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Gesundheitsreform

Langsamer Abschied von den GKV-Spitzenverbänden

15.03.2007
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Gesundheitsreform

Langsamer Abschied von den GKV-Spitzenverbänden

Von Daniel Rücker

 

Die Gesundheitsreform soll langfristig die Kassenlandschaft verändern. Die Einführung des Gesundheitsfonds wird der Motor drastischer Veränderungen, glaubt Dr. Ulrich Orlowski, Ministerialdirigent im Bundesgesundheitsministerium.

 

Wenn Orlowski recht behält, wird der mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) beschlossene Gesundheitsfonds den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern deutlich anheizen. Im Jahr 2012 werde die Kassenlandschaft und auch das Vertragswesen im Gesundheitssystem mit heute nicht mehr vergleichbar sein, sagte er während der Marburger Gespräche zum Pharmarecht.

 

Der Spitzenbeamte ist davon überzeugt, dass das GKV-WSG eine erhebliche Dynamik entfalten wird. Diese werde allerdings - auch wegen der gestaffelten Umsetzung des Gesundheitsfonds - nicht zum 1. April 2007 einsetzen, sondern erst im Lauf der folgenden Jahre. In diesem Jahr werde sich allerdings bereits die Struktur der Leistungsgestaltung und -erbringung ändern. Außerdem sei mit einer weiteren Zunahme der Krankenkassenfusionen zu rechnen.

 

Mit dem Inkrafttreten der Gesundheitsreform startet auch der Aufbau des neuen Spitzenverbands Bund der Krankenkassen als wesentliches Element des Gesundheitsfonds. Mit dem SPD-Gesundheitspolitiker Klaus Kirschner wurde bereits der Errichtungsbeauftragte bestellt (PZ 09/07). Bis spätestens 30. Juni dieses Jahres soll auch der Vorstand des neuen Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen gewählt sein.

 

Zum 1. August 2008 übernimmt der Spitzenverband Bund dann das gesamte nicht-wettbewerbliche Kollektivrecht von den heute sieben GKV-Spitzenverbänden. Diese verlieren in der Folge zum 1. Januar 2009 ihren Status als Körperschaften des öffentlichen Rechts und werden dann nur noch Gesellschaften nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch sein. Wie Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt ist auch Orlowski davon überzeugt, dass der Gesundheitsfonds den Wettbewerb nicht blockieren, sondern mittelfristig stärken wird.

 

Starttermin für den Fonds ist der 1. Januar 2009. Zwei Monate zuvor legt die Bundesregierung den für alle Krankenkassen einheitlichen Beitragssatz fest. Er soll für die ersten beiden Jahre 100 Prozent der GKV-Gesamtausgaben abdecken. Die Regierung wird den Beitragsatz erst dann anpassen, wenn die Einnahmen weniger als 95 Prozent der Ausgaben decken.

 

In der Anpassungsregelung sieht Orlowski die wesentliche Triebfeder für den Krankenkassenwettbewerb. Krankenkassen, die mit ihren Einnahmen nicht auskommen, müssen von ihren Versicherten einen Zusatzbeitrag erheben oder Insolvenz anmelden. Dagegen können Kassen, die einen Überschuss erwirtschaften, diesen an die Versicherten ausschütten. Dieses System mache es den Versicherten leicht, effiziente von ineffizienten Kassen zu unterscheiden, so Orlowski.

 

Verschärft werde der Kassenwettbewerb, so Orlowski, durch das mit jeder Erhöhung des Zusatzbeitrages verbundene Sonderkündigungsrecht. Der massive Widerstand der Krankenkassen gegen die neue Beitragsstruktur belege, dass auch sie dem Zusatzbeitrag eine erhebliche Wettbewerbsdynamik zusprechen.

 

Damit der Wettbewerb der Krankenkassen fair bleibt und nicht in ein Werben um junge und gesunde Menschen ausartet, wird auch der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen verändert. Der sogenannte morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich berücksichtigt die Kosten von 50 bis 80 Krankheiten und deren Häufigkeit im jeweiligen Versichertenkollektiv der Krankenkassen. Neben dem neuen Finanzausgleich ist laut Orlowski die abgeschlossene Entschuldung der Krankenkassen die zweite zentrale Voraussetzung für einen fairen Wettbewerb bei einem einheitlichen Beitragssatz.

