Was tun, wenn es brennt?

Unter einer Harnwegsinfektion (HWI) wird definitionsgemäß die zumeist durch Bakterien ausgelöste, symptomatische Entzündung der Harnwege verstanden. Je nach betroffenem Organ wird zwischen einer unteren Harnwegsinfektion, die sich auf die Blase beschränkt (Blasenentzündung, Zystitis), und einer oberen Infektion mit Beteiligung der Niere (Nieren­beckenentzündung, Pyelonephritis) unterschieden.

Nahezu jede zweite Frau erleidet mindestens einmal in ihrem Leben eine HWI, ein Großteil von ihnen sogar mehrfach. Mit dem Alter nimmt die Anzahl der betroffenen Frauen kontinuierlich zu. Während in der Gruppe der Unter-30-Jährigen circa eine von zehn Frauen einen Infekt/Jahr erleidet, sind es bei den Über-80-Jährigen doppelt so viele. Auch bei den Männern nimmt die Zahl der Betroffenen mit dem Alter zu, die Gesamtzahl der Infektionen ist jedoch ungleich geringer.

Mitbedingt durch diese Häufigkeitsverteilung sind HWI bei Frauen deutlich besser untersucht und die Angaben zu Diagnose und Therapie entsprechend besser belegt. Diese unterschiedliche Evidenz ist einer der Gründe für die Einteilung in unkomplizierte und komplizierte Harnwegsinfektionen.

Mit unkomplizierten HWI sind Infektionen bei nicht schwangeren, erwachsenen Frauen ohne anatomische oder funktionelle Besonderheiten definiert. Als kompliziert gelten Infektionen bei Patienten mit besonderen Risikofaktoren für einen schweren Verlauf oder Folgeschäden. Dazu gehören beispielsweise ältere oder immunsupprimierte Menschen (Kasten).

Diese Klassifizierung ist in erster Linie als Hinweis auf eine erhöhte Wachsamkeit anzusehen. Die tatsäch­liche Bedeutung beziehungsweise Relevanz der einzelnen komplizierenden Faktoren ist oft nicht untersucht und teilweise historisch bedingt. So gilt eine HWI bei Menschen mit Diabetes nicht mehr automatisch als kompliziert, da belegt wurde, dass sich die ursächlichen Erreger und ihr Resistenzspektrum nicht von Infektionen bei Menschen ohne Diabetes unterscheiden.

Wichtig ist die Abgrenzung einer HWI von einer asymptomatischen Bakteriurie (ABU). Diese ist durch das Fehlen klinischer Beschwerden bei gleichzeitigem Bakteriennachweis im Urin gekennzeichnet. Dies betrifft insbesondere geriatrische Patienten, die im Heim leben und/oder mit einem Urinkatheter versorgt sind. Bei zufälligem Keimnachweis (oder auffälligem Urinteststreifen) ist nur in Ausnahmefällen eine Antibiotika-Gabe angezeigt. Zu diesen Ausnahmen gehören Schwangere oder Patienten vor geplanten urologischen Eingriffen.

Der Verzicht auf eine antibiotische Behandlung bei ABU gehört inzwischen zu den expliziten Empfehlungen (inter-)nationaler Kampagnen für den rationalen Einsatz von Medikamenten, zum Beispiel »Choosing wisely«.

Aufgrund der Häufigkeit von HWI wird hier zunächst auf Frauen fokussiert. Entscheidend für die Diagnose sind die anamnestischen Angaben der Patientin. Diese genügen, um die Diagnose mit ausreichender Sicherheit zu stellen. Nach den Leitlinien von 2017 und 2018 (1, 2) sollten Frauen mit Verdacht auf eine unkomplizierte HWI gefragt werden, ob sie

• Schmerzen beim Wasserlassen, häufige Miktionen und imperativen Harndrang haben,

• eine Harnwegsinfektion als Ursache vermuten und/oder

• vaginale Beschwerden haben.

Wenn die ersten beiden Fragen bejaht werden, ist eine Harnwegsinfektion sehr wahrscheinlich. Bei zusätzlichen vaginalen Beschwerden sollen auch gynäkologische Differenzialdiagnosen wie eine Scheidenentzündung (Kolpitis) in Betracht gezogen werden.

Die zusätzliche Urinuntersuchung mittels Teststreifen kann weitere Hinweise liefern. Bei Verdacht auf eine HWI ist der Nachweis von Nitrit, Leukozyten und Blut relevant.

