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Stammzelltransplantation

Spenden für ein neues Blutsystem

25.01.2011
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Von Daniela Biermann, Münster / Bei schweren Leukämien und einigen anderen Krankheiten wird das eigene blutbildende System der Patienten komplett vernichtet und durch ein neues ersetzt. Wie das funktioniert, was Kinder von Erwachsenen unterscheidet und welche Risiken und Chancen bestehen, erfuhr die PZ bei einem Besuch der Uniklinik Münster.

Der dreijährige Leukämiepatient ist vollkommen wehrlos. Heute hat sein Immunsystem den absoluten Tiefpunkt erreicht. Dies sollte am besten gar nicht mehr existieren. Denn ein Spenderpräparat von irgendwo auf der Welt ist gerade per Kurier unterwegs zu ihm, zur Knochenmarktransplantationsstation der Universitätsklinik Münster.

Steril wirkt die Station, denn möglichst steril muss sie sein. Im Zimmer steht nicht viel. Ein Bett, ein Fernseher und DVD-Player gegen die Langeweile. Selbst die medizinischen Überwa­chungsgeräte und Infusionsautomaten sind in einem Vorraum untergebracht, nur ein paar Kabel führen durch die Wand ans Krankenbett. Blumen sind aus hygienischen Gründen verboten. Sind die Patienten Kinder, dürfen die Eltern auf der Station übernachten.

 

Bei Kindern sind Leukämien die häufigs­ten Krebsarten. »Bei einzelnen Kinder wissen wir schon bei der Diagnose, dass wir bis zum Äußersten gehen müssen – einer Stammzelltransplantation«, sagt Professor Dr. Claudia Rössig, leitende Oberärztin in der pädiatrischen Hämato­logie und Onkologie in Münster, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung. Es ist die aggressivste Behandlung, die zur Verfügung steht. Die Patienten erhalten eine Hochdosis-Chemotherapie oder eine Ganzkörperbestrahlung. Sie soll das eigene erkrankte blutbildende System komplett ausschalten. Die Bildung neuer bösartiger Blutzellen kommt zum Erliegen. Dann wird das Blut- und Immunsystem durch eine Infusion von Stammzellen neu aufgebaut. Diese können vom Patienten selbst, einem fremden Spender oder aus Nabelschnurblut stammen.

Indikationen für eine Stammzelltransplantation

Kinder:

akute Leukämien (ALL und AML)

angeborene und erworbene Formen des Knochenmarkversagens (Myelodysplastische Syndrome, Aplastische Anämien)

Stoffwechselerkrankungen (z. B. Mucopolysaccharidose, Typ Hurler,)

Immundefekte und Autoimmunerkrankungen

Anämien (z. B. Thalassämien)

Histiozytosen

Non-Hodgkin-Lymphom

Hodgkin-Lymphom

 

Erwachsene:

akute Leukämien (AML und ALL)

chronische Leukämien (CML und CLL)

myelodysplastische Syndrome

Lymphome (Lymphdrüsenkrebs)

multiple Myelome

Morbus Hodgkin

(Osteo-) Myelofibrose

schwere aplastische Anämien

 

Eine autologe Transplantation, bei der vor der Bestrahlung eigene Stammzellen entnommen werden, kommt bei bestimmten soliden Tumoren zum Einsatz. Bei Leukämien wird in aller Regel ein Fremdspender bevorzugt (allogene Stammzelltransplantation). Da eine Fremdspende nicht nur unreife Stammzellen, sondern auch Lymphozyten des Spenders enthält, können diese fremden Immunzellen verbleibende Krebszellen als fremd erkennen und eliminieren. Allerdings richten sie sich oft auch gegen andere Organe des Empfängers, vor allem die Haut und die Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts. Dann tritt eine sogenannte Graft-versus-Host-Disease (GvHD, Transplantat-gegen-Empfänger-Krankheit) auf.

