Glucocorticoide

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Absetzen ohne Risiko

Glucocorticoide (GC) stellen aufgrund ihrer antiinflammatorischen und immunmodulatorischen Eigenschaften einen wesentlichen Bestandteil zahlreicher Therapien dar. Die Indikationsgebiete reichen von lebensnotwendigen Behandlungen entzündlicher Systemerkrankungen bis hin zur symptomatischen Therapie lokaler entzündlicher Erkrankungen.

Die Therapie sollte so kurz wie möglich und die Dosis so niedrig wie nötig sein, idealerweise unterhalb der Cushing-Schwelle. In der klinischen Praxis, besonders bei Stoßtherapien, wird diese Schwelle jedoch häufig bewusst überschritten, um den notwendigen therapeutischen Effekt zu erzielen.

Die Dauer der Behandlung wird in aller Regel kritisch begrenzt, um das Risiko einer Nebennierenrinden-(NNR-)Insuffizienz zu minimieren. Kurzzeitige Stoßtherapien zeigen kaum langfristige Effekte auf die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHN-Achse). Ab einer Therapiedauer von mehr als drei bis vier Wochen steigt jedoch das Risiko einer NNR-Insuffizienz. Daher sollte vermieden werden, die Dosierung zu schnell zu reduzieren oder gar abrupt zu beenden.

Der Cortisolmangel manifestiert sich häufig unspezifisch durch ausgeprägte Müdigkeit, Appetitlosigkeit und gastrointestinale Beschwerden. Bei fortgeführter unkritischer Dosisreduktion droht die Progression in eine lebensbedrohliche Addison-Krise mit therapierefraktärer Hypotonie bis hin zum Schock.

Wenn einheitliche Standards fehlen, unterscheiden sich Reduktionsschemata in der klinischen Praxis häufig erheblich und orientieren sich oftmals an individuellen Erfahrungen oder an fachrichtungsspezifischen Vorgehensweisen. GC-Reduktionsschemata können patientenindividuell stark variieren und sich häufig weit über den Krankenhausaufenthalt hinaus erstrecken. Insbesondere die Schnittstellen bei Verlegung und Entlassung sind mit erheblichen Risiken verbunden. Die Komplexität langer individueller Schemata stellt dabei für Patienten, weiterbehandelnde Ärzte sowie Apotheken gleichermaßen eine Herausforderung dar.

Um diese Versorgungslücke zu schließen, wurde in der Krankenhausapotheke im Klinikum Kassel interprofessionell ein klinikweiter, leitlinienbasierter Standard zur GC-Reduktion sowie eine praxisorientierte Arbeitshilfe erarbeitet und implementiert. Die Arbeitshilfe dient zur Vermeidung von Medikationsfehlern, indem Wirkstoff und Dosis in ein einheitliches Prednisolon-Äquivalent überführt und daraus patientenspezifische Schemata generiert werden. Die Dosisreduktion erfolgt schrittweise nach Risiko: Hohe Dosen lassen sich zu Beginn zügiger verringern, während niedrigere, physiologischere Dosen längere und kleinschrittigere Intervalle erfordern (Abbildung).

Bei Dosierungen von ≤ 5 mg Prednisolon-Äquivalent kann eine Bestimmung des frühmorgendlichen Serum-Cortisols erwogen werden, um bei vollständiger Erholung der HHN-Achse die Reduktion abrupt zu beenden. Durch den gezielten Wechsel auf Wirkstoffe mit physiologischeren pharmakokinetischen und -dynamischen Eigenschaften, wie Prednisolon oder Hydrocortison, wird eine präzise und steuerbare Therapie ermöglicht.