Was bei Sonden zu beachten ist

Eine perkutane Sonde hat gegenüber der transnasalen Variante mehrere Vorteile, die auch für die Arzneimittelapplikation relevant sind. Da der Patient keine mechanischen Reizungen im Nasen-Rachen-Raum erleidet, kann er logopädische Übungen und Schlucktraining besser absolvieren. Der perorale Weg sollte auch für die Zufuhr von Medikamenten bevorzugt werden. Dabei ist die Schluckfähigkeit des Patienten regelmäßig zu hinterfragen und zu fördern, da sie von der Tagesform abhängen kann. Kann dieser nur Flüssigkeiten schlucken, sollten die Medikamente in flüssiger Form angeboten werden.

Die Dislokations- und Verstopfungsraten perkutaner gastraler und intestinaler Sonden sind wesentlich geringer als bei transnasalen Sonden, da sie durch ihre Halteplatten lagestabiler sowie insgesamt dicker und kürzer sind. PEG-Sonden sind im Unterschied zu transnasalen Sonde nur circa 30 bis 40 cm statt 100 bis 120 cm lang und haben einen größeren Querschnitt. Der Außendurchmesser wird üblicherweise in Charrière (CH) angegeben und dient zur Produktbeschreibung. Ein Charrière sind 0,33 mm. Der Innendurchmesser hängt von Material und Typ der Sonde ab. Wenn die Sonde gelegt ist, sind diese Eigenschaften in der Regel nicht mehr erkennbar. Dann kann man die Medizinprodukte lediglich anhand einer Farbcodierung unterscheiden. Wünschenswert wäre es, dass der Durchmesser auf den Sonden deklariert ist und jeder Patient einen Sondenpass besitzt.

Ein weiterer Vorteil der klassischen PEG-Sonde ist ihre breite endständige Öffnung. Transnasale Sonden oder intestinale Schenkel einer JET-PEG haben mehrere randständige Austrittsöffnungen mit einer Größe von 1 bis 4 mm. Es existiert ein Totvolumen oder Blindsack, in den sich Arzneimittelreste leicht einlagern können.

Prinzipiell sollten, auch bei Kindern, nur großlumige PEG-Sonden (mindestens 15, besser 20 Charrière) benutzt werden, da es bei kleineren Sonden signifikant mehr Probleme bei der Zufuhr von Nahrung und Medikamenten gibt. Nach eigenen, durch Studien gestützten Erfahrungen verstopfen die meisten Sonden durch Arzneimittelreste.

Als Ergänzung zu den permanent liegenden perkutanen Magenkathetern stehen zudem sogenannte Buttonsysteme (in der Regel Ballonsysteme mit 15 Charrière Größe) zur Verfügung, die ganz überwiegend als Zweitsystem nach primärer PEG-Anlage Verwendung finden (Abbildung 2). Der Button besteht aus latexfreiem Silikonkautschuk und einem Ballon als Rückhaltemechanismus, der zum Beispiel mit sterilem Wasser gefüllt wird. Über die zentrale Öffnung, die mit einem Antirefluxventil ausgestattet ist, erfolgt die Nahrungs- und Arzneimittelapplikation. Vor allem bei mobilen Patienten und insbesondere bei Kindern kann der Wechsel auf ein Buttonsystem die Lebensqualität erhöhen, da dieses den Träger weniger stigmatisiert und kaum in seiner Bewegungsfreiheit behindert. Auch für Patienten, die häufig Verträglichkeitsprobleme an der Einstichstelle haben (Ekzeme, Hypergranulation, Pflasterallergie, Leckagen) oder die intensiv an der Sonde manipulieren, zum Beispiel bei geistiger Verwirrung oder Behinderung, kann ein Button vorteilhaft sein.

Die GastroTube ist ein weiteres Zweitsystem, auf das man bei reizlosem Stomakanal nach PEG-Anlage wechseln kann. Auch hier handelt es sich um eine Ballonsonde, die vornehmlich bei stationären Patienten Anwendung findet. Die GastroTube wird zur intragastralen Langzeiternährung verwendet, wenn entweder ein PEG-Wechsel indiziert oder ein längenunabhängiges Austauschsystem erforderlich ist.