Das Risiko für Komplikationen ist umso niedriger, je mehr Ähnlichkeiten Spender und Empfänger in ihren Gewebemerkmalen aufweisen. »Rein statistisch findet sich unter vier Geschwistern ein Kind, das genau passt«, erklärt Rössig. Daher werden zunächst die Geschwister untersucht, sofern sie oder je nach Alter die Eltern einverstanden sind. »Da wir eine gewisse Zellmenge brauchen, sollte der Spender am besten älter und schwerer sein als der Patient«, so Rössig. Doch auch ein Säugling könnte bereits Stammzellen spenden.

 

Die Eltern kommen als Spender oft nicht infrage, da sie nur jeweils genau die Hälfte der Gewebemerkmale mit dem Nachwuchs teilen. Kommt die Familie nicht in Betracht, wird nach einem anderen Spender gesucht. »Da die Datenbanken weltweit wachsen, stehen die Chancen mittlerweile sehr gut, innerhalb weniger Monate einen passenden Spender auszumachen«, so Rössig. Gesucht wird dabei stufenweise in nationalen, dann internationalen Datenbanken. In Deutschland haben sich mittlerweile mehr als 3,5 Millionen Menschen typisieren lassen. Weltweit stehen die Datensätze von rund 13,5 Millionen potenziellen Spendern bereit. »Wir finden leichter jemanden, wenn der Patient einen einheitlichen ethnischen und damit genetischen Hintergrund hat, der in den Spenderbanken gut vertreten ist«, so Rössig. »Schwieriger wird es, wenn nur ein Elternteil zum Beispiel asiatisch- oder türkischstämmig ist.« Erst wenn kein Spender gefunden wird, kann eine Spende aus Nabelschnurblut (siehe Kasten) oder von einem Elternteil erwogen werden. »Die Verwendung von Zellen eines Elternteils erfordert jedoch eine spezielle Aufreinigung und geht mit höheren Risiken einher«, so die Kinderonkologin. »Bis auf Ausnahmen, in denen gerade diese Zellen gezielt eingesetzt werden, ist es bisher eine Notlösung und war in unserer Klinik in den vergangenen Jahren nur in Einzelfällen nötig.«

Stammzellen aus

Immer häufiger wird über das Potenzial von Stammzellen aus Nabelschnurblut berichtet. Dabei gilt es zu unterscheiden, für wen die Stammzellen sind. Bekommen Eltern eines kranken Kindes ein weiteres Baby, ist bei passenden Gewebemerkmalen eine gerichtete Spende möglich. Gemeinnützige Datenbanken wie die Deutsche Nabelschnur-Blutbank in Hannover frieren das Nabelschnurblut für die Allgemeinheit ein (www.lebenschenken.de). Der Spender hat im Krankheitsfall keinen Anspruch auf sein Präparat, Lagerungskosten entfallen. »Fachgesellschaften halten dies für sinnvoll. Bisher hat die Transplantation von Stammzellen aus Nabelschnurblut jedoch in Deutschland noch keinen großen Stellenwert«, urteilt Professor Dr. Claudia Rössig. »Von Vorteil ist, dass die Zellen undifferenzierter in ihren Gewebemerkmalen sind und damit besser zum Empfänger passen können. Doch die gewonnene Zellzahl ist limitiert, ein Präparat reicht häufig nicht aus. Da es zudem länger dauert, bis die Zellen angehen, werden die anderen Verfahren momentan noch bevorzugt.« Die Aufbewahrung des Nabelschnurbluts des eigenen Kindes wird von den Fachgesellschaften derzeit nicht empfohlen. »Die Wahrscheinlichkeit, an Leukämie zu erkranken UND eine Transplantation zu benötigen, ist sehr gering.«, so Rössig. »Darüber hinaus kann der auslösende Gendefekt in einer blutbildenden Zelle bereits vor der Geburt bestehen. Daher würden wir im Krankheitsfall in aller Regel eine Fremdspende bevorzugen.« Ob in Zukunft auch andere Erkrankungen durch Stammzellen heilbar werden, ist sehr ungewiss.

