacin, Ketoprofen, Phenylbutazon, Piroxicam und Meloxicam als möglicherweise ungeeignete Arzneistoffe (potentially inappropriate medication, PIM) (12). Die US-amerikanische Beers-Liste rät dazu, Indometacin grundsätzlich zu vermeiden und andere NSAID nicht dauerhaft anzuwenden (13). Durch PPI lässt sich das Risiko zwar nicht ganz vermeiden, aber zumindest reduzieren.

 

Nach Einschätzung der deutschen FORTA-Klassifikation besteht bei den NSAID das höchste gastrointestinale Risiko bei Indometacin. Diclofenac gilt im Hinblick auf kardiovaskuläre Risiken als besonders problematisch, besser geeignet soll Naproxen sein (14).

 

Mögliche Alternativen

 

Bei leichten bis moderaten Schmerzen kann Paracetamol mitunter eine gute Alternative zu NSAID darstellen, da das Risiko für gastrointestinale und renale Nebenwirkungen deutlich geringer ist (Tabelle 3). Dagegen ist bei Leber­funk­tions­störungen Vorsicht geboten.

Tabelle 3: Beurteilung von Analgetika und Co-Analgetika nach den FORTA-Kriterien (14)

Wirkstoff(-gruppe) FORTA-Klassifikation
Nicht-opioide Analgetika
Paracetamol A
Metamizol B
NSAID D
Opioide
Buprenorphin, Tilidin/Naloxon B
Morphin C
Co-Analgetika
Amitriptylin, Carbamazepin D
Venlafaxin B
Pregabalin C

FORTA-Kriterien (nach Expertenkonsensus)

A: Arzneimittel geprüft an älteren Patienten in größeren Studien, positive Nutzenbewertung. B: Wirksamkeit bei älteren Patienten nachgewiesen, aber Einschränkungen bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit. C: ungünstiges Verhältnis von Nutzen und Risiken für ältere Patienten, genaue Beobachtung notwendig, möglichst auf Arzneistoffe mit besserem Nutzen-Risiko-Verhältnis ausweichen. D: sollte fast immer vermieden werden, Alternativen finden

Für eine stärkere analgetische Wirksamkeit bei ähnlich guter gastrointes­tinaler Verträglichkeit kann der Arzt Metamizol verordnen. Allerdings muss er bei einer längeren Gabe an die seltene, aber gefährliche Nebenwirkung Agranulozytose denken. Empfohlen wird ein regelmäßiges Blutbild-Monitoring (8). Auch sollten die Patienten verdächtige Symptome kennen: plötz­liches Unwohlsein, Fieber, Hals- und Kopfschmerzen sowie Schäden an der Mundschleimhaut (10). Dann sollten sie umgehend den Arzt aufsuchen.

 

Bei Arthrose im Knie oder in den Hand- und Fingergelenken ist die schmerzstillende Wirksamkeit von ­topischen Diclofenac-Formulierungen gut belegt. Nach den Ergebnissen eines Cochrane-Reviews unterscheiden sich verschiedene Formulierungen in ihrer Wirksamkeit, können je nach Präparat aber ähnliche analgetische Effekte erzielen wie die orale Gabe. Gastrointestinale Nebenwirkungen treten in der gleichen Größenordnung wie bei Pla­cebo auf (15).

 

Hilfe bei stärksten Schmerzen

 

Nach dem WHO-Stufenschema sollten Opioide bei Schmerzen eingesetzt werden, die mit schwächeren Analgetika nicht ausreichend zu lindern sind. Im Gegensatz zur Behandlung von Tumorschmerzen ist die langfristige Gabe bei anderen Indikationen deutlich schlechter untersucht. Bei nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen sollten nur diejenigen Patienten länger als drei Monate Opioide erhalten, die eindeutig auf die Therapie ansprechen (16).

Bei älteren Menschen ist besonders die Gefahr von zentralnervösen Nebenwirkungen zu bedenken. Experten gehen davon aus, dass die Aktivität des Efflux-Transporters P-Glykoprotein im Alter sinkt, sodass die Blut-Hirn-Schranke durchlässiger für Fremdsubstanzen wie Arzneistoffe wird. Die Vulnerabilität für zentralnervöse Nebenwirkungen nimmt auch bei Vorerkrankungen des Gehirns zu, etwa nach einem Schlaganfall oder bei Demenz. Bei diesem Krankheitsbild kommt es außerdem zu Störungen des cholinergen Systems, die durch Arzneistoffe mit anticholinergen (Neben-)Wirkungen noch verstärkt werden. Auch Flüssigkeitsmangel und Elektrolytstörungen, besonders eine Hyponatriämie, die bei multimorbiden geriatrischen Patienten keine Seltenheit sind, begünstigen UAW im zentralen Nervensystem (8, 17).