Eine weitere Option ist die Feinnadel-Katheter-Jejunostomie (FKJ, Abbildung 2). Dabei wird eine sehr dünne Sonde (Charrière 9) operativ in den Dünndarm implantiert. Diese Methode wird in der Regel zur frühen postoperativen enteralen Ernährung nach großen Baucheingriffen oder bei angeborenen Erkrankungen des Ösophagus und des Magens bei Kindern eingesetzt.

Patientenindividuelle Aspekte

Bei der Beurteilung, ob ein Arzneimittel über die Sonde gegeben werden kann, stehen der Patient und sein Ernährungssystem im Mittelpunkt. Bei kritischer Prüfung zeigt sich mitunter, dass der geplante aufwendige Applikationsweg nicht zwingend erforderlich ist. Kann der Patient beispielsweise Arzneimittel, eventuell in flüssiger Form, noch schlucken, ist dieser Weg stets zu bevorzugen und mit allen Mitteln zu fördern. Außerdem kann der Apotheker mit dem Arzt klären, ob der Patient wirklich alle Arzneimittel in seiner aktuellen Situation braucht. Der ärztlich begründete Verzicht auf Medikamente entlastet Patient und Sonde.

Bei der Frage, ob Arzneiformen umgestellt werden können, ist der Apotheker der optimale Ansprechpartner. Alternativen zur Sondenapplikationen sind beispielsweise die rektale, transdermale, sublinguale oder parenterale Gabe. Arzneimittel in flüssiger Arzneiform sind unkomplizierter über den Ernährungskatheter zu geben als feste Formen. Da jede Ernährungssonde für die Zufuhr von Nahrungsemulsionen, also Flüssigkeiten konzipiert ist, sind diese Arzneiformen immer zu bevorzugen.

Ganz wichtig für die Beurteilung der Sondengängigkeit ist natürlich das System selbst. Welche Art liegt vor? Eine PEG ist aufgrund ihrer Kürze und Breite immer unkomplizierter für die Arzneimittelgabe als eine transnasale Sonde, eine JET-PEG oder eine FKJ. Ebenso wichtig ist der Durchmesser der Sonde. Relevant für den Weg des Arzneimittels ist der Innendurchmesser des Katheters und des Ansatzstücks der Sonde. Das Material sollte bekannt sein, denn Silikon-Sonden haben eine dickere Wand als Polyurethan-Produkte. Bei einem Außendurchmesser von 12 Charrière oder weniger ist von der Gabe fester Arzneiformen generell abzuraten.

Immer ist zu beachten, wo die Sonde endet, denn der Darm hat im Unterschied zum Magen keine Speicherfunktion. Es sollte somit eine Flüssigkeitsmenge von maximal 50 ml als Bolus in den Darm gegeben werden. Magensaftresistente Arzneiformen können fein zermörsert werden, da ein Magenschutz im Unterschied zur gastralen Lage nicht mehr erforderlich ist.

Schließlich ist zu klären, wie die Sondennahrung (kontinuierlich oder in Einzelportionen) zugeführt wird. Erfordert die Medikamentenapplikation einen Abstand zur Nahrung, sollte deren Zufuhr vor und nach der Arzneimittelgabe mindestens 30 bis 60 Minuten gestoppt werden. Dies kann pflegerisch sehr aufwendig sein, zum Beispiel bei der mehrmals täglichen Gabe von Levodopa bei kontinuierlicher Zufuhr der Sondennahrung.

Grundregeln für die Praxis

Für die Applikation von Arzneimitteln über eine Sonde gelten einige Grundregeln. Sind mehrere Arzneimittel zum gleichen Zeitpunkt zu applizieren, müssen diese getrennt voneinander verabreicht werden. Dies ist zeitaufwendig, aber erforderlich, um Qualitätsverluste durch Inkompatibilitäten zu vermeiden. Es empfiehlt sich, die Sonde erst mit den Flüssigkeiten und dann mit festen Arzneiformen zu beschicken. Dies senkt die Wahrscheinlichkeit, dass mehrere Wirkstoffe im Schlauch zusammentreffen. Das Vermischen von Arzneistoffen bedeutet die Herstellung eines neuen Arzneimittels und ist unzulässig.

