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Herzinsuffizienz

Neue Kraft für ein schwaches Herz

12.03.2007
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Herzinsuffizienz

Neue Kraft für ein schwaches Herz

Von Lutz Hein

 

Die Herzinsuffizienz ist eine häufige progrediente Erkrankung, die vor allem ältere Menschen trifft. Schwere Formen führen bei vielen zum Tod. Jedoch haben große Studien nachgewiesen, dass eine konsequente Therapie mit verschiedenen Wirkstoffen die Beschwerden lindern und die Mortalität senken kann.

 

Die Herzinsuffizienz bezeichnet eine Erkrankung, bei der das Herz nicht mehr in der Lage ist, die Gewebe des Körpers mit genügend Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen. Den Fachbegriff könnte man mit »Herzmuskelschwäche« treffend übersetzen. Aufgrund der verminderten Pumpleistung des Herzens entstehen zahlreiche charakteristische klinische Symptome.

 

Prinzipiell lassen sich die Symptome der Herzinsuffizienz in zwei Gruppen einteilen: Beschwerden, die durch eine verminderte Pumpleistung und Versorgung der Gewebe bedingt sind (»Vorwärtsversagen«), sowie Symptome, die durch die Stauung des Blutes vor dem jeweiligen Abschnitt des Herzens entstehen (»Rückwärtsversagen«). Ein Vorwärtsversagen der linken Herzkammer äußert sich als Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit und rasche Ermüdbarkeit. Ödeme zeigen ein »Rückwärtsversagen« an. Tritt die Stauung vor der rechten Herzkammer auf, kommt es zu Ödemen der Unterschenkel, Lebervergrößerung und Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle (Aszites). Eine Stauung vor der linken Herzkammer führt zur Flüssigkeitsansammlung in der Lunge (Lungenödem) mit Behinderung des Austauschs von Sauerstoff und Kohlendioxid. Klinisch äußert sich die Stauung im Lungenkreislauf als Atemnot (Dyspnoe), die zunächst bei körperlicher Belastung und in fortgeschrittenen Krankheitsstadien auch in Ruhe auftritt (Belastungs- und Ruhedyspnoe).

 

Stadieneinteilung nach NYHA

 

Meistens beschränken sich die klinischen Zeichen nicht allein auf den linken oder rechten Abschnitt des Herzens. Besonders bei einer schwereren Beeinträchtigung der Pumpleistung ist das ganze Herz betroffen und alle klinischen Symptome werden sichtbar. Die Ansammlung von Wasser im Gewebe (Ödem) und die verminderte Perfusion der Niere lassen das Körpergewicht deutlich ansteigen, das daher ein wichtiger Indikator für den Therapieerfolg ist.

 

Abhängig von den klinischen Symptomen wird die chronische Herzinsuffizienz in verschiedene Schweregrade eingeteilt. Diese Stadieneinteilung wurde von der New York Heart Association (NYHA) entwickelt (Tabelle 1). Im Stadium NYHA I ist eine Einschränkung der Pumpfunktion des Herzens lediglich durch eine kardiologische Untersuchung nachweisbar, klinische Symptome bestehen nicht. In den Stadien NYHA II bis IV werden die klinischen Zeichen sichtbar, die entweder bei stärkerer (NYHA II) oder alltäglicher (NYHA III) körperlicher Anstrengung oder schließlich auch in Ruhe (NYHA IV) auftreten.

Tabelle 1: Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz nach New York Heart Association (NYHA)

NYHA-Stadium Beschreibung
I Keine körperliche Einschränkung. Die alltägliche körperliche Belastung verursacht keine übermäßige Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.
II Leichte Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit. Keine Beschwerden in Ruhe, aber Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris bei alltäglicher körperlicher Belastung
III Stärkere Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit; keine Beschwerden in Ruhe. Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris bei geringer körperlicher Belastung
IV Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe; Patient ist bettlägerig.