 

Gravierende Folgen können die sedierenden Nebenwirkungen der Opioide haben. Müdigkeit und Benommenheit senken die Aufmerksamkeit und begünstigen Stürze. Da die Sedierung in der Regel dosisabhängig ist, lässt sich dieses Risiko durch einschleichende Dosierung und behutsame Dosis­anpassung reduzieren (8).

 

Ein weiteres Problem bei Opioiden besteht in dem erhöhten Risiko für ein Delir. Dieses scheint weniger von der Dosis als vielmehr von den Eigenschaften des Arzneistoffs abzuhängen. Vor allem Patienten mit einem hohen Risiko für ein Delir, etwa bei Demenz oder nach einem Schlaganfall, sollten bevorzugt Opioide mit einem möglichst niedrigen delirogenen Potenzial erhalten (8). Die FORTA-Liste nennt hier Buprenorphin und die Kombination aus Tilidin und Naloxon (14). Nach den Konsensempfehlungen der Priscus-Liste ist Pethidin bei älteren Menschen besonders problematisch (12).

 

Die Liste potenzieller UAW ist noch länger. Tramadol senkt die Krampfschwelle und interagiert mit anderen serotonergen Arzneistoffen (Gefahr des Serotonin-Syndroms). Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist Vorsicht mit Morphin geboten. Da aktive Metaboliten des Opioids zum großen Teil renal eliminiert werden, können sie kumulieren und zu UAW führen.

 

Individuell anpassen

 

Wie immer bei einer Opioidtherapie sollte der Arzt auch bei betagten Patienten an die Nebenwirkung Obstipa­tion denken und begleitend ein Laxans verordnen. Häufig kommt Macrogol zum Einsatz. Bei Übelkeit – oft zu Therapiebeginn – können Antiemetika wie Domperidon hilfreich sein (8).

Wichtig ist eine individuelle Anpassung der Dosis und der Dosierungs­intervalle, da die analgetische Wirksamkeit von Patient zu Patient sehr unterschiedlich ausfallen kann. Ist die ausreichend schmerzstillende Dosis gefunden, sollte der Patient auf ein lang wirksames retardiertes Präparat umgestellt werden. Transdermale therapeutische Systeme (TTS), etwa mit Fentanyl oder Buprenorphin, sind besonders günstig für Senioren mit Schluckstörungen, die beispielsweise als Folge neurologischer Erkrankungen auftreten können (8).

 

Neben dieser Basisbehandlung sollte der Patient auch eine Bedarfs­medikation mit schnell freisetzenden Opioiden, etwa transmucosales oder nasales Fentanyl, bekommen (4).

 

Gegen Nervenschmerzen

 

Co-Analgetika wie Antidepressiva und Antiepileptika spielen wegen ihrer schmerzmodulierenden Wirkung besonders bei neuropathischen Schmerzen eine wichtige Rolle. Am besten ist die Wirksamkeit für trizyklische Antidepressiva, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (Duloxetin, Venlafaxin) sowie Gabapentin und Pregaba­lin belegt (18). Bei Trigeminusneuralgien kommt vor allem Carbamazepin zum Einsatz; allerdings fehlt für die Wirksamkeit bei langfristiger Anwendung hochwertige Evidenz aus ­klinischen Studien (19).

Trizyklische Antidepressiva sind bei älteren Patienten vor allem wegen ihrer anticholinergen Nebenwirkungen problematisch. Sie können zu Delir, Mundtrockenheit und Obstipation führen sowie Beschwerden, beispielsweise bei Engwinkelglaukom oder Prostatahyperplasie, verstärken. Zudem sind unerwünschte Wirkungen am Herzen sowie ein erhöhtes Sturzrisiko bekannt.

 

Bei den Antiepileptika Gabapentin und Pregabalin ist vor allem der sedierende Effekt bei der Nutzen-Risiko-Abwägung zu bedenken. Carbamazepin verursacht häufig Hyponatriämien, hat eine enge therapeutische Breite und birgt ein hohes Wechselwirkungs­potenzial (8).