Die größte Aussagekraft hat der Nachweis von Nitrit. Einige Bakterien reduzieren mithilfe des Enzyms Nitratreduktase Nitrat zu Nitrit. Ein positives Ergebnis setzt eine bestimmte Bakte­rienkonzentration voraus, die aber erst nach einer mehrstündigen Verweilzeit in der Blase sicher gegeben ist. Eine Urinuntersuchung bei kürzerer Blasenverweilzeit, zum Beispiel durch häufigen Harndrang (Pollakisurie), erhöht damit das Risiko eines falsch negativen Befunds. Proteus mirabilis, der für bis zu 10 Prozent der HWI verantwortlich ist, wird ebenso wie Enterokokken und Staphylokokken bei diesem Test nicht erfasst. Insgesamt ist der Nitrittest sehr spezifisch (wenn er positiv ist, wird die Diagnose bestätigt), aber wenig sensitiv (nicht alle Erkrankten werden erkannt).

Daneben erhöht auch der Nachweis der Leukozyten-Esterase die Wahrscheinlichkeit für eine HWI. Ein positiver Test spricht für das Vorliegen einer entzündlichen Reaktion, die allerdings auch von anderen Infektionen im Genitalbereich wie einer Kolpitis ausgehen kann.

Neben der von Patientinnen oft bemerkten sichtbaren (makroskopischen) Hämaturie kann der Teststreifen eine mikroskopische (nicht sichtbare) Blutbeimengung im Urin anzeigen. Beide Befunde sprechen für eine Harnwegsinfektion.

Der Goldstandard zur Diagnose ist die Anlage einer Urinkultur. Der Aufwand ist jedoch ungleich höher, und das Ergebnis liegt abhängig von der Infrastruktur meist erst nach zwei bis drei Tagen vor. Dann allerdings erlaubt die laborgestützte Resistenzbestimmung eine gezielte antibiotische Behandlung.

In der Regel ist keine Urinkultur erforderlich. Dann erfolgt eine empirische Behandlung, für die idealerweise Daten zur lokalen Erreger- und Resistenzsituation vorliegen – sofern überhaupt Antibiotika nötig und sinnvoll sind.

In den vergangenen Jahren gab es mehrere Studien im hausärztlichen Versorgungsbereich (3, 4). Auf dieser Basis sind verlässliche Angaben zu den häufigsten Erregern (Escherichia coli: etwa 80 Prozent; jeweils circa 5 Prozent: Enterokokken, Proteus-Spezies, Staphylokokken und Klebsiella pneumoniae) sowie dem Resistenzspektrum möglich. Die Resistenzsituation bei E. coli ist in Tabelle 1 dargestellt.

Viele Frauen mit typischen Beschwerden einer HWI suchen zunächst keinen Arzt auf, sondern behandeln sich selbst. Häufig verschwindet die Infek­tion dann auch ohne antibiotische Therapie. Diese Erfahrung wird durch Ergebnisse aus klinischen Studien bestätigt (5, 6). Bei Frauen, die mit einem Placebo (oder einem anderen nicht antibiotischen Wirkstoff) behandelt wurden, heilte die Infektion meist aus. Allerdings verkürzte ein Antibiotikum (im Vergleich zu keiner Behandlung oder Gabe eines Schmerzmittels) die Beschwerdedauer um einen bis zwei Tage (7, 8).

Neben der Behandlung mit Schmerzmitteln wie Ibuprofen und Diclofenac gibt es erste Nachweise für den Nutzen eines phytotherapeutischen Kombinationspräparats aus Tausendgüldenkraut, Liebstöckel und Rosmarin. Eine siebentägige Behandlung mit dem Phytotherapeutikum war einer einmaligen Einnahme von Fos­fomycin nicht unterlegen. Mehr als 85 Prozent der Frauen in der Phytotherapie-Gruppe benötigten bei nahezu identischem Symptomverlauf kein Antibiotikum; bei fünf von 325 Frauen trat eine Nierenbeckenentzündung auf (1/334 Frauen in der Fosfomycin-­Gruppe) (9). Die Behandlung einer akuten Infektion mit Bärentraubenblätterextrakten ist Gegenstand zweier aktuell laufender klinischer Studien. Erste Ergebnisse liegen demnächst vor.

Der Einsatz von NSAR als Alternative zur antibiotischen Behandlung ist inzwischen in mehreren klinischen Studien untersucht (8, 10, 11). Nur die Hälfte der Frauen, die mit Diclofenac oder Ibuprofen behandelt wurden, benötigten zusätzlich ein Antibiotikum. Allerdings dauerten ihre Beschwerden etwas länger und etwa fünf von 100 Frauen entwickelten eine Nierenbeckenentzündung.