Ein Begriff, der unbedingt der Klärung bedarf, ist das »Altersherz«. Ein gesundes Herz kann 100 Jahre alt werden und zeigt trotzdem keine Zeichen eines Leistungsmangels. Ein »Altersherz mit ein wenig dicken Beinen am Abend und Luftnot beim Gehen« darf nicht verharmlost werden - es handelt sich um eine Herzinsuffizienz im Stadium NYHA II oder III; der Patient muss unbedingt richtig behandelt werden.

 

Im Gegensatz zur chronischen Erkrankung ist die akute Herzinsuffizienz ein schwerer Notfall und erfordert immer eine Krankenhauseinweisung, da bei akutem Pumpversagen die Versorgung der lebenswichtigen Organe nicht mehr gewährleistet ist.

 

Die chronische Herzinsuffizienz ist eine häufige und schwere Erkrankung, die mit dem Alter sehr stark zunimmt. In Europa leben etwa 10 Millionen Menschen mit einer chronischen Herzinsuffizienz. Während bei den 45- bis 55-Jährigen weniger als 1 Prozent daran leiden, steigt dieser Anteil auf über 10 Prozent bei den über 80-Jährigen. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Häufigste Ursache ist die koronare Herzkrankheit (KHK), die bei 50 bis 70 Prozent der Patienten vorliegt. An zweiter Stelle folgt die Hypertonie; seltenere Ursachen sind zum Beispiel Herzklappenfehler oder genetische Herzmuskelerkrankungen.

 

Häufig schreiten Herzerkrankungen im Sinne einer »Einbahnstraße« fort. Am Beginn stehen Risikofaktoren wie Rauchen, hohe Cholesterolwerte und Bluthochdruck. Es folgen die Arteriosklerose in den Herzkranzgefäßen, Angina pectoris und schließlich der Myokardinfarkt, der direkt zum Tod von Herzmuskelzellen führt.

 

Umbauprozesse am Herzmuskel

 

Am Beginn der Pathophysiologie steht die Schädigung von Herzmuskelzellen, zum Beispiel durch Sauerstoffmangel bei einem Herzinfarkt oder durch die andauernde Druckbelastung bei Hypertonie. Die Schädigung des Herzmuskels setzt eine Reihe von Gegenregulationen in Gang, die die Herzleistung akut wieder steigern und lokale Reparaturmechanismen im Herzmuskel anschalten.

 

Zu den Botenstoffen der einsetzenden »neuroendokrinen Aktivierung« gehören Noradrenalin, Angiotensin II, Aldosteron, Endothelin, Vasopressin, Zytokine und andere Mediatoren. Noradrenalin steigert die Herzleistung durch Zunahme von Schlagfrequenz und Schlagkraft, allerdings um den Preis einer erhöhten Arrhythmiegefahr. Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) sorgt für eine Blutdrucksteigerung durch periphere Vasokonstriktion und Retention von Natrium und Wasser im Körper. Beide Systeme, Sympathikus und RAAS, fördern langfristig strukturelle Umbauprozesse im Herzkreislauf. Herz- und Gefäßmuskelzellen werden größer, sie hypertrophieren, um dadurch mehr Kraft zu generieren. Dieser Prozess des strukturellen Umbaus wird als »Remodelling« bezeichnet.

 

Was kurzfristig »gut gemeint« ist, führt langfristig zu einer weiteren Schädigung der Herzmuskelzellen, die durch Nekrose oder Apoptose zugrunde gehen. Untergegangene Herzmuskelzellen werden dann durch bindegewebige Narben (Fibrose) ersetzt. Schließlich verliert der Herzmuskel mehr und mehr gesunde aktive Herzmuskelzellen. Die Kraft lässt nach und der Muskel wird durch das Bindegewebe steifer. Diese Umbauprozesse beginnen in der Regel bereits Monate bis Jahre, bevor die klassischen klinischen Symptome einer Herzinsuffizienz sichtbar werden.

