Divertikelkrankheit

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Wer wird wann und wie behandelt?

Es gibt keine etablierten konservativen Therapieoptionen zur Prävention eines Divertikulitis-Rezidivs. Insbesondere gilt dies für Mesalazin, das in einer Reihe von adäquat konzipierten, kontrollierten Studien keinen therapeutischen Gewinn gegenüber Placebo zeigte (3). Auch die Datenlage für Rifaximin genügt nicht für eine Empfehlung (3, 8).

Über die Jahre ist die Indikationsstellung zur Operation bei Divertikelkrankheit zunehmend restriktiver geworden. Gründe sind weniger verbesserte konservative Therapieoptionen als vielmehr die neuen Erkenntnisse zum natürlichen Verlauf der Erkrankung und das durchaus relevante Risiko einer Sigmaresektion, auch bei elektivem (geplantem) Einsatz. Tabelle 2 zeigt eine Übersicht zum Einsatz einer operativen Therapie bei Patienten mit Divertikelkrankheit. Unter einer »Smoldering«-Divertikulitis versteht man eine nach einer Akutbehandlung weiterschwelende Entzündung.

Bei freier Perforation sollen Patienten notfallmäßig innerhalb von sechs Stunden operiert werden; bei therapierefraktärer Divertikulitis erfolgt eine frühelektive Operation. Ansonsten handelt es sich um elektive Operationen, wobei – wenn eben möglich – ein Intervall von sechs bis acht Wochen nach einer (erfolgreich) behandelten Divertikulitis gewählt werden sollte (3).

Divertikel sind die häufigste Quelle einer »unteren« gastrointestinalen Blutung, klinisch gekennzeichnet durch Absetzen von frischem oder koaguliertem Blut. Die Blutung ist oft selbstlimitierend (90 Prozent). Die restlichen 10 Prozent können jedoch lebensbedrohlich sein. Das akute Management wird wesentlich bestimmt durch die Kreislaufstabilität des Patienten.

Bei instabiler Situation ist ein rasches Handeln mit Identifizierung der Blutungsquelle und gegebenenfalls endoskopischer Therapie erforderlich. Dabei sollte auch der obere Gastrointestinaltrakt endoskopiert werden, da eine starke Blutung aus diesem Bereich klinisch wie eine Blutung aus dem unteren Verdauungstrakt erscheinen kann. Auch bei stabiler Kreislaufsituation wird eine frühe Endoskopie innerhalb von 12 bis 24 Stunden empfohlen, da dadurch die tatsächliche Blutungsquelle häufiger identifiziert werden kann.

Kann das blutende Divertikel identifiziert werden, empfiehlt sich eine endoskopische Blutstillung und Versorgung. Häufig steht die Blutung bereits und kein Divertikel kann eindeutig als Quelle identifiziert werden. Nach Ausschluss anderer Blutungsquellen im oberen und mittleren Verdauungstrakt kann dann eine stattgehabte Divertikelblutung angenommen werden, die nicht weiter versorgt wird (3).

Divertikelblutungen neigen zu Rezidiven. Daher sollten alle Risikofaktoren, zum Beispiel Einnahme von ASS, NSAR oder Antikoagulanzien weitgehend eliminiert oder kontrolliert werden. Sollte dies nicht möglich sein, kann im Einzelfall bei rezidivierenden und relevanten Blutungen auch eine Kolonteilresektion erwogen werden.