Das Mischen in die Sondenkost ist ebenfalls nicht zugelassen. Zum einen handelt es sich bei der Sondenkost um ein sehr komplexes Gemisch, das durch Arzneimittel (pH-Wert, Osmolarität) ungünstig verändert werden kann. Zum anderen ist der Arzneistoff nicht zwingend gleichmäßig verteilt, was zu Über- oder Unterdosierung führen kann. Zudem ist kein Abstand zur Nahrung möglich.

Die Sonde muss immer ausreichend gespült werden! Praxistaugliche Richtwerte sind 50 ml vor und nach der Medikamentengabe sowie 5 ml zwischen den einzelnen Applikationen. Diese Volumina reichen meist nicht aus, um die Sonde komplett freizuspülen. Empfehlenswert ist daher, die Arzneimittelapplikation möglichst mit der Flüssigkeitssubstitution zu kombinieren, um den Katheter möglichst gut zu säubern. Dazu sollte lediglich frisches Wasser benutzt werden. Abgekochtes Leitungswasser oder stilles Wasser aus Flaschen sind gut geeignet. Tee ist vor allem wegen möglicher Inkompatibilitäten mit den Arzneistoffen abzulehnen. Bei immunsupprimierten Patienten kann die Verwendung von sterilem Wasser oder physiologischer Kochsalzlösung indiziert sein.

Besondere Vorsicht gilt bei der Vorbereitung und Applikation von Arzneistoffen, die kanzerogen, mutagen oder reproduktionstoxisch sind, sogenannten CMR-Arzneistoffen. Darauf muss der Apotheker Angehörige und Pflegepersonen nachdrücklich hinweisen. Die Pflegenden müssen wissen, dass der Umgang mit Zytostatika, Virustatika, Hormonen und Immunsuppressiva eine persönliche Gefährdung bedeuten kann. Diese Arbeit an Jugendliche, also (Kranken-)Pflegeschüler, aber auch an schwangere oder stillende Frauen zu delegieren, ist nicht erlaubt. Darüber hinaus muss der Apotheker über Alternativen in Form von sichereren Arzneiformen und Schutzmaßnahmen informieren. Ein direkter offener Umgang mit CMR-Stoffen sollte stets vermieden werden. Schon eine flüssige Arzneiform, die man lediglich abmessen muss, birgt weniger Gefahr als Tabletten, die geteilt oder gemörsert werden müssen.

Die Berufgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege verzichtet auf die Empfehlung von speziellen Schutzmaßnahmen, solange die Arzneiform von CMR-Stoffen nicht verändert wird. Bei einer Sondenapplikation, die Manipulationen am Arzneimittel erfordert, ist aus pharmazeutischer Sicht unbedingt anzuraten, Handschuhe zu tragen.

Hilfsmittel für sicheres Arbeiten

Um Arzneimittel sicher für die Sondenapplikation aufzubereiten, sind einige Hilfsmittel erforderlich:

Mörser und Pistill sollten aus stabilem Material bestehen, das Kraft zum Zermahlen bietet und nicht leicht zerbricht, falls es in der Hektik des Alltags zu Boden fällt. Sie sollen einfach und angenehm zu handhaben sowie schnell zu säubern sein. CMR-Stoffe sollte man, wenn es unumgänglich ist, in einem geschlossenen System mörsern, um das Arzneimittel zu schützen und die Umgebung möglichst wenig zu kontaminieren.

Löffel oder Spatel dienen zum Umrühren, wenn Arzneistoffe nicht wasserlöslich, sondern nur suspendierbar sind.

Mit einer Pinzette werden nicht zerkleinerte Filmreste entfernt.

Spritzen dienen zum Aufnehmen der zu applizierenden Flüssigkeit. Sowohl Blasenspritzen (Spritzen mit einer breiten Öffnung, die zum Ansetzen an einen Katheter gedacht sind) als auch Luer-Spritzen können an das Sondensystem angeschlossen werden. In der Praxis beobachtet man, dass diese Einmalartikel wiederverwendet werden. Hier sollte der Apotheker die Pflegenden auf das mögliche Kontaminationsrisiko aufmerksam machen.