 

Orlowski geht fest davon aus, dass dieses Szenario in den Jahren nach 2009 zu einem starken Konzentrationsprozess der Krankenkassen führen wird. Die Ortskrankenkassen würden sich zu größeren überregionalen Einheiten zusammenschließen. Notleidende Ortskrankenkassen müssten schließen. Auch bei den Betriebs- und Innungskrankenkassen sei mit Fusionen, auch kassenartenübergreifend, zu rechnen, ebenso bei den Ersatzkassen, denen der Ministerialdirigent einen Mitgliederzuwachs prognostiziert.

 

Bis zum Jahr 2012 könnten so große und bundesweit agierende Krankenkassen entstehen, die die bisherigen Landesverbände der Krankenkassenarten überflüssig machen könnten. Abgesehen von den nicht-wettbewerblichen Verträgen, die der Spitzenverband Bund dann abschließt, würden die großen Kassen ihre Verträge selbst aushandeln, vermutet Orlowski. Statt Kollektivverträgen auf Landesebene wären dann kassenindividuelle Einzelverträge die Regel. In der Arzneimittelversorgung wäre die Aufgabenverteilung dann wie folgt: Der Spitzenverband Bund verhandelt den Liefervertrag zum einheitlichen Abgabepreis während die einzelnen Krankenkassen Rabattverträge abschließen und die Arzneiversorgung in ihren Integrationsverträgen regeln.

 

Unsicherheitsfaktor Wahl

 

Natürlich weiß auch Orlowski, dass die Prognosen für 2012 eine erhebliche Unsicherheit haben. Das liegt in erster Linie daran, dass bereits 2009 die nächste Bundestagswahl ansteht. Wenn die dann gewählte Regierung nicht wieder eine große Koalition ist, dürften sich bis 2012 die Spielregeln im Gesundheitswesen wieder geändert haben. Das dürfte auch nicht spurlos am Gesundheitsfonds vorbeigehen. Wichtig für die Entwicklung der Einzelverträge ist der Status der Kassen. Sie sind heute durch den § 69 SGB V weitgehend aus dem Wettbewerbsrecht herausgenommen. Sie gelten nicht als Unternehmen.

 

Spätestens seit der AOK-Ausschreibung, die zum Rabattvertrag mit elf Generikaunternehmen geführt hat (PZ 07/07), wird dieser Status der Krankenkassen kontrovers diskutiert. Nach Ansicht vieler Pharmaunternehmen und ihrer Juristen tritt die AOK hier eindeutig als Unternehmen auf und aufgrund ihrer Größe sogar als Kartell. Ansonsten wäre auch kaum nachvollziehbar, dass Pharmaunternehmen kräftige Rabatte einräumen, obwohl ihnen vertraglich keinerlei Gegenleistungen in Aussicht gestellt wurden.

 

Infektion mit Wettbewerbsrecht

 

Professor Dr. Wolfgang Voit von der Forschungsstelle Pharmarecht in Marburg rechnet damit, dass die Krankenkassen ihre Sonderstellung verlieren werden. Die »Infektion mit Wettbewerbsrecht« erfolgt nach seiner Überzeugung über den Basistarif der Privaten Krankenversicherung (PKV), sagte Voit.

 

Mit dem Basistarif stehe die PKV im direkten Wettbewerb mit der GKV. Der Leistungsumfang sei der gleiche. Die Privatversicherer hätten auch einen Kontrahierungszwang und würden so dazu per Gesetz verpflichtet, manche Versicherte zu einem nicht kostendeckenden Tarif aufzunehmen. Damit seien alle Kriterien, die zur Freistellung der GKV vom Wettbewerb nach § 69 SGB V geführt haben auch im PKV-Basistarif erfüllt. Eine Ungleichbehandlung von GKV- und PKV-Basistarif sei nicht zu rechtfertigen. Wenn die PKV nicht auch aus dem Wettbewerbsrecht hinausgenommen werde, müsste es zwangsläufig auch für die GKV gelten.

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