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Nephrologie

Wenn Arzneimittel an die Nieren gehen

Kontraindiziert – und dann?

NSAR wie Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen dürfen bei schwerer Niereninsuffizienz nicht mehr angewendet werden; ihr Gebrauch sollte allerdings in jedem Stadium der CKD kritisch hinterfragt werden.

Lithium als nephrotoxisches Medikament wird nahezu ausschließlich renal ausgeschieden. Trotzdem ist es erst bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30 mL/min) kontraindiziert, da es unter Umständen keine Alternative gibt, zum Beispiel in der Behandlung und Prophylaxe (bipolarer) affektiver Störungen. Dosisreduktion in Kombination mit engmaschigem Therapeutischen Drug Monitoring (TDM) ist obligatorisch.

ACE-Hemmer und Sartane wirken nephroprotektiv und verlangsamen die Progression. Sie müssen vorsichtig dosiert werden, weil das Risiko für eine Hyperkaliämie bei CKD ansteigt. Zusätzlich besteht aufgrund der postglomerulären Vasodilatation das Risiko der akuten Verschlechterung der Nierenleistung, wenn gleichzeitig ein Volumenmangel besteht (starkes Schwitzen, Erbrechen, Diuretika).

Metformin war früher bei einer GFR unter 60 mL/min kontraindiziert, seit einigen Jahren darf es bis zu einer GFR von 30 mL/min eingesetzt werden. Allerdings scheint das Risiko für eine Laktatazidose, insbesondere bei akuter Verschlechterung der Nierenfunktion erhöht zu sein. Das Apothekenteam sollte Risikopatienten daher für Medikamente (NSAR in der Selbstmedikation!) und Situationen (Dehydratation), die die Nierenfunktion akut beeinträchtigen können, sensibilisieren.

Das Immunsuppressivum Methotrexat wird überwiegend über die Nieren eliminiert. Bei CKD kann es zu verzögerter Ausscheidung und Akkumulation kommen. Damit steigt das Risiko für Nebenwirkungen wie Myelotoxizität. MTX darf bei einer GFR unter 30 mL/min nicht mehr angewendet werden. Eine mögliche Alternative ist Leflunomid.

Auch die direkten oralen Antikoagulanzien werden teilweise renal eliminiert. Der Einfluss auf die Pharmakokinetik scheint bei Dabigatran am größten (Q0 = 0,2) und bei Apixaban (Q0 = 0,6) am geringsten zu sein. Rivaroxaban und Edoxaban werden etwa zur Hälfte renal eliminiert.

Eine Hypovolämie kann zu einer gesteigerten Empfindlichkeit gegenüber Antihypertensiva führen; daher werden diese üblicherweise zunächst niedriger dosiert. Urämische Patienten haben eine verstärkte Blutungsneigung und benötigen geringere Dosen oraler Antikoagulanzien. Zudem reagieren sie empfindlicher auf Substanzen mit Aktivität im zentralen Nervensystem (ZNS). Daher sollen vor allem Opioidanalgetika, Antidepressiva und Parkinsonmedikamente vorsichtig dosiert werden. Störungen im Elektrolythaushalt (Kalium!) können die Toxizität und Wirkung von Herzglykosiden beeinflussen. Eine Hyperkaliämie droht vor allem bei Gabe von Sartanen und ACE-Hemmern.

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