Zum Aufsetzen der Spritze auf den Ernährungsschlauch gibt es auch Adapter, die ein schnelles Verschleißen der Sonden-Ansatzstücke verhindern sollen.

Flüssigkeiten bevorzugen

Flüssige Arzneiformen sind immer zu bevorzugen. Sie passieren die Sonden besser, sodass weniger Rückstände entstehen. Daher sollten bei einer Polymedikation die Flüssigkeiten immer zuerst gegeben werden. Doch auch diese Arzneiformen können dem Patienten Probleme bereiten. Insbesondere bei einer Sondenlage im Darm können gastrointestinale Beschwerden wie lokale Reizungen oder Diarrhöen entstehen. Grund dafür sind unphysiologische pH-Werte, eine hohe Osmolarität (> 800 bis 1000 mosml/l) sowie ein hoher Gehalt an Zuckeraustauschstoffen. Sinnvoll ist es, flüssige Arzneiformen kurz vor der Applikation mit Wasser zu verdünnen und Brausetabletten in reichlich Wasser zu lösen.

Gibt es kein geeignetes flüssiges, perorales Medikament, kann unter Umständen auch eine parenterale Arzneiform genutzt werden. Zuvor sind verschiedene Kriterien zu klären: orale Bioverfügbarkeit, Schleimhautverträglichkeit, geeignete physikalisch-chemische Eigenschaften wie pH-Wert und Osmolarität, erforderliche Dosisanpassung und Kosten.

Kniffliges zu festen Formen

Feste Arzneiformen bergen immer ein Problem: Sie müssen bearbeitet werden. Zunächst ist zu klären, ob die Tablette zerkleinert oder die Kapsel geöffnet, also die Arzneiform zerstört werden darf. Leider gibt es hierfür keine eindeutigen äußerlichen Hinweise am Arzneimittel. Theoretisch müsste man bei jedem Präparat die Angaben des Herstellers einholen. Im Pflegealltag sind aber pragmatische, schnell verfügbare Handlungsanweisungen notwendig.

Bei Tabletten sollte der Anwender zuerst prüfen, ob die Tablette in angemessener Zeit in Wasser zerfällt. Wenn ja, sollte man diesen Vorgang direkt in der mit einem Konus verschlossenen Spritze vornehmen. Hierdurch entfällt die Überführung der zerkleinerten Substanz aus dem Mörser in die Spritze. Das spart Zeit und beugt einem Substanzverlust vor.

Es gibt aber Tabletten, die nicht oder nicht in angemessener Zeit zerfallen oder deren Wirkstoff dabei seine Kristallstruktur verändert. Aus diesem Grunde wird beispielsweise von einer Sondenapplikation von Nimotop^®S Filmtabletten abgeraten, da die Bioverfügbarkeit von Nimodipin herabgesetzt wird. In diesen Fällen stellt sich die Frage, ob ein Zerkleinern möglich ist. Dies ist besonders bei retardierten und magensaftresistent überzogenen Tabletten kritisch. Nicht überzogene Tabletten und Dragees können meist zerstoßen werden. Bei Filmtabletten sind der Sinn des Filmüberzugs und die Wirkstoffeigenschaften ausschlaggebend. Es gibt jedoch Filmtabletten, die man mörsern kann.

Voraussetzung für die Applikation ist immer, dass der Sondendurchmesser eine ausreichende Passage gewährleistet. Daher sind Tabletten möglichst fein zu zermahlen. Filmreste, die sich nicht gut zerkleinern lassen, werden mit einer Pinzette entfernt. Das zerkleinerte Arzneimittel wird mit Wasser versetzt, durch Umrühren suspendiert oder gelöst und in eine Spritze aufgezogen. Bei Suspensionen sollte man die Spritze stetig schütteln, damit sich der Arzneistoff nicht absetzt und den Spritzenauslauf verstopft.

