Wie ein glühendes Messer im Auge

Der Clusterkopfschmerz (CK) wird zusammen mit einigen anderen seltenen Kopfschmerzformen zur Gruppe der trigeminoautonomen Kopfschmerzen (TAK) zusammengefasst. Alle Kopfschmerzsyndrome dieser Gruppe haben zwei Dinge gemeinsam: die Schmerzattacken dauern meist nur kurz an und werden nahezu immer von autonomen Symptomen im Gesicht begleitet.

Laut der 2016 überarbeiteten Leit­linie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft ist der CK zwar von allen TAK der häufigste, jedoch mit einer Ein-Jahres-Prävalenz von 0,1 bis 0,2 Prozent insgesamt selten. Männer sind etwa dreimal so häufig betroffen wie Frauen. Meist erkranken Patienten zwischen dem 28. und 30. Lebensjahr an CK, doch auch ein Erkrankungsbeginn in jüngerem oder höherem Lebensalter ist möglich.

Ausgelöst werden die Schmerzattacken durch eine Aktivierung des Nervus trigeminus im Hirnstamm. Wie diese zustande kommt, ist nicht bekannt. Es gibt Triggerfaktoren wie Alkohol, Nitroglycerin, Aufenthalt in großer Höhe oder Histamin. »Histaminkopfschmerz« ist deshalb auch ein veralteter Name des CK. Nicht immer sind die Attacken aber getriggert, sie können auch spontan auftreten.

Die Aktivierung des N. trigeminus bewirkt im versorgten Gebiet eine Erhöhung der Durchblutung sowie eine Stimulation des Parasympathikus. So ist zu erklären, dass CK fast immer streng einseitig auftritt, nämlich im Bereich des betroffenen Nervs, und dass die autonomen Begleitsymptome stets dieselbe Seite betreffen. Hierzu gehören ein tränendes oder gerötetes Auge, ein laufendes oder verstopftes Nasenloch, eine Hautrötung, eine Lidschwellung oder verstärktes Schwitzen im Gesicht.

Bei vier von fünf Patienten verläuft CK in Episoden – den namensgebenden Clustern. Die symptomatischen Perioden dauern zwischen einer Woche und einem Jahr, meist zwischen vier und zwölf Wochen. In dieser Zeit leiden Patienten ein- bis achtmal täglich an heftigsten Kopfschmerzen einseitig in der Schläfe oder hinter dem Auge, die bis in den Nacken ausstrahlen können und 15 bis 180 Minuten lang andauern. Häufig sind Attacken in der Nacht, etwa eine bis zwei Stunden nach dem Einschlafen oder in den frühen Morgenstunden. Während der Schmerzattacken haben Patienten meist einen ausgeprägten Bewegungsdrang, der sie herumlaufen oder mit dem Oberkörper schaukeln lässt.

Zwischen den aktiven Phasen liegen bei Patienten mit episodischem CK symptomfreie Perioden von individuell unterschiedlicher Länge. Meist sind es einige Monate, in denen die Patienten Ruhe von den Schmerzen haben. In dieser Zeit lösen auch Triggerfaktoren, auf die die Betroffenen während eines Kopfschmerz-Clusters mit einer Attacke reagieren, keine Schmerzen aus. Diese Ruhepausen fehlen bei der chronischen Verlaufsform des CK, die etwa 20 Prozent der Fälle ausmacht. Kopfschmerzattacken treten bei diesen Patienten nahezu täglich auf. Durchgehend beschwerdefrei sind sie nur vorübergehend und weniger als vier Wochen am Stück.

