Wenn Arzneimittel an die Nieren gehen

Da die Nieren neben der Leber eines der beiden Haupteliminationsorgane darstellen, ist es naheliegend, dass renal ausgeschiedene Arzneistoffe und solche, die renal eliminierte Metaboliten bilden, bei eingeschränkter Nierenfunktion individuell dosiert werden müssen. Neben diesem direkten Einfluss auf die Arzneistoffclearance sind weitere Effekte zu beachten.

Alle grundsätzlichen pharmakokinetischen Prozesse wie Resorption, Verteilung, Metabolisierung und Elimination können bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen verändert sein und so eine Anpassung der Pharmakotherapie erfordern.

Symptome wie Übelkeit und Erbrechen und damit verbundene Veränderungen in der gastrointestinalen Motilität beeinflussen die Verweildauer im Magen-Darm-Trakt. Medikamente zur Behandlung der CKD-Symptome wie Phosphatbinder können andere Arzneistoffe komplexieren und so deren Bioverfügbarkeit reduzieren (Ausnahme: Lanthan als Phosphatbinder). Dies ist zum Beispiel für Roxadustat beschrieben.

Für wasserlösliche Substanzen führen Ödeme und Aszites zu einem größeren Verteilungsvolumen und damit zu niedrigeren Konzentrationen im Plasma. Bei der AKI kann durch Dehydratation das Verteilungsvolumen auch verringert sein. Durch Verluste an Plasmaalbumin sinkt die Plasmaproteinbindung. Auch Veränderungen des pH-Werts im Blut und die Anreicherung von harnpflichtigen Substanzen verändern die Proteinbindung von Arzneistoffen. Der freie Arzneistoffanteil wird dadurch verändert, was vielfältige Auswirkungen auf die Verteilung im Gewebe und die Elimination hat.

Infolge einer verringerten Proteinbindung gelangt mehr Wirkstoff zur Metabolisierung. Die hydrophileren Metaboliten können allerdings nicht im gleichen Ausmaß renal eliminiert werden und akkumulieren – ein Problem bei aktiven oder toxischen Metaboliten. Außerdem können harnpflichtige Substanzen metabolisierende Enzyme induzieren und so den Metabolismus beschleunigen.

Ein Sonderfall ist Insulin, das zu einem großen Teil in den Nieren abgebaut wird. Der Insulinbedarf ist daher bei CKD geringer und die Insulinwirkung hält länger an. Eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion kann zu Hypoglykämien führen.

Die Halbwertszeit renal ausgeschiedener Arzneistoffe hängt von eGFR, aktiver tubulärer Sekretion und tubulärer Reabsorption ab. Da alle diese Prozesse bei Einschränkung der Nierenleistung beeinträchtigt sind, muss die Erhaltungsdosis von überwiegend renal ausgeschiedenen Substanzen an die aktuelle Nierenleistung angepasst werden. Eine Initialdosis wird im Allgemeinen jedoch nicht angepasst.