Ist ein passender Spender gefunden, wird es ernst. Die Prozedur kann vorbereitet werden, wenn der Betreffende einwilligt. »Wichtig ist bereits bei der Typisierung, dass der Spender es wirklich ernst meint«, mahnt Rössig. Ist ein Kandidat nicht bereit zur Spende, kann dies den Patienten wertvolle Zeit kosten. »Der Eingriff ist für den Spender relativ harmlos. Und zeitlich können wir ihm bei der Planung häufig entgegenkommen.« Denn bei einer Blutstammzellspende kommt es auf das richtige Timing an. Zunächst wird der Spender umfassend untersucht. Er muss in einem guten Allgemeinzustand sein und darf keine ansteckenden Krankheiten (vor allem Virusinfektionen) oder gar Krebs haben.

 

Auch der Empfänger wird nochmals umfassend untersucht. Er hat meist bereits eine »normale« Chemotherapie hinter sich. Sein Zustand muss stabil sein; vor allem muss er infektfrei sein. Ist alles in Ordnung, beginnt der Empfänger mit einer einwöchigen Hochdosis-Chemotherapie. Dabei kommen Zytostatika wie Busulfan oder Mephalan zum Einsatz, die knochenmarkaffin sind. In anderen Worten: besonders knochenmarktoxisch. »Leider wird auch die Fertilität der Patienten dabei stark beeinträchtigt«, sagt die Professorin. »Bei Jungen können wir eventuell Sperma einfrieren. Die Aufbewahrung von Eizellen oder Hodengewebe ist jedoch noch experimentell.« In der Regel können Patienten nach einer Hochdosis-Chemotherapie oder Ganzkörperbestrahlung keine Kinder mehr bekommen.

 

Ist das Knochenmark des Patienten zerstört und das Immunsystem auf dem Tiefststand, werden dem Spender blutbildende Stammzellen entnommen. Dies kann über eine Punktion des Knochenmarks am Beckenkamm oder über eine sogenannte Stammzellapherese erfolgen. Welche Methode eingesetzt wird, ist immer eine individuelle Entscheidung, erklärt Rössig. »Bei Kindern ziehen wir in der Regel die »alte Methode«, also die Knochenmarkpunktion vor. Diese Transplantate sind immunologisch anders zusammengesetzt als die aus einer Stammzellapherese. Das Risiko für eine schwere chronische Graft-versus-Host-Reaktion ist etwas geringer.«

 

Unter Vollnarkose wird das Knochenmark bei dem Spender über eine dicke Nadel aus dem Beckenkamm gezogen. Bei erwachsenen Spendern wird rund 1 Liter Flüssigkeit entnommen, bei Kindern weniger. Das Präparat wird grob gefiltert und samt aller blutbildenden Stammzellen, Lymphozyten und Erythrozyten dem Empfänger innerhalb weniger Stunden durch einen zentralvenösen Katheter infundiert. Der Spender verspürt in der Regel zwei bis drei Tage lang leichte Knochenschmerzen an den Punktionsstellen.

 

»Bei erwachsenen Patienten kommen dagegen mittlerweile fast nur noch periphere Stammzellen zum Einsatz«, erklärt Rössig. »Sie senken das Rezidivrisiko weiter als eine Knochenmarkspende. Bei Kindern ist dieser Benefit nicht belegt.« Die Stammzellen werden dem Patienten über ein etwa drei- bis vierstündiges dialyseähnliches Verfahren entnommen, der Leuk­apherese oder Stammzellapherese.