 

Lebensgefährliche Erkrankung

 

Die Prognose der unbehandelten chronischen Herzinsuffizienz ist häufig sehr schlecht. Etwa die Hälfte der Patienten verstirbt innerhalb der ersten vier Jahre nach Diagnosestellung. Die Ein-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten im Endstadium der Erkrankung liegt unter 50 Prozent. Das ist ähnlich schlecht wie bei hoch malignen Tumoren.

 

Die häufigsten Todesursachen sind der plötzliche Herztod durch Arrhythmien und das akute Pumpversagen des Herzens. So sind zum Beispiel in der Cibis-II-Studie über 50 Prozent der kardiovaskulären Todesfälle auf plötzlichen Herztod mit Kammerflimmern zurückzuführen (1). Bisoprolol halbierte die Zahl der plötzlichen Herztodesfälle. Besonders eindrücklich werden Ursache und Verlauf der Herzinsuffizienz in der Krankengeschichte des ehemaligen amerikanischen Präsidenten Eisenhower geschildert, der seit 1955 sieben Herzinfarkte überlebte, 14-mal reanimiert wurde und 1969 schließlich an schwerem chronischen Herzversagen starb (4).

 

Zur Diagnose »chronische Herzinsuffizienz« führen zum einen die klinischen Symptome. Ferner sollen klinische Tests und Laboruntersuchungen die Ursache klären. Ein Röntgenbild hilft dem Arzt, die Größe des Herzens zu erkennen. Das EKG gibt Hinweise auf eventuell bestehende Rhythmusstörungen oder eine koronare Herzkrankheit. Eine direkte Messung der Pumpfunktion ist durch eine Ultraschalluntersuchung möglich. Bei Verdacht auf einen Herzklappenfehler oder eine Verengung in einer Koronararterie wird auch eine Herzkatheteruntersuchung vorgenommen.

 

Wichtig sind zusätzlich vor allem zwei Laboruntersuchungen: die Überprüfung der Nierenfunktion, denn dies hat Konsequenzen für die Pharmakotherapie, sowie die Bestimmung von Biomarkern zur Beurteilung von Prognose und Verlauf der Erkrankung. Als Biomarker gelten vor allem erhöhte Blutkonzentrationen von Noradrenalin sowie von natriuretischem Peptid Typ B (B-type natriuretic peptide; BNP), das von den Herzkammern freigesetzt wird, wenn am Herzen eine Volumen- oder Drucküberlastung auftritt.

 

Mehrere Therapieziele

 

Die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz verfolgt verschiedene Ziele. Höchste Priorität haben die Senkung der Sterblichkeit und der Zahl von Krankenhauseinweisungen, die Hemmung der Krankheitsprogression sowie die klinische Besserung der Beschwerden. Eine Reihe von nicht-medikamentösen Maßnahmen bildet die Basis jeder Therapie und kann die Symptome bereits verbessern (Kasten).

 

Die pharmakologische Therapie gliedert sich in zwei Prinzipien, zum einen die Hemmung der Flüssigkeitsretention im Körper sowie zum anderen die Vermeidung von chronischen Umbauprozessen im Herz-Kreislauf-System. Je nach Schweregrad der Erkrankung folgt die Therapie einem Stufenschema, das von allen kardiologischen Fachgesellschaften in ähnlicher Form empfohlen wird.

