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Sichere Arzneimittel

Strukturierte Abläufe

10.01.2018
Datenschutz bei der PZ

Von Maria Pues, Münster / Viele kleine Einzelschritte und Kontrollen sind bei der Zytostatika-Herstellung erforderlich, damit ein ­sicheres Arzneimittel entstehen kann. Die PZ hat eine herstellende Apotheke besucht.

Wenn die beiden PTA Brigitte Richter und Alice Sanders morgens mit der Zyto­statika-Herstellung beginnen, haben die Verordnungen aus den onko­logischen Praxen die erste Bearbeitung bereits hinter sich, erläutert Apotheker Alexander Sundermann, Leiter der ­Steril-Herstellung der Hohenzollern Apotheke in Münster, im Gespräch mit der PZ. Sie ist eine von rund 250 ambulant versorgenden Apotheken in Deutschland.

 

Üblicher- und idealerweise liegen die Zytostatika-Verordnungen bereits einige Tage vor dem Therapiestart vor. Dabei kann es sich um Einzelverordnungen handeln, aber auch um Therapiepläne über mehrere Tage. Sie enthalten die Therapieregimes, also bestimmte Kombinationen von Zytostatika, und eventuelle Komedikationen. Zusätzlich finden sich Angaben zum Patienten, die für die Behandlung wichtig sind. Dazu gehören das Körper­gewicht, aus dem die Körperoberfläche und daraus wiederum die erforderlichen Dosierungen ermittelt werden, und – falls erforderlich – weitere Laborwerte, zum Beispiel zur Nierenfunk­tion. Ist diese vermindert, muss bei ­renal eliminierten Arzneistoffen die Dosierung angepasst werden.

 

Die Verordnungen werden zunächst in ein spezielles Computer­programm eingepflegt. Dabei prüft der Apotheker unter anderem, ob die Medikation plausibel ist: Passt die Therapie zur Erkrankung? Passt die ­Dosierung zum Patienten? Sind Wechselwirkungen zu befürchten? Diese Punkte werden bei der Eingabe unter anderem auf Grundlage der entsprechenden Therapieleitlinien abgeprüft. »Bereits hier herrscht das Vier-Augen-Prinzip«, sagt Sundermann, »denn ein weiterer Apotheker überprüft noch einmal alle Angaben.« Die Apotheker haben die nicht verpflichtende Bereichsweiterbildung Onkologische Pharmazie absolviert oder absolvieren sie derzeit. Die PTA verfügen über die Zusatzqualifikation durch die Deutsche Gesellschaft für Onkologische Pharmazie.

 

Mit der Eingabe werden das Herstellungsprotokoll mit der Arbeitsanweisung und den individuellen Dosierungen für den Patienten, die Etiketten für die Arzneimittel und für das Protokoll sowie eine Liste der Ausgangsprodukte inklusive ihrer Chargen erstellt. Chargen-Durchmischungen werden dabei vermieden. Die Ausgangssubstanzen werden dabei zudem vom Lager­bestand, der üblicherweise für zwei Wochen ausreicht, abgebucht. Kontrollen über bestellte und verarbeitete Mengen, wie sie aktuell gefordert werden, sind in der Steril-Herstellung der Hohenzollern Apotheke schon seit ­Längerem möglich.

 

Zudem wird die Anforderung einem Herstellungstag zugeordnet. Die Herstellung erfolgt jeweils einen Tag vor dem Therapietag des Patienten. Kommt dieser dann zu seinem Termin in die onkologische Praxis, liegt sein Arzneimittel schon bereit. Die geplante, aber trotzdem kurzfristige Herstellung verhindert zudem eine unnötig lange Lagerung der Arzneimittel, die in vielen Fällen durch kurze Haltbarkeiten limitiert ist.

 

Kontrollen bei jedem Schritt

Treten die beiden PTA ihren Dienst an, liegt die Liste für den Herstellungstag bereits bereit. Anhand dieser stellen sie zunächst die Ausgangsprodukte und Infusionsbeutel für den gesamten Herstellungstag in der Material-Schleuse bereit. Danach tauschen sie in der Personen-Schleuse die Kleidung gegen blaue Arbeitsanzüge. Eine kniehohe Bank trennt den vorderen Bereich der Schleuse von den folgenden ab. Sie verhindert, dass jemand in Straßenkleidung unbedacht die hinteren Bereiche betritt. Hier findet auch der Schuhwechsel statt: Die Straßenschuhe bleiben vor der Bank; hinter der Bank warten spezielle Schuhe. Über den blauen Anzügen tragen die PTA weitere Schutzkleidung mit Mundschutz und Haube sowie zwei Paar Handschuhe, die im Halbstunden-Takt durch neue ersetzt werden.

