Was ist präoperativ zu beachten?

Phytopharmaka, Nahrungsergänzungsmittel und andere Präparate der sogenannten komplementären und alternativen Medizin (complementary and alternative medicine, CAM) werden von vielen Patientinnen und Patienten als Selbstmedikation angewendet. Die Begriffe sind oft nicht genau abgegrenzt und werden in verschiedenen Ländern unterschiedlich interpretiert.

Weltweit nimmt die Verwendung entsprechender Präparate, im Folgenden unter CAM zusammengefasst, deutlich zu, da sie gegenüber sogenannten »konventionellen« Arzneimitteln von Patienten als »natürlicher«, besser verträglich und sicherer angesehen werden (8, 17, 20). Mehrere Studien haben gezeigt, dass 44 bis 80 Prozent der Patienten, die sich einer Operation unterziehen, präoperativ Präparate der CAM einsetzen (22–24).

Trotz des Nutzens, den pflanzliche Präparate oder Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamine oder Mineralstoffe haben können, sind Präparate der CAM im Umfeld von (geplanten) Operationen nicht pauschal als harmlos einzustufen. Da Patienten aber oft keine Risiken erwarten, teilen sie die Einnahme dem Arzt nicht