Allgemeinmaßnahmen bei chronischer Herzinsuffizienz

Gewichtsnormalisierung

begrenzte Kochsalzzufuhr, kein Nachsalzen

begrenzte Flüssigkeitszufuhr: 2 Liter/Tag; bei schwerer Herzinsuffizienz 1 bis 1,5 Liter/Tag, tägliche Gewichtskontrolle

Reduktion koronarer Risikofaktoren

Alkohol reduzieren: Männer < 30 g/d, Frauen < 20 g/d

Nikotinkarenz

keine Reisen in große Höhe, in heißes oder feuchtes Klima

moderates körperliches Ausdauertraining bei NYHA I bis III

Pharmaka vermeiden, die die Herzinsuffizienz negativ beeinflussen: Antiarrhythmika, Calciumantagonisten (außer Amlodipin), nicht-steroidale Antiphlogistika

 

Diuretika als Basis

 

Jeder Patient mit Herzinsuffizienz und Zeichen einer Flüssigkeitsretention/Ödemen erhält Diuretika. Die Ausschwemmung von Natrium und Wasser über die Niere kann dem Patienten schnell - unter Umständen schon nach Stunden - Erleichterung bringen. Thiaziddiuretika wie Hydrochlorothiazid oder Chlortalidon sind Mittel der ersten Wahl; sie verlieren allerdings mit zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion an Wirksamkeit. Steigt das Plasma-Kreatinin über 1,8 mg/dl oder sinkt die Kreatininclearance unter 30 ml/min, müssen Schleifendiuretika, zum Beispiel Furosemid oder Piretanid, gegeben werden. Bei nicht ausreichender Diurese werden Schleifen- und Thiaziddiuretika sogar kombiniert.

 

Die Diuretika werden nach der klinischen Symptomatik dosiert. Der Patient sollte sein Körpergewicht täglich kontrollieren. Eine Gewichtsabnahme spricht für die wirksame Ausschwemmung von Ödemen, die Zunahme eher für eine zu niedrige Dosierung der Arzneistoffe oder für eine akute Verschlechterung der Herzfunktion. Regelmäßig sollten die Elektrolyte im Blut sowie die Nierenfunktion kontrolliert werden. Eine moderate Kochsalzrestriktion auf 3 bis 4 g/d wird empfohlen. Kommt es zu einer Hypokaliämie, kann diese durch zusätzliche Einnahme von kaliumsparenden Diuretika, zum Beispiel Triamteren oder Amilorid, in der Regel wirksamer normalisiert werden als durch orale Kalium-Substitution. Da nicht-steroidale Antirheumatika, auch die COX-2-Hemmer, die Wirksamkeit von Diuretika abschwächen können, ist die Indikation für diese Pharmaka sehr sorgfältig zu stellen.

 

Insgesamt bessern Diuretika die klinische Symptomatik. Es fehlen aber klinische Studien, die eindeutig belegen, dass sie auch die Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz reduzieren. Lediglich in einer offenen, nicht placebokontrollierten Studie aus Spanien zeigte das Schleifendiuretikum Torasemid eine Senkung der Mortalität.

 

Betablocker-Nutzen erwiesen

 

Pharmaka, die das Renin-Angiotensin-System oder den Sympathikus hemmen, verbessern nicht nur die Symptome der Herzinsuffizienz, sondern senken auch die Mortalität. Dies gilt insbesondere für die Betarezeptor-Antagonisten, die seit etwa zehn Jahren zu den wirksamsten Medikamenten in der Therapie der Herzinsuffizienz gehören.

 

Als Erster testete in den 1970er-Jahren der schwedische Kardiologe Waagstein in Göteborg Betablocker bei herzinsuffizienten Patienten. Er riskierte nach damaliger Einschätzung nicht nur das Leben seiner Patienten, sondern auch mehrfach seinen eigenen Arbeitsplatz. Die Gefahr bestand (und besteht) in einer zu hohen initialen Dosierung der Arzneistoffe zu Beginn der Therapie, denn eine akute Hemmung des Sympathikus entzieht dem insuffizienten Herzen unter Umständen seine letzte Kraftquelle. Dann kann ein akutes Pumpversagen eintreten. Deshalb galten Betablocker bei Herzinsuffizienz lange Zeit als kontraindiziert.

