Akuttherapie und Prophylaxe

Triptane sind spezifische Migräne­me­di­ka­men­te, die beim Kopfschmerz vom Spannungs­typ normalerweise unwirksam sind. Alle haben ihre Wirkung in großen placebokon­trollier­ten Studien belegt. Die bis zum Jahr 2000 in klinischen Studien erhobenen Daten zur Wirksamkeit der oralen Triptane sind in einer großen Metaanalyse zusammengefasst. Für das später zugelassene Frovatriptan sind die in der Metaanalyse nicht berücksichtigten Studien Grundlage der Empfehlung. Für die verschiedenen nicht oralen Applikations­for­men von Sumatriptan liegen Cochrane-Analysen vor, die ebenfalls eine Wirksamkeit zeigen. Auch die Wirkung von ­nasalem Zolmitriptan ist in placebokontrollierten Studien belegt.

Die kürzeste Zeit bis zum Wirkungseintritt besteht für die subkutane Gabe von Sumatriptan (10 Minuten). Orales Sumatriptan, Almotriptan und Zolmi­triptan wirken nach 45 bis 60 Minuten. Rizatriptan und Eletriptan oral sind am raschesten wirksam (nach 30 Minuten). Naratriptan und Frovatriptan benötigen bis zu vier Stunden bis zum Wirkungseintritt; daher sind sie für Patienten mit kurzen Migräneattacken wenig geeignet. Zolmitriptan 5 mg als Nasenspray hat einen rascheren Wirkungseintritt als orales Zolmitriptan 2,5 mg.

Die Besserung der Kopfschmerzen nach zwei Stunden – der wichtigste Parameter klinischer Studien für die Wirksamkeit von Migränemedikamenten – ist am höchsten bei der subkutanen Applikation von Sumatriptan (70 bis 80 Prozent), wobei diese Arzneiform auch die höchste Nebenwirkungsrate zeigt. Sumatriptan-Nasenspray und -Suppositorien sind ebenso wirksam wie Tabletten. 25 mg Sumatriptan oral sind weniger wirksam als 50 mg und 100 mg (etwa 50 bis 60 Prozent), lösen aber auch weniger Nebenwirkungen aus. Naratriptan und Frovatriptan (je 2,5 mg) bessern Kopfschmerzen nach zwei Stunden weniger effektiv als Sumatriptan und Rizatriptan, zeigen aber auch weniger Nebenwirkungen und eine etwas geringere Rate an Recurrence.

Der Wirkungseintritt von Naratriptan und Frovatriptan ist im Vergleich zu den anderen Triptanen verzögert, obwohl in manchen Studien kein Unterschied zwischen Frovatriptan und anderen Triptanen nachgewiesen werden konnte. Nach vier Stunden ist die Wirksamkeit mit der von Sumatriptan vergleichbar.

Im mittleren Wirkungsbereich liegen Zolmitriptan 2,5 bis 5 mg und Almotriptan 12,5 mg. Rizatriptan 10 mg ist etwas wirksamer als 100 mg Suma­triptan und als Almotriptan 12,5 mg. Eletriptan ist in einer Dosierung von zweimal 40 mg das effektivste orale Triptan, hat aber auch die meisten ­Nebenwirkungen.

Die Häufigkeit der Recurrence liegt bei den verschiedenen Triptanen zwischen 15 und 40 Prozent. Ist ein bestimmter Wirkstoff bei drei hintereinander behandelten Attacken nicht wirksam, kann ein Therapieversuch mit einem anderen Triptan erwogen werden.

Metoclopramid (MCP) oder Domperidon bekämpfen Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer Migräneattacke, wobei MCP auch eine geringe eigenständige Wirkung auf den Kopfschmerz hat. Die Rationale für den Einsatz der Antiemetika leitet sich zum einem davon ab, dass Übelkeit und Erbrechen regelhaft zu den charakteristischen Begleitsymptomen der Migräne zählen, zum anderen legen pharmakokinetische Studien nahe, dass die Resorption von Paracetamol und ASS während einer Attacke verzögert ist. Als Ursache wird eine gestörte Magenperistaltik vermutet.

Die Datenlage für den kombinierten Einsatz von Antiemetika und Migränetherapeutika ist dünn. Ein Cochrane Review aus 2010 kommt zu dem Schluss, dass die Kombination von ASS mit 10 mg MCP oral zwar die Wirkung auf Übelkeit und Erbrechen substanziell verbessert, die zusätzliche Gabe von MCP jedoch keinen Unterschied macht, was den Schmerz betrifft.

Analgetika als OTC-Option

Analgetika und nicht steroidale Antirheumatika sind bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam. Opioide sollen nicht eingesetzt werden.

Es ist davon auszugehen, dass die große Mehrheit aller Betroffenen – Schätzungen sprechen von 80 Prozent – ihre Kopfschmerzen überwiegend mit OTC-Analgetika behandelt, woraus sich eine besondere Verantwortung für Apo­theker ableitet. ASS, Ibuprofen, Diclo­fenac, Naproxen und Paracetamol sind die Analgetika erster Wahl bei leicht- und mittelgradigen Migränekopfschmerzen (Tabelle 2). Wahrscheinlich sind auch Metamizol und Phenazon wirksam.

