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Nephrologie

Wenn Arzneimittel an die Nieren gehen

Therapie der CKD

Die Behandlung der CKD zielt hauptsächlich darauf ab, die Progression zu verlangsamen. Die wichtigsten Maßnahmen sind Veränderungen im Lebensstil und die Behandlung von Risikoerkrankungen. Regelmäßige körperliche Aktivität und leichtes Training, ein gesundes Körpergewicht und der Verzicht auf Nikotin sind geeignet. Der Blutdruck sollte in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen auf unter 140/90 mmHg beziehungsweise unter 130/80 mmHg bei Vorliegen von Diabetes oder Proteinurie eingestellt werden. Statine können sich positiv auf den Verlauf der CKD auswirken. ACE-Inhibitoren und Sartane können dazu beitragen, die Restnierenfunktion länger zu erhalten (5).

SGLT2-Inhibitoren sollten bei schwerer Niereninsuffizienz nicht mehr eingesetzt werden. Substanz- und indikationsabhängig liegen die Grenzwerte bei einer eGFR unter 20 bis 30 mL/min. Zu bedenken ist, dass die blutzuckersenkende Wirkung von der Nierenfunktion abhängt und ein zunächst gut kontrollierter Blutzucker im Verlauf einer CKD nicht mehr adäquat eingestellt sein kann. Dapagliflozin ist im Gegensatz zu Empagliflozin und Ertugliflozin auch zur Behandlung der CKD zugelassen.

Der aktuellen NICE-Leitlinie (NG28) zufolge sollen Menschen mit Typ-2-Diabetes und CKD ab einer Albuminurie Stadium A2 (Tabelle 2) zusätzlich zu einem ACE-Hemmer oder Sartan mit einem dafür zugelassenen SGLT2-Inhibitor behandelt werden, sofern dies ihre eGFR erlaubt. Man erhofft sich davon, dass das Fortschreiten der CKD verlangsamt wird und das Risiko für Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse deutlich abnimmt (5, 6).

Das individuelle Risiko für eine Progression bis hin zu Nierenversagen, Dialyse- oder Transplantationspflichtigkeit kann mithilfe eines publizierten und validierten Risikorechners (www.kidneyfailurerisk.com) geschätzt werden (7–9).

Risikofaktor nephrotoxische Arzneistoffe

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung einer CKD sind Diabetes, Bluthochdruck, kardiovaskuläre Erkrankungen, strukturelle Nierenerkrankungen, eine AKI in der Anamnese und Multisystemerkrankungen, die auch die Nieren betreffen, zum Beispiel Lupus. Besonders häufig tritt eine CKD infolge von Gefäßschäden durch Diabetes und Bluthochdruck auf. Die Kontrolle dieser Grunderkrankungen ist daher einer der wichtigsten Eckpfeiler in der Prävention der CKD und verlangsamt die Progression.

Direkt nephrotoxische Arzneistoffe zählen zu den vermeidbaren Risikofaktoren für eine CKD. Sie führen zu einer medikamenteninduzierten interstitiellen Nephritis. Dazu zählen zum Beispiel Lithium, Calcineurin-Inhibitoren und bestimmte Zytostatika wie Cisplatin. Der für Methotrexat in der hohen (zytostatischen) Dosierung bekannte nephrotoxische Effekt wurde nun auch in der niedrigeren immunsuppressiven Dosierung beobachtet (vor allem bei Dosierungen ab 12 mg/Woche) (10). Eine Auswahl an mit Nephrotoxizität assoziierten Substanzen findet sich im Kasten und in Tabelle 3.