 

Die Idee von Waagstein, das insuffiziente Herz durch eine einschleichende Gabe von Betablockern in niedriger Dosierung vor den schädlichen Effekten des Sympathikus zu schützen, konnte sich schließlich durchsetzen und wurde seit 1990 durch mehrere große klinische Studien belegt. Nur wenn die Therapie mit einer sehr niedrigen Startdosis, die in der Regel 1/10 bis 1/20 der Zieldosis entspricht, begonnen wird, kann das Herz sich langsam anpassen und »lernt«, auch ohne den Sympathikusstress zu leben.

 

Die Dosierung wird wöchentlich schrittweise langsam gesteigert, bis die Zieldosen der großen klinischen Interventionsstudien erreicht sind oder bis der Patient wegen Bradykardie und Blutdrucksenkung keine weitere Steigerung mehr toleriert. Eine klinische Besserung tritt in der Regel erst nach mehreren Monaten auf.

 

Nur Betablocker, für die in klinischen Studien eine Mortalitätssenkung belegt wurde, sollten bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingesetzt werden. Dazu zählen Bisoprolol, Carvedilol und Metoprololsuccinat. Auch Nebivolol wurde aufgrund der Daten der Seniors-Studie für ältere Patienten zugelassen. Wichtig: Die Mortalitätssenkung ist kein Klasseneffekt, der für alle Betablocker gilt. Bucindolol führte in der Best-Studie zu einer erhöhten Sterblichkeit. Kontraindikationen wie Asthma bronchiale, AV-Block, schwere Bradykardie und Hypotonie sind zu beachten.

 

ACE-Hemmer schützen zweifach

 

Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Systems können ebenso wie die Betablocker die Sterblichkeit der Herzinsuffizienz reduzieren. Dies wurde zuerst für die ACE-Hemmer nachgewiesen, die bei allen Stufen der Herzinsuffizienz zugelassen sind. Sogar Patienten ohne klinische Symptome, aber mit einer messbaren Beeinträchtigung der kardialen Pumpfunktion im Stadium NYHA I profitieren bereits von ACE-Hemmern. Die protektiven Effekte beruhen nicht nur auf der Hemmung der Produktion von Angiotensin II, sondern auch auf der Akkumulation von Bradykininen, deren Abbau gebremst wird.

 

Auch bei den ACE-Hemmern beginnt man mit niedrigen Dosen und steigert langsam bis zur Zieldosis, die in den großen klinischen Studien geprüft wurde. Regelmäßige Kontrollen von Blutdruck, Serum-Kaliumkonzentration und Nierenfunktion werden empfohlen.

 

Unerwünschte Wirkungen der ACE-Hemmer betreffen zum einen die Zeichen einer reduzierten Angiotensin-II-Produktion wie Hypotonie, Hyperkaliämie und Reduktion der Nierenfunktion. Zum anderen können Nebenwirkungen durch die Anreicherung von Bradykinin entstehen, zum Beispiel der Reizhusten, von dem fünf bis zehn Prozent der Europäer betroffen sind. Eine schwere unerwünschte Reaktion, die bei weniger als einem Prozent der Patienten auftritt, ist das Angioödem, das mit einer akut bedrohlichen Schwellung im Hals- und Gesichtsbereich einhergeht. Wegen der Verlegung der Atemwege stellt das Angioödem einen akuten Notfall dar.

 

ACE-Hemmer sind kontraindiziert bei beidseitiger Stenose der Nierenarterien, akutem Nierenversagen, hypertropher Kardiomyopathie sowie in der Schwangerschaft. Da sie Missbildungen wie Oligohydramnion, Skelettdeformitäten und Nierenfehlbildungen auslösen können, sollten sie in der Schwangerschaft auf keinen Fall angewendet werden. Besondere Beachtung erfordert der Serum-Kaliumspiegel. Da ACE-Hemmer eine Hyperkaliämie bewirken können, ist die generelle Kombination mit kaliumsparenden Diuretika zu vermeiden.