 

Dazu muss sich der Spender zuvor fünf Tage lang täglich den Granulozyten-Kolonie stimulierenden Wachstumsfaktor (GCSF) subkutan spritzen. GCSF sorgt dafür, dass die Stammzellproduktion auf Hochtouren läuft und die Zellen aus dem Knochenmark ins Blut geschwemmt werden. Dies äußert sich in grippeähnlichen Symptomen, die für den Spender belastend sein können. »Die Spender erholen sich jedoch schnell«, so Rössig. »Erwachsene leiden dabei übrigens oft mehr als Kinder. Die meisten Spender erleben den Eingriff zwar als anstrengend, aber auch als positiv. Schließlich retten sie jemandem das Leben. Es bleibt jedoch das ethische Problem, einem gesunden Menschen einen für ihn unnötigen Eingriff zuzumuten. Die potenziellen Risiken sind jedoch überschaubar.«

Dem Empfänger steht dagegen eine schwere Zeit bevor. Noch am Tag der Spende erhält er das Stammzellpräpa­rat. »Dann dauert es etwa zwei bis drei Wochen, bis die fremden Zellen im Knochenmark im wahrsten Sinn des Wortes anwachsen«, so Rössig. In dieser Zeit und noch einige Monate darüber hinaus erhält der Patient Medikamente gegen eine mögliche Abstoßungsreaktion, ähnlich wie bei Organtransplantationen. Im Gegensatz zum Beispiel zu einer Lebertrans­plan­ta­tion müssen Stammzellempfänger die Medikamente jedoch nicht ein Leben lang einnehmen. Antithymozyten-Globulin, ein Gemisch polyklonaler Antikörper, soll die mit infundierten aktiven T-Zellen eines Fremdspenders im Zaum halten. So soll eine Graft-versus-Host-Reaktion ausbleiben oder möglichst mild verlaufen. Bei Geschwistertransplantationen ist dies nicht nötig. Aufgrund der hoch dosierten Chemotherapie oder Bestrahlung kommt es in dieser Phase häufig zu einer Zerstörung der Schleimhäute, die den gesamten Gastro-Intestinal-Trakt betrifft. »Dann können die Patienten weder essen noch trinken und werden über eine gewisse Zeit parenteral ernährt«, so Rössig.

 

Vorsicht vor Infektionen

 

Nach der Spende liegen die Patienten in der Regel noch vier bis sechs Wochen auf der keimarmen Station. In dieser Zeit bereiten Diätassistenten den Patienten spezielles Essen zu. Pommes stehen bei den Kindern oft oben auf der Wunschliste. »Wir sind froh, wenn die Kinder überhaupt essen wollen«, so die Kinderärztin Dr. Isabel Dorn, die auf der Station tätig ist. »Und frisches Obst und Gemüse sind wegen möglicher Verkeimungen sowieso nicht erlaubt.«

 

»Was das Infektionsrisiko angeht, können wir meist nach etwa sechs Monaten eine erste Entwarnung geben«, sagt Rössig. »Von Heilung sprechen wir nur mit Vorsicht, da auch noch nach Jahren ein Rückfall der Leukämie erfolgen kann. Doch heutzutage haben vor allem Kinder sehr gute Überlebenschancen.« Ihren Retter, den Spender, lernen sie zunächst nicht kennen, denn die Spende erfolgt anonym. Nur wenn beide Seiten einverstanden sind, kann nach einigen Jahren über die Datenbank Kontakt aufgenommen werden. /

Wie werde ich Spender?

»Wer sich typisieren lassen will, muss wirklich motiviert sein«, fordert Kinderonkologin Professor Dr. Claudia Rössig. Der potenzielle, gesunde Spender sollte sich möglichst in seiner näheren Umgebung typisieren lassen, zum Beispiel bei der Blutbank der nächsten Klinik. Die Typisierung kann separat oder gleichzeitig mit einer Blutspende erfolgen. Die Deutsche Knochenmarkspenderdatei (www.dkms.de) bietet alternativ eine Online-Registrierung an. Nach Registrierung wird ein Set mit Wattestäbchen für einen Wangenabstrich nach Hause geschickt. Da eine Typisierung mehr als 100 Euro kostet, bitten einige Organisationen zusätzlich um eine Geldspende. Die Spender müssen zwischen 18 und 55 Jahre alt und gesund sein.

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