Für weitere allgemeine Empfehlungen wie erhöhte Trinkmenge, Einsatz von Wärme, Spasmolytika oder anderen Phytotherapeutika wie Brennnessel oder Goldrute liegt keine hochwertige Evidenz vor.

Die Auswahl des Antibiotikums wird durch die lokale Resistenzsituation und patientenindividuelle Faktoren (Vorerkrankungen, Allergien, Interaktionen) beeinflusst. Nach Expertenempfehlung sollte ein Antibiotikum nicht mehr als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn mehr als 20 Prozent der auslösenden Keime dagegen resistent sind. Eine antibiotische Behandlung in den letzten drei Monaten erhöht das Risiko für das Vorliegen einer Resistenz gegen den entsprechenden Wirkstoff.

Generell wird eine Kurzzeittherapie über einen bis drei Tage empfohlen. Nach der aktuellen S3-Leitlinie werden die folgenden Substanzen (in alphabetischer Reihenfolge) zur empirischen Therapie empfohlen (Tabelle 2).

Fosfomycin-Trometamol: Die Einmalgabe reicht bei unkomplizierter HWI aus und unterstützt die Adhärenz. Trotz zunehmender Verordnung ist die Resistenzrate von Fosfomycin bei Escherichia coli in den letzten Jahren gleichbleibend niedrig. Während ältere Vergleichsuntersuchungen von einer Gleichwertigkeit zu anderen Antibiotika ausgehen, ist Fosfomycin nach einer aktuellen Studie klinisch weniger effektiv als Nitrofurantoin (12).

Nitrofurantoin: Dieses wird in vielen internationalen Leitlinien seit Jahren als Erstwahl-Antibiotikum empfohlen. Trotz der entsprechend hohen Verordnungszahlen sind die Resistenzraten weiterhin sehr niedrig. Die Kurzzeittherapie (drei Tage) ist weniger gut untersucht, daher wird im Allgemeinen eine fünftägige Therapie empfohlen. Bei Lebererkrankung oder Nierenfunktionsstörung sowie im letzten Drittel der Schwangerschaft sollte Nitrofurantoin nicht eingesetzt werden.

Nitroxolin: Ist seit vielen Jahrzehnten in Deutschland zugelassen und erfordert ebenfalls eine fünftägige Behandlung. Nach einer aktuellen Metaanalyse ist der Wirkstoff vergleichbar effektiv zu anderen Antibiotika. Allerdings ist die Datenlage deutlich geringer; verlässliche Angaben zur Resistenz liegen nicht vor.

Trimethoprim: Dieser Wirkstoff wird wie Nitrofurantoin seit Jahren auch in internationalen Leitlinien empfohlen. Trotz eines Anstiegs der Resistenzraten liegt die Quote im ambulanten Versorgungsbereich noch deutlich unter 20 Prozent. Die Kombination mit Sulfamethoxazol wird aufgrund eines deutlich höheren Nebenwirkungsspektrums bei nahezu identischer Resistenzsituation nicht empfohlen.

Pivmecillinam: Ist erst seit 2016 in Deutschland auf dem Markt. Insbesondere in Skandinavien wird der Wirkstoff seit vielen Jahren als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Die seit Jahren niedrigen Resistenzraten sowie die umfangreiche Studienevidenz haben dazu geführt, dass Pivmecillinam in die deutsche Leitlinie aufgenommen wurde. In klinischen Studien wurde teilweise auch eine niedrige Dosis (dreimal 200 mg/Tag) erfolgreich eingesetzt.

Fluorchinolone: Entgegen den eindeutigen Negativempfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien gehören Chinolone noch immer zu den häufig verordneten Antibiotika bei unkomplizierter HWI. Aufgrund der Nebenwirkungen wie Sehnenerkrankung (Tendinopathie) und Neurotoxizität hat die US-amerikanische Arzneimittel­behörde FDA Warnmeldungen ausgesprochen. Aktuell können Fluorchinolone trotz steigender Resistenzen noch immer erfolgreich zur Behandlung der Pyelonephritis und bei komplizierter HWI eingesetzt werden.

Aufgrund des deutlich erhöhten Risikos für eine HWI oder sogar eine Pyelonephritis wird bei Schwangeren empfohlen, auch eine asymptomatische Bakteriurie antibiotisch zu behandeln. Das Risiko, eine Nierenbeckenentzündung zu entwickeln, steigt dabei von 0,6 auf 2,4 Prozent. Entgegen früheren Befürchtungen schädigt eine ABU den Föten nicht.