 

Aktuell wird diskutiert, ob Acetylsalicylsäure (ASS) die Wirksamkeit von ACE-Hemmern reduzieren kann. Grundlage ist die experimentelle Beobachtung, dass ASS die Kinin-vermittelte Prostaglandinbildung hemmen kann. In zwei Metaanalysen klinischer Studien wurde allerdings gezeigt, dass ACE-Hemmer das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit oder ohne gleichzeitige ASS-Therapie gleichermaßen senken können.

 

AT1-Antagonisten als Alternative

 

Eine weitere Möglichkeit, das Renin-Angiotensin-System zu hemmen, bieten Pharmaka, die die Funktion von Angiotensin-AT1-Rezeptoren beeinträchtigen. AT1-Antagonisten beeinflussen nicht die Produktion von Angiotensin II, verhindern aber dessen Zugang zum AT1-Rezeptor, der alle wesentlichen biologischen Funktionen von Angiotensin II vermittelt.

 

Klinische Studien, die ACE-Hemmer direkt mit AT1-Antagonisten vergleichen, sind im Wesentlichen »unentschieden« ausgegangen: Beide senkten die Mortalität in gleichem Ausmaß. Daraus schließen viele Fachgesellschaften, dass AT1-Antagonisten nur bei Patienten mit Intoleranz gegenüber ACE-Hemmern gegeben werden sollten. Einige Studien (ValHeft und Charm) belegen aber, dass die kombinierte Gabe von ACE-Hemmern und AT1-Antagonisten die Morbidität und Zahl der Krankenhauseinweisungen weiter reduzieren kann. Dies war in der Charm-Added-Studie allerdings mit einer erhöhten Gefahr von Hypotonie, Nierenfunktionsstörungen und Hyperkaliämie verbunden.

 

Mit Ausnahme von Reizhusten und Angioödem, die bei AT1-Antagonisten nicht auftreten, sind die unerwünschten Wirkungen und die Kontraindikationen im Wesentlichen identisch mit denen der ACE-Hemmer.

 

Aldosteron blockieren

 

Die dritte Möglichkeit, das Renin-Angiotensin-System zu hemmen, bieten Aldosteron-Antagonisten. In zwei großen Studien (Rales und Ephesus) reduzierten Spironolacton und Eplerenon die Mortalität sehr deutlich.

 

Aldosteron und sein Rezeptor werden offenbar nicht nur in Niere und Nebenniere exprimiert, sondern auch im Herz-Kreislauf-System. Die Hemmung von Mineralocorticoid-Rezeptoren reduziert im Experiment die kardiale und vaskuläre Fibrose. Während zunächst vermutet wurde, dass Aldosteron-Antagonisten auch in »nicht-diuretischer« Dosis kardioprotektiv wirken, ist dies heute nicht mehr haltbar.

 

Eindeutig ist das Risiko für eine Hyperkaliämie nach Eplerenon-Einnahme erhöht. In Kanada wurde beobachtet, dass nach Veröffentlichung der beiden großen Studien sowohl die Verordnung von Aldosteron-Antagonisten als auch die Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen Hyperkaliämie und schweren Herzrhythmusstörungen parallel und steil zunahmen. In den Leitlinien der American Heart Association wird daher vor der generellen Kombination von ACE-Hemmern, AT1-Antagonisten und Aldosteron-Antagonisten gewarnt. Auch für orale Kalium-Präparate sollte bei gleichzeitiger Einnahme von Aldosteron-Antagonisten eine strenge Indikationsstellung erfolgen.

 

Spironolacton interagiert nicht nur mit Rezeptoren für Mineralocorticoide, sondern auch mit denen für andere Steroidhormone. Dadurch löst es häufig eine schmerzhafte Gynäkomastie bei männlichen Patienten aus. Eplerenon greift selektiv an Mineralocorticoid-Rezeptoren an und hat deshalb diese Nebenwirkung nicht.