 

Aus all diesen Gründen werden Trizyklika sowohl in der Beers-Liste als auch in der Priscus-Liste als PIM eingestuft. Nach den Beers-Kriterien sollte Carbamazepin bei älteren Patienten wegen des Risikos für eine Hyponatri­ämie nur mit Vorsicht und unter Überwachung eingesetzt werden (12, 13). Die FORTA-Klassifikation bevorzugt bei neuropathischen Schmerzen Venlafaxin. Trizyklische Antidepressiva und Carbamazepin sollten bei älteren Patienten möglichst vermieden werden (14).

 

Hilfen für den Alltag

 

Die beste Schmerztherapie nützt nicht, wenn der Patient und/oder die Pflegenden sie nicht umsetzen können. Die ausführliche Beratung in der Apotheke kann helfen, Probleme zu entdecken, etwa mit der korrekten und regelmäßigen Einnahme. Hier können beispielsweise Dosiersysteme mit Alarmfunk­tion hilfreich sein. Wenn komplexe Arzneiformen wie transdermale therapeutische Systeme verordnet werden, sollte das Apothekenteam die richtige Handhabung erklären. Hilfreich ist zudem, wenn der Apotheker den Arzt im Hinblick auf geeignetere Arzneiformen berät und beispielsweise auf flüssige oder transdermale Darreichungsformen hinweist, wenn der Patient unter Schluckstörungen leidet. /

Literatur

  1. Willkomm, M. (Hrsg.), Praktische Geriatrie. Thieme Stuttgart 2013.
  2. Wachter, M., Chronische Schmerzen. Springer Heidelberg 2014.
  3. Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin. Handlungsempfehlung Chronischer Schmerz. Stand September 2013. Verfügbar unter: www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/ S1-Handlungsempfehlung/S1-HE_Chronischer %20Schmerz_Langfassung.pdf (Zugegriffen am 11. Februar 2015).
  4. American Geriatrics Society, Pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc. 57 (2009) 1331-1346.
  5. Zeyfang, A. (Hrsg.), Basiswissen Medizin des Alterns und des alten Menschen. Springer Heidelberg 2013.
  6. Luttosch, D. F., Baerwald, C., Schmerztherapie bei älteren Patienten. Z. Rheumatol. 73 (2014) 233-243.
  7. Thielke, S., et al., Aging: are these 4 pain myths complicating care? J. Fam. Pract. 61 (2012) 666-670.
  8. Wehling, M., Burkhardt, H., Arzneitherapie für Ältere. Springer Heidelberg 2013.
  9. Frieling, T., Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen und Alter. Z. Gastroenterol.
    49 (2011) 47-53.
  10. Lee, A., Adverse Drug Reactions. Pharmaceutical Press, London Chicago 2005.
  11. Karam, Z., Tuazon, J., Anatomic and physiologic changes of the aging kidney. Clin. Geriatr. Med. 29 (2013) 555-564.
  12. Holt, S., et al., Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch. Ärztebl. Int. 107 (2010) 543-551.
  13. American Geriatrics Society, Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J. Am. Geriatr. Soc. 60 (2012) 616-631.
  14. Forta-Liste (2012). Verfügbar unter: www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/FORTA_liste_deutsch.pdf (Zugegriffen am 11. Februar 2015).
  15. Derry, S., et al., Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev. (2012) CD007400.
  16. S3-Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (September 2014). Verfügbar unter: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html (Zugegriffen am 11. Februar 2015).
  17. Bowie, M. W., Slattum, P. W., Pharmacodynamics in older adults: a review. Am. J. Geriatr. Pharmacother. 5 (2007) 263-303.
  18. Finnerup, N. B., et al., Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic
    review and meta-analysis. Lancet Neurol. 14 (2015) 162-173.
  19. Wiffen, P. J., et al., Carbamazepine for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst. Rev. (2014) CD005451.
  20. Downloads der Deutschen Schmerzgesellschaft, Arbeitskreis Schmerz und Alter. Verfügbar unter: www.dgss.org/die-gesellschaft/ arbeitskreise/schmerz-und-alter/downloads (Zugegriffen am 11. Februar 2015).

Die Autorin

Iris Hinneburgstudierte Pharmazie an der Philipps-Universität Marburg und wurde an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg promoviert. Nach Tätigkeiten in Forschung und Lehre in Halle und Helsinki (Finnland) arbeitet sie heute frei­beruflich als Medizinjournalistin. Ihr Schwerpunkt ist die pharmazeutische Fortbildung. Sie ist Fachbuchautorin und produziert einen Podcast mit Themen aus Medizin und Pharma­zie für die Fortbildung in der Apotheke.

 

Dr. Iris Hinneburg

Wegscheiderstraße 12

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