 

Bereits in der Schleuse, die in den ersten Reinraumbereich der Klasse D führt, herrscht ein höherer Luftdruck als draußen. Dieser verhindert, dass Partikel von außen in den Bereich der Steril-Herstellung gelangen, in dem sich wiederum zwei getrennte Herstellungsräume (Reinraumklasse C) mit Werkbänken (Reinraumklasse A) befinden: einer für die Zytostatika, in dem CMR-Substanzen verarbeitet werden, und ein zweiter für die Verarbeitung von ungefährlichen Stoffen, beispielsweise Lösungen für die parenterale ­Ernährung.

 

Auch bei der Herstellung herrschen das Vier-Augen-Prinzip und strukturierte Arbeitsteilung: Während eine PTA als Herstellerin in der Werkbank die eigentliche Zubereitung vornimmt, assistiert ihr die Kollegin als Anreicherin und sorgt dafür, dass die Hände der Herstellerin die sterile Werkbank zu keiner Phase verlassen. Die Herstellerin zieht die jeweils verordnete Wirkstoffmenge in eine Spritze auf, um sie – nach Kon­trolle durch die Anreicherin – in den bereit­gelegten Infusionsbeutel zu injizieren. Das angefertigte Arzneimittel und das Herstellungsprotokoll werden dann mit den eingangs erwähnten Etiketten versehen. Regelmäßig tauschen Herstellerin und Anreicherin ihre Aufgaben, denn die Arbeit benötigt ein ­hohes Maß an Konzentration. Neben den Arzneimitteln produzieren sie einen Wirkstoff-freien »Dummy«, der nach Bebrütung auf mikrobielle Verunreinigungen getestet wird. Daneben finden eine tägliche Validierung des Reinraums sowie regelmäßige Keimzahlbestimmungen statt.

 

Am Ende jedes Herstellungstags erfolgt eine weitere Kontrolle durch die PTA: Alle Arzneimittel des Herstellungsplans müssen angefertigt und mit ihren Etiketten versehen sein. Abschließend erfolgt die Endkontrolle und Freigabe der Zytostatika durch einen Apotheker. Er prüft, ob der Infusionsbeutel unversehrt und die enthaltene Lösung klar und frei von Partikeln, Phasentrennungen oder Verklumpungen ist. Auch die Übereinstimmung mit der ärztlichen Verordnung, die Wahl von Trägerlösung und Behältnis und die Etikettierung werden noch einmal kontrolliert. Daneben gilt es, auf besondere Lagerhin­weise zu achten. So müssen manche Zubereitungen kühl gelagert werden. Andere zersetzen sich leicht unter Lichteinfluss. Diese erhalten einen Hinweis, dass in der Praxis ein Infusionsbesteck mit Lichtschutz verwendet werden muss.

Flexibilität durch Planung

 

Nicht alle Zubereitungen können so ­geplant erfolgen. »Manchmal entscheidet sich erst beim Besuch des Patienten in der Praxis, welche Dosierung er ­erhalten soll«, erläutert Sundermann. So müssen etwa zunächst bestimmte Blutwerte abgewartet oder Wirkungen oder Nebenwirkungen abgefragt werden. »Manche Zubereitungen sind auch nur sehr kurz haltbar. Sie können praktisch erst hergestellt werden, wenn der Patient bereits in der Praxis wartet.« In einem solchen Fall wird die bereits begonnene Herstellung zunächst abgeschlossen und dann die ­Ad-hoc-Anforderung zwischengeschoben. Dies erfordert täglich Flexibilität im strukturierten Arbeitsablauf, um der individuellen Therapiesituation der Patienten gerecht zu werden.

 

Gut strukturierte Abläufe sorgen für Ruhe und Konzentration bei der Herstellung. Dies fließe in das Produkt ein, fasst Sundermann zusammen. »Wir sind jedoch nicht nur Arzneimittel-Hersteller, sondern auch Ansprechpartner für alle, die mit ­diesen Arzneimitteln umgehen, vor allem für die Patienten.« Ihnen biete eine ambulante Versorgung etliche Vorteile, etwa durch Verzicht auf lange und/oder häufige Krankenhausaufenthalte. Sie müssten aber auch mehr Eigenverantwortung übernehmen – und dies im Zustand einer sehr schweren Erkrankung. Daher sei für sie neben dem Vertrauen in sichere Arzneimittel unter anderem ein Wechselwirkungs- beziehungsweise Nebenwirkungsmanagement besonders wichtig, betont er (lesen Sie dazu auch Krebspatienten: Therapie als letzte Chance). /

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