Substanz übliche Indikation und/oder Wirkung Nephrotoxische Effekte
Artemisia absinthium (Wermutkraut, Bitterer Beifuß) Anämie
Asthma
gastrointestinale Störungen
antipyretisch, appetitsteigernd
Rhabdomyolyse mit akuter intratubulärer Obstruktion und evtl. tonisch-klonischen Krämpfen
Chromium Blutzuckerkontrolle
Gewichtsabnahme
fettsenkend
akute Tubulusnekrose
Interstitielle Nephritis
Ephedra (Meerträubel, Ma-Huang) allergische Rhinitis
Asthma
Hypotension
sexuelle Stimulation
Gewichtsabnahme
Nephrolithiasis aufgrund Ephedrin-, Norephedrin- und Pseudoephedrin-Steinbildung
Germanium antiinflammatorisch
immunstimulierend
tubuläre Degeneration
geringe glomeruläre Schädigung
Glycyrrhiza glabra (Süßholz, Lakritze) gastrointestinale Störungen
antibiotisch
antiinflammatorisch
diuretisch
renal tubulärer Schaden aufgrund prolongierter Hypokaliämie
hypokaliämische Rhabdomyolyse bei Pseudohyperaldosteronismus
Kreatin verbesserte Muskelleistung bei intensivem Krafttraining akute fokale interstitielle Nephritis und fokale Tubuluszellnekrose
unspezifische Nierenschädigung
Rhabdomyolyse
Hedeoma pulegioides (Frauenminze) Abort induzierend
menstruationsfördernd
ödematöse hämorrhagische Nieren mit akutem Tubulusschaden und hepatorenalem Syndrom
Hydrazin Anorexie, Kachexie
chemotherapeutisch
bei durch Hydrazin induziertem hepatorenalen Syndrom: Autolyse der Nieren möglich
Vaccinium macrocarpon (Cranberry) Urinansäuerung
antibiotisch
Nephrolithiasis aufgrund von Oxalurie
Larrea tridentata (Kreosotbusch, Chaparral) antiinflammatorisch
antibiotisch, antioxidativ
zystische Nierenerkrankung
Nierenzellkarzinom
L-Lysin antiviral
wundheilungsfördernd
Fanconi-Syndrom und interstitielle Nephritis
Salix daphnoides (Reifweide, enthält Salicin) analgetisch
antiinflammatorisch
nekrotische Papillen wie bei Analgetika-Nephropathie
Thevetia peruviana (Schellenbaum, tropischer Oleander) antiinflammatorisch Tubuluszellnekrose mit Vakuolen, evtl. hepatorenales Syndrom
Tripterygium wilfordii (Celastraceae, »Thunder god vine«) immunsuppressiv bei Rheuma Schock und akutes Nierenversagen
Vitamin C Verstärkung der Eisenresorption
Schutz vor Krebs und koronarer Herzkrankheit
wundheilungsfördernd
Nephrolithiasis aufgrund von Oxalurie
Yohimbe (Pausinystalia yohimbe, »Liebesbaum«) erektile Dysfunktion
sexuelle Stimulation
systemischer Lupus erythematodes, Lupusnephritis
Tabelle 3: Nephrotoxische Nahrungsergänzungs-, Natur- und alternative Heilmittel; nach (11)

Eine besondere Konstellation ist die Kombination aus ACE-Hemmer, Sartan, nicht-steroidalem Antirheumatikum (NSAR) und Schleifendiuretikum. Einerseits wird die Weitstellung der eingehenden Gefäße gehemmt (NSAR via Hemmung der Prostaglandinsynthese) (in Abbildung 1 rechts) und andererseits die Engstellung der abführenden Gefäße (ACE-Hemmer, Sartan) blockiert (links), wodurch der Filtrationsdruck im Nephron absinkt. So als würde man einen Gartenschlauch vorne eng zudrehen und am Ende weit aufdehnen. Kommt es dann noch zum Volumenverlust durch forcierte Diurese (Schleifendiuretika), droht der sogenannte »Triple Whammy«, der Dreifachangriff auf die Nieren.

Manche Arzneistoffe können auch kristalline Ablagerungen im Tubulussystem hinterlassen und so den Abtransport des Harns behindern. Beispiele sind Sulfonamide, Aciclovir und Cisplatin.

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