Auch bei retardierten und magensaftresistenten Tabletten gibt es Arten, deren Galenik eine Sondenapplikation ermöglicht. Dies sind meist Matrixtabletten, die überzogene Pellets oder Granulatkörner enthalten (multiple units). Solche Tabletten dürfen nicht gemörsert werden. Die Tablette zerfällt in Wasser, die überzogenen Pellets oder Körner bleiben intakt und können als Suspension über die Sonde appliziert werden. Ein praxisrelevantes Beispiel sind Protonenpumpenhemmer. Am besten geeignet für die Sondenapplikation sind die MUPS^®-Systeme.

Ob eine Hartgelatinekapsel geöffnet werden kann, ist ebenfalls nicht ohne Weiteres erkennbar. Den Sinn der Verkapselung und die Beschaffenheit des Inhalts kann man durch Nachfrage beim Hersteller klären. Andererseits lassen sich viele Hartgelatinekapseln öffnen. Darin findet man Pulver, Granulat, Pellets und Minitabletten oder eine Kombination (zum Beispiel Aggrenox^® Retardkapseln). Pellets dürfen nicht gemörsert werden, wenn sie magensaftresistent überzogen oder retardiert sind.

Sind die Bestandteile der Kapseln mit Wasser sehr schwer zu suspendieren, kann in Einzelfällen Speiseöl, Sondennahrung oder Laktulose als Suspensionsmittel empfohlen werden (Beispiel Palladon^® Retardkapseln). Wichtig ist, dass keine Wechselwirkung mit dem Suspensionsmittel stattfindet. Eine andere Empfehlung ist, die Pellets trocken in die Sonde zu überführen und mit ausreichend Wasser nachzuspülen. In jedem Fall ist die Applikation nur möglich, wenn die Sonde und deren Austrittsöffnungen ausreichend groß sind.

Weichgelatinekapseln enthalten meist einen flüssigen bis zähflüssigen Inhalt. Sie zerfallen im warmen Wasser, was bis zu einer Stunde dauern kann. Die Kapsel mit einer Spritze anzustechen, ist ebenfalls denkbar, birgt aber Verletzungsgefahren. Außerdem gelingt die Entnahme der Flüssigkeit nicht quantitativ. Die Applikation von Weichgelatinekapseln sollte man daher umgehen.

Was tun bei Sondenverstopfung?

Bei fachgerechtem Umgang mit Sonde und Arzneimittel sowie der richtigen Pflege des Ernährungssystems sollte eine Okklusion weitgehend vermeidbar sein. Der Alltag sieht anders aus: Es kommt recht häufig zu dieser Komplikation.

Als Erstes sollten der gestaute Sondeninhalt abgesaugt und die Ansätze überprüft und gegebenenfalls ausgetauscht werden. Liegt hier nicht die Ursache, kann man versuchen, die Sonde mit einer 10- oder 20-ml-Spritze und warmem Wasser freizuspülen. Kleinere Spritzen erzeugen einen zu großen Druck, der Sondenrupturen auslösen kann. In der Praxis lassen sich bestimmte Verstopfungen durch Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung, kohlensäurehaltigen Getränken wie Coca-Cola, Vitamin-C-Lösungen, Pepsinwein oder Pankreasenzymen (Kapselinhalt zermörsern und mit Natriumbicarbonat versetzen) beseitigen. Die Spülung sollte mindestens drei Minuten einwirken. Bei Bedarf wird die Spülflüssigkeit abgesaugt und der Vorgang wiederholt.

Lässt sich die Verstopfung nicht beheben, ist der Patient an einen erfahrenen Endoskopiker zu überweisen. Er kann versuchen, die Verstopfung der Sonde mit einer Bürste mechanisch zu lösen. Andernfalls muss die verstopfte Sonde entfernt werden und gegen eine neue ausgetauscht werden.

Valide Informationen beschaffen

Die Arzneimittelgabe über die Sonde ist in den meisten Fällen keine bestimmungsgemäße Anwendung. Nur sehr wenige Medikamente sind speziell für die Sondenapplikation konzipiert, zum Beispiel Ulcogant^®IC Suspension. Um die Sondengängigkeit zu beurteilen, benötigt der Apotheker neben den patientenindividuellen Kriterien genaue Angaben zu den physikalisch-chemischen Eigenschaften sowie zur Galenik des Arzneimittels.