Die Kombination von ASS, Paracet­amol und Coffein ist wirksamer als ­Placebo. Eine Studie des Neurologen Professor Diener ergab, dass diese Kombination wirksamer ist als die Kombination ohne Coffein und wirksamer als die Einzelsubstanzen. Die optimale Dosis beträgt bei alleiniger oraler Anwendung für ASS und Paracetamol mindestens 1000 mg, für Ibuprofen 400 bis 600 mg und für Diclofenac-Kalium 50 bis 100 mg. Analgetika sollten wegen der schnelleren Resorption bevorzugt in Form einer Brausetablette oder einer Kautablette eingenommen werden.

Lysiniertes ASS in Kombination mit MCP ist fast genauso wirksam wie ­Sumatriptan. Paracetamol wird besser nach rektaler als nach oraler Gabe resorbiert (rektale Gabe bei initialer Übelkeit und Erbrechen).

Alle Analgetika können bei zu häufiger, regelmäßiger Einnahme (Übergebrauch) zu Kopfschmerz führen. Daher wird empfohlen, die Einnahme von Akutmedikamenten gegen Migräne auf maximal zehn Tage pro Monat und maximal drei Tage hintereinander zu beschränken.

Die Indikation zu einer medikamentösen Prophylaxe der Migräne ergibt sich bei besonderem Leidensdruck und Einschränkung der Lebensqualität. Ergänzend sind nicht medikamentöse Verfahren der Verhaltenstherapie und Ausdauersport empfehlenswert. Eine Alternative zur medikamentösen Prophylaxe bietet die Verhaltenstherapie. Zusammenfassend wird eine Migräneprophylaxe insbesondere empfohlen, wenn einer der folgenden Punkte vorliegt:

• drei und mehr Migräneattacken pro Monat,
• Migräneattacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten,
• Attacken, die auf eine Therapie gemäß den Empfehlungen (inklusive Triptanen) nicht ansprechen, und/oder wenn Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht toleriert werden,
• Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an mehr als zehn Tagen im Monat,
• komplizierte Migräneattacken mit beeinträchtigenden und/oder lang anhaltenden Auren,
• Zustand nach migränösem Infarkt bei Ausschluss anderer Ursachen.
   

Ziel der medikamentösen Prophylaxe ist die Reduktion von Häufigkeit, Schwere und Dauer der Migräneattacken und die Prophylaxe von Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch, wobei in den meisten Studien nur eine Abnahme der Attackenfrequenz dokumentiert ist. Von Erfolg spricht man, wenn die Anfallshäufigkeit um mindestens 50 Prozent zurückgeht. Nach Konsens der ­Experten wird als grundsätzliches Vorgehen empfohlen:

• Grundsätzlich sollen die Arzneistoffdosen schrittweise erhöht werden, da die meisten Nebenwirkungen in den ersten Wochen der Einnahme auftreten.
• Die meisten Medikamente zur Migräneprophylaxe können Müdigkeit auslösen und sollten daher abends eingenommen werden.
• Da alle prophylaktischen Medikamente ursprünglich eine andere Indikation haben, ist eine eingehende Aufklärung der Patienten zur Erhaltung der Compliance sehr wichtig.
• Aufgrund der Pharmakodynamik der meisten Migräneprophylaktika kann die Wirksamkeit erst nach sechs bis acht Wochen beurteilt werden. Bis dahin sollten die Medikamente allenfalls aufgrund von Nebenwirkungen abgesetzt werden. Zur Beurteilung der Wirksamkeit soll der Patient einen Kopfschmerzkalender führen.
• Eine wirksame medikamentöse Prophylaxe sollte wenigstens sechs Monate lang gegeben werden. Dann ist ein Auslassversuch sinnvoll, um zu prüfen, ob noch eine Indikation für die Prophylaxe besteht. In Einzelfällen kann es sinnvoll sein, die Prophylaxe in Absprache mit dem Patienten über diesen Zeitraum hinaus zu geben.
   

Als Mittel der ersten Wahl haben sich seit vielen Jahren die Betablocker Pro­pranolol und Metoprolol (Bisoprolol mit etwas schlechterer Datenlage als zweite Wahl), der Calciumkanalblocker Flunarizin sowie in den letzten Jahren die Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat etabliert (Tabelle 3). Alle Arzneistoffe sind zur Migräneprophylaxe zugelassen und hier häufig in niedrigeren Dosen wirksam als in ihrer Origi­nalindikation. Daneben gibt es Arzneistoffe der zweiten Wahl für die Migräneprophylaxe, für die die Datenlage schlecht bis wenig ausreichend ist. Dazu zählen die Antidepressiva Ami­trip­tylin und Venlafaxin, das Anti­epileptikum Gabapentin sowie Naproxen und ASS. In einer Dosierung von 600 mg erwies sich Magnesium in ­einer Studie als wirksam, wobei als häufige Nebenwirkung Diarrhö auftrat. /