Ulcus cruris

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Wenn Wunden nicht heilen wollen

Sowohl bei venös als auch bei arteriell bedingten Gefäßerkrankungen wird die Haut empfindlicher und kann mechanischen Belastungen weniger gut standhalten. Dadurch entstehen leichter Verletzungen, die zu schlecht heilenden oder chronischen Wunden werden können. Die verminderte Versorgung des Gebiets beeinträchtigt nicht nur die Wundheilung, sondern auch die lokale Immunabwehr. Erreger können in die Wunde eindringen und zu einer Infektion führen (9).

Bei chronischen Wunden ist das Gleichgewicht aus anabolen und katabolen Prozessen gestört. Die Wundheilung kann in der Entzündungsphase, manchmal auch in der Granulationsphase, stagnieren. Sie wird dadurch beeinträchtigt, dass die Mitoserate der Fibroblasten reduziert ist (4).

Das Apothekenteam sollte auch an wundheilungsstörende Medikamente wie nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Gerinnungshemmer, Zytostatika, Glucocorticoide und andere Immunsuppressiva denken (10).

Die Lokalisation, die vom Patienten beschriebenen Symptome und Begleiterscheinungen können schnell den Verdacht auf ein Ulcus cruris aufkommen lassen. Zur Diagnose der chronischen Wunde können Ärzte die sogenannte ABCDE-Regel heranziehen.

• Beim »A« für Anamnese geht es um die Symptome des Patienten, die Art und Stärke der Schmerzen, Einschränkungen im Alltag und Begleiterkrankungen. Zudem fragt der Arzt nach dem initialen Erscheinungsbild der Wunde und wie sie sich im Lauf der Zeit verändert hat. Vielleicht gibt es (Handy-)Fotos, die vorgelegt werden können. Auch Fragen nach der Medikation, Allergien, dem Tetanus-Impfschutz und der Versorgungssituation sind relevant (4).
• Eine bakteriologische Untersuchung der Wunde ist erforderlich, wenn es klinische Hinweise auf eine Infektion oder eine Infektionsgefährdung der Wunde gibt. Besonderes Augenmerk legt der Arzt auf multiresistente Erreger (MRE). Dabei werden nicht nur die Wunde, sondern auch der Verband inspiziert und das Exsudat im Hinblick auf Geruch, Farbe, Menge und Beimengungen bewertet.
• Das »C« in der ABCDE-Regel steht für die klinische Untersuchung (clinical examination), die bei der Ursachensuche helfen kann. Um den Therapieverlauf kontrollieren zu können, dokumentiert der Arzt den Wundstatus. Zur Wunddokumentation beim Ulcus cruris gibt es Empfehlungen des nationalen Konsensus aus 2017 (11).
• Weitere Hinweise auf die Ursache des Ulcus cruris bekommt der Arzt, wenn er die Durchblutung (»D«) der Beingefäße untersucht. Die Doppler-Sonografie ist eine Option. Goldstandard ist jedoch die farbkodierte Duplexsonografie, die genaue Aussagen über die Fließverhältnisse in den Gefäßen zulässt. Zur Untersuchung können auch das Tasten von Fußpulsen und die Bestimmung des Knöchel-Arm-Druck-Indexes, bei Diabetikern des Zehen-Arm-Druck-Indexes gehören (4, 12).
• Das »E« steht für »Extras« und kommt dann ins Spiel, wenn die Wundursache nicht gefunden wird oder sich die Wunde nach sechswöchiger leitliniengerechter Therapie nicht bessert. Spezifische Untersuchungen können Histologie, Angiologie oder Diabetologie einschließen (4, 10).

Der Schweregrad der Ulzeration wird meist nach ihrer Ausdehnung in die Tiefe festgelegt (Tabelle 1).