Eine Anfrage beim Hersteller ist generell sinnvoll, da die nötigen Angaben der Packungsbeilage oder der Fachinformation oft nicht zu entnehmen sind. Immer mehr Hersteller informieren über die Sondengängigkeit ihrer Medikamente. 

Einige Herstellerfirmen für enterale Ernährungssysteme haben zusammen mit Krankenhausapothekern Nachschlagewerke zum Thema Sondengängigkeit erstellt. Hier ist insbesondere die Datenbank »pharmatrix« von Apotheker Andreas Pfaff zu nennen (im Internet mit DocCheck-Passwort verfügbar). Die Broschüren oder Datenbanken enthalten allerdings nur Informationen zu einem Teil der auf dem Markt befindlichen Arzneimittel.

Für eine krankenhaus- oder heimversorgende Apotheke empfiehlt es sich, eine hauseigene Sondentabelle zu erstellen und stetig zu aktualisieren. Soll eine bestehende Medikation auf ein wirkstoffgleiches Präparat umgestellt werden, sollten Angaben zur Sondengängigkeit eingeholt und als Auswahlkriterium berücksichtigt werden.

Pharmazeutischer Rat ist gefragt

Krankenhausapotheker und Kollegen, die Patienten mit Ernährungssonden betreuen, können den Anwendern wertvolle pharmazeutische Hilfen anbieten. Dazu sind sowohl theoretische als auch praktische Kenntnisse erforderlich. Als Beispiel sei der Service der Krankenhausapotheke der Verfasser vorgestellt.

Um mehr Verständnis für die Probleme bei der Sondenapplikation zu bekommen, bietet sich eine Hospitation (Station, Pflegeheim) sowie eine modellhafte Applikation an einer separaten Sonde an. Dieses Hintergrundwissen ist sehr hilfreich bei der Erarbeitung von Schulungen für Kranken- und Altenpfleger sowie pflegende Angehörige. Im Sankt-Marien-Hospital bieten die Apotheker die Praxisschulung mehrmals jährlich an, damit möglichst viele Mitarbeiter daran teilnehmen können.

Solides Grundwissen ist ebenfalls erforderlich, um Informationen aus einer Sondentabelle entnehmen und beurteilen zu können. Als weiteren Service bieten die Apotheker daher eine patientenindividuelle Anfrage in der Apotheke an. Mit einem speziellen Formular erfassen die Pflegekräfte die Daten des Patienten und der Sonde, was durch Ankreuzen von Vorgaben erleichtert wird. Die Medikation ist handschriftlich einzutragen. In der Apotheke wird die Sondengängigkeit dann von geschultem pharmazeutischen Personal bewertet, das auch Alternativen und Änderungen der Medikation vorschlägt. Insbesondere die Verordnung von Retardarzneimitteln erfordert häufig eine Umstellung. Kommen dann unretardierte Arzneiformen zur Anwendung, müssen Dosis und Dosierungsintervall geändert werden.

Das erstellte Sondenkonsil wird dem behandelnden Arzt vorgelegt, der die Änderungen prüft und anordnet. Das Formular wird an das Patientenbett gehängt, damit jede Pflegekraft die Informationen einsehen kann. Der Patient kann es bei der Entlassung mitnehmen. Als weiteren Service beraten die Apotheker bei der Auswahl geeigneter Hilfsmittel, insbesondere der Mörser.

Gemeinsame Aufgabe

Die Arzneimittelgabe über eine Ernährungssonde ist eine interdisziplinäre Aufgabe und erfordert spezielles Fachwissen aller Beteiligten, denn es sind medizinische, pflegerische und pharmazeutische Aspekte zu berücksichtigen. Optimal sind eine patientenindividuelle Datenerfassung durch die Pflegenden, eine Beurteilung durch den Apotheker sowie eine Endkontrolle und Verordnung durch den Arzt. Auf diese Weise ist ein fachgerechter Umgang mit Sonden und Arzneimitteln gewährleistet. Die Arzneimittelsicherheit wird erhöht und die Sondenverstopfung kann verhindert werden.