Da die Symptome des CK so typisch sind, kann der Arzt die Diagnose in der Regel aufgrund der Anamnese und einer klinisch-neurologischen Unter­suchung stellen. Eine Bildgebung oder eine Untersuchung des Liquors kann zum Ausschluss anderer Ursachen wie Tumor oder Entzündung des Gehirns notwendig sein. Möglicherweise schwierig abzugrenzen ist der CK von der paroxysmalen Hemikranie, einer anderen TAK. Diese zeichnet sich jedoch durch eine höhere Frequenz und kürzere Dauer der Kopfschmerzattacken aus. Ein weiterer Unterschied ist, dass Patienten mit paroxysmaler Hemi­kranie auf Indometacin ansprechen, Patienten mit CK dagegen nicht.

Zur Behandlung der Attacke bei CK nennt die Leitlinie an erster Stelle die Inhalation von reinem Sauerstoff. Damit lassen sich Schmerzattacken demnach bei rechtzeitiger Anwendung bei 80 Prozent der Patienten nebenwirkungsfrei und effizient kupieren. Weil nicht immer gleich ein Inhalationsgerät zur Hand ist, sind aber im klinischen Alltag Triptane die Mittel der ersten Wahl, und zwar Sumatriptan 6 mg subkutan oder Zolmitriptan 5 mg nasal. In Tablettenform sind Triptane bei CK nicht wirksam, da sie angesichts der kurzen Dauer der Schmerzattacken zu langsam anfluten.

Die nasale Instillation von 4- bis 10-prozentiger Lidocainlösung stellt eine Alternative dar, die jedoch nur einem Teil der Patienten und auch nicht immer hilft. Dennoch soll sie, genauso wie die Sauerstofftherapie, laut Leit­linie bei jedem Patient zumindest einmal versucht werden, da die topische Behandlung Nebenwirkungen vermeiden kann. Die früher gebräuchliche Anwendung von Ergotamin als Aerosol ist nicht mehr möglich, seit das entsprechende Präparat vom Markt genommen wurde.

Um CK-Attacken vorzubeugen, empfiehlt die Leitlinie Verapamil. Der Calciumantagonist wird in dieser Indikation off Label eingesetzt und muss mit mindestens drei- bis viermal täglich 80 mg hoch dosiert werden. Da die Dosis nur langsam gesteigert werden kann, wird eine wirksame Dosis im Durchschnitt erst nach 14 bis 21 Tagen erreicht.

Um diesen Zeitraum zu überbrücken, kann Prednison gegeben werden, ebenfalls off Label. Die Wirksamkeit des Corticosteroids bei CK bestätigte gerade erst eine randomisierte, doppelblinde Studie mit 140 Patienten, über die das fördernde Bundesministerium für Bildung und Forschung berichtete, deren Ergebnisse aber noch nicht in einem wissenschaftlichen Journal erschienen sind. Die in der Studie verwendete Dosis betrug initial 100 mg Prednison täglich für fünf Tage mit einer sich anschließenden Dosisreduktion bis zum vollständigen Absetzen nach 17 Tagen.

Als weitere mögliche Mittel zur Anfallsprophylaxe, mit teilweise jedoch nur spärlicher Evidenz, nennt die Leitlinie Ergotamintartrat, Lithiumcarbonat, Topiramat, Valproinsäure, Candesartan und Melatonin. Eine ganz neue Option und daher in der Leitlinie noch nicht erwähnt sind die zur Migräneprophylaxe entwickelten Antikörper gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP). Dieses scheint auch bei CK eine Rolle zu spielen. Galcanezumab (Emgality®) hat in den USA bereits eine Zulassungserweiterung zur Senkung der Häufigkeit von CK-Attacken erhalten. Laut eigener Aussage strebt Hersteller Lilly die Zulassung in dieser Indikation weltweit an, bis Juni 2019 lag bei der Europä­ischen Arzneimittelagentur jedoch noch kein entsprechender Antrag vor.

Alternativ zu einer Pharmakotherapie kann laut Leitlinie möglicherweise eine nicht invasive Vagusstimulation infrage kommen. Bei Versagen aller anderen Alternativen kann auch eine Operation in Betracht gezogen werden.