Grundsätzlich wird bei Schwangeren eine länger dauernde antibiotische Behandlung empfohlen – vor allem, weil Studien zur Kurzzeittherapie fehlen und das Sicherheitsbedürfnis hoch ist. Zur antibiotischen Behandlung werden primär Penicillin-Derivate, Cephalosporine oder Fosfomycin-Trometamol empfohlen. Idealerweise erfolgt die Therapie auf Basis einer Urinkultur.

Aufgrund einer möglichen Mitbeteiligung der Prostata gelten HWI bei Männern als komplizierte Infektion. Insgesamt ist die Studienlage in Bezug auf Diagnose und Therapie relativ gering. Gibt es keinen Hinweis auf eine Prostatabeteiligung, kann auch bei Männern von unkomplizierten Infekten gesprochen werden. Dann wird eine Therapie mit Pivmecillinam oder Nitrofurantoin empfohlen. In jedem Fall sollte der Mann körperlich untersucht und eine Urinkultur angelegt werden. Bei Verdacht auf eine Obstruktion sollte eine Sonografie durchgeführt werden.

Kinder klagen je nach Alter oft nicht über die typischen Symptome. Bei ihnen können auch unspezifische, neu aufgetretene Beschwerden wie Veränderung des Allgemeinzustands, unklares Fieber, Bauchschmerzen, Kontinenzprobleme oder Nykturie (nächtliches Wasserlassen) diagnos­tische Hinweise geben. Je nach Alter kann bereits die Gewinnung einer Urinprobe eine Herausforderung sein. Der Einsatz von Klebebeuteln kann hier einen notwendigen Kompromiss darstellen. Bei nicht fieberhaften Infekten gelten Trimethoprim und Nitrofurantoin als Mittel der ersten Wahl für Kinder.

Bei fieberhaften Infekten mit einer Körpertemperatur über 38,5 Grad Celsius sollte eine rasche ärztliche Abklärung erfolgen. Dieser sollte eine Urinkultur anlegen und eine Sonografie zum Ausschluss einer Obstruktion oder Nierenparenchym-Veränderung durchführen.

Viele Frauen leiden an wiederkeh­renden (rezidivierenden) Harnwegs­infekten. Dabei handelt es sich laut Defini­tion meist um unkomplizierte Infektionen, die häufiger als zweimal pro Jahr auftreten. Innerhalb eines Jahres nach einer ersten Infektion erleiden 20 bis 36 Prozent junger Frauen ein Rezidiv. In der Gruppe der Frauen mit rezidivierenden HWI erleidet sogar mehr als jede Zweite innerhalb eines Jahres eine erneute Infektion. Wenn sich die Infektion jeweils auf die Harnblase beschränkt, ist auch bei wiederholten Infektionen nicht mit Komplikationen oder bleibenden Schäden zu rechnen.

Bei postmenopausalen Frauen kann eine lokale Estrogensubstitution die Rate an Rezidiven reduzieren. Dies gilt nicht für die orale Behandlung.

Eine orale Immunstimulation konnte in mehreren Untersuchungen ebenfalls die Rezidivrate senken. Die beste Studienlage besteht hier für Escherichia-coli-Stämme OM 89. Aufgrund der unzureichenden Studien­lage konnten in der Leitlinie keine Empfehlungen zur parenteralen Immunstimulation gegeben werden. Der Stellenwert von Mannose und Methenamin ist aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht endgültig beurteilbar (14).

Im Einzelfall kann eine antibiotische Langzeitprophylaxe sinnvoll sein. Der klinische Effekt ist nachgewiesen; allerdings stehen die Nebenwirkungen und die Entstehung von Resistenzen einer solchen Behandlung entgegen. Insbesondere vor dem längerfristigen Einsatz von Nitrofurantoin (über drei Monate hinaus) ist aufgrund des Risikos von Lungenschäden abzuraten.

Neue Techniken in der schnellen Identifizierung und Resistenzbestimmung werden in den nächsten Jahren vermutlich dazu führen, dass die Diagnose schneller und mit größerer Genauigkeit gestellt werden kann. Neue antibiotische Wirkstoffe sind in absehbarer Zeit nicht zu erwarten. Die bisherigen Maßnahmen für den rationellen Einsatz von Antibiotika werden daher an Bedeutung gewinnen. Aktuelle Studien werden es in naher Zukunft ermöglichen, den Stellenwert der medikamentösen Alternativen, zum Beispiel von Bärentraubenblättern, besser beurteilen zu können. /