 

Klinische Studien mit Renin-Inhibitoren werden künftig zeigen, ob und in welchem Umfang die Blockade der ersten Stufe des Renin-Angiotensin-Systems einen zusätzlichen Vorteil in der Therapie der Herzinsuffizienz bringen kann.

 

Vorsicht mit Digitalis

 

Herzglykoside sind nach wie vor die einzigen inotropen Pharmaka, die zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz zugelassen sind. Andere Arzneistoffe wie Adrenalin, Dobutamin und Phosphodiesterase-Hemmer, die die Kontraktionskraft des Herzens steigern, dürfen nur kurzfristig bei einer akuten Dekompensation (Entgleisung) der Herzinsuffizienz gegeben werden. Bei länger dauernder Anwendung überwiegen die schädlichen Effekte: Die Mortalität steigt deutlich.

 

Auch Digitalis-Präparate dürfen nur mit sorgfältiger Indikationsstellung und Therapieüberwachung eingesetzt werden. Sie werden insbesondere empfohlen zur Frequenzkontrolle bei Patienten mit tachykardem Vorhofflimmern sowie bei Patienten, die auf die anderen Medikamente nicht genügend ansprechen.

 

In der groß angelegten Dig-Studie wurden eine Besserung der Symptomatik und die Abnahme der Krankenhauseinweisungen nach Einnahme von Herzglykosiden, aber keine Reduktion der Mortalität nachgewiesen. Eine nachträgliche Auswertung der Studie kam zu dem Ergebnis, dass die Sterblichkeit bei Männern vom Plasma-Digoxinspiegel abhing. Niedrige Spiegel (0,5 bis 0,8 ng Digoxin/ml) gingen mit einer reduzierten, höhere Spiegel (über 1,1 ng/ml) mit einer gesteigerten Mortalität einher. Es gibt wohl nur wenige Medikamente mit einer derart geringen therapeutischen Breite! Ziel muss deshalb eine Einstellung mit niedrigen Digitalis-Blutspiegeln bei regelmäßiger EKG- und Elektrolyt-Kontrolle sein.

 

Alle Medikamente, die nach dem Stufentherapieschema indiziert sind, werden nach Möglichkeit gemeinsam gegeben. So führte die Kombination verschiedener Wirkprinzipien in den vergangenen Jahren zu einer deutlichen Senkung der Mortalität bei Herzinsuffizienz - zumindest in den großen Interventionsstudien.

 

Wirkstoffe mit geringem Nutzen

 

Vasodilatantien spielen nur eine untergeordnete Rolle in der Herzinsuffizienz-Therapie. In den Leitlinien werden sie eventuell ergänzend empfohlen zur Therapie einer Angina pectoris oder Hypertonie sowie bei Herzinsuffizienz-Patienten, die ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten nicht vertragen. Interessant ist der Befund, dass die Kombination von Hydralazin und Isosorbiddinitrat zusätzlich zur Standardtherapie die Gesamtsterblichkeit bei Schwarzamerikanern reduzierte (A-HeFT). Vergleichsdaten aus anderen ethnischen Gruppen liegen nicht vor.

 

Weitere Arzneistoffe werden in den Leitlinien der Deutschen und Europäischen Gesellschaften für Kardiologie wegen eines unzureichenden Wirknachweises oder eines schlechten Nutzen-Risiko-Verhältnisses nicht empfohlen. Calciumantagonisten mit Ausnahme von Amlodipin und Felodipin können die Pumpfunktion des insuffizienten Herzens verschlechtern und eine Übersterblichkeit bewirken. Antagonisten an α1-adrenergen Rezeptoren werden nach dem vorzeitigen Abbruch des Doxazosin-Teils der Allhat-Studie nicht mehr empfohlen. Eine generelle Verordnung von Antiarrhythmika bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist nicht indiziert, außer es liegen Vorhofflimmern oder andere Rhythmusstörungen vor.

 

Für Phytopharma wie Crataegus-Extrakte, Coenzym Q und Vitaminpräparate fehlen bei der Herzinsuffizienz ebenfalls die Wirksamkeitsbelege.

 

Notfalls operieren

 

Weitere medizinische Maßnahmen, die bei Herzinsuffizienz nützen können, sind besondere Herzschrittmacher, die die linke und rechte Herzkammer stimulieren. Im Endstadium bietet die Herztransplantation meist die einzige Rettung. Ventrikuläre Unterstützungssysteme, die einen Teil der Pumpleistung übernehmen, können als »Kunstherzen« die Zeit bis zur Transplantation überbrücken. Sie eignen sich aber nur in seltenen Fällen als Dauerlösung. Große Hoffnungen werden an die Transplantation von Stammzellen geknüpft, dies kann aber außerhalb von klinischen Studien noch nicht empfohlen werden. 

 

Zahlreiche neue pharmakologische Prinzipien befinden sich in klinischer Erprobung (3). Antagonisten sollen die Effekte von Vasopressin und Endothelin hemmen. Von Calcium-Sensitizern erhofft man sich eine Ökonomisierung der kardialen Kontraktilität. Auch die bei Diabetes-Patienten etablierten Glitazone sowie Statine und Erythropoetin haben in experimentellen Herzinsuffizienzstudien Wirksamkeit gezeigt; weitere Ergebnisse am Menschen stehen noch aus.

 

Was fehlt, sind neue grundlegende Konzepte zur Therapie der Herzinsuffizienz. Ist die Hemmung der Herzhypertrophie alleine wirksam? Ist eine Ökonomisierung des kardialen Energiestoffwechsels möglich? Wird man in Zukunft regenerative Zellersatzverfahren einsetzen oder gar Herzmuskelzellen zur erneuten Zellteilung bewegen können? Eines steht schon jetzt fest: Die wirksamste Maßnahme besteht in der Verhinderung der Herzinsuffizienz durch konsequente Erkennung und Behandlung der beiden Hauptrisikofaktoren, der koronaren Herzkrankheit und der Hypertonie.

Literatur

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CIBIS-II-Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 353 (1999) 9-13.

Hoppe, U. C., et al., Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizien z.Z. Kardiol. 94 (2005) 488-509.

Kaye, D. M., Krum, H., Drug discovery for heart failure: a new era or the end of the pipeline? Nature Rev. Drug Disc. 6 (2007) 127-139.

Messerli, F. H., Messerli, A. W., Lüscher, T. F., Eisenhower's billion-dollar heart attack ­ 50 years later. N. Engl. J. Med. 353 (2005) 1205-1207.

McMurray, Circulation 110 (2004) 3281.

 

Der Autor

Lutz Hein studierte Humanmedizin in Kiel und wurde 1988 promoviert. Er arbeitete mehrere Jahre an der Abteilung für Pharmakologie der Universität Kiel sowie an der Stanford University, USA, bevor er 1996 als Wissenschaftlicher Assistent an das Institut für Pharmakologie und Toxikologie der Uni Würzburg ging. 1999 erwarb Dr. Hein den Facharzttitel für Pharmakologie und Toxikologie und habilitierte sich im gleichen Jahr für diese Fächer. Von 2002 bis 2004 war Hein, seit 2003 auch Facharzt für Klinische Pharmakologie, als Professor für Pharmakologie in Würzburg tätig und hat seit November 2004 den Lehrstuhl für Pharmakologie und Toxikologie in Freiburg inne. Seine Forschungsschwerpunkte umfassen die Pharmakologie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hypertonie, Herzinsuffizienz), transgene Modelle der Signaltransduktion und die molekulare Pharmakologie von adrenergen und Angiotensin-Rezeptoren.

 

 

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Lutz Hein

Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie

Universität Freiburg

Albertstraße 25

79104 Freiburg

lutz.hein(at)pharmakol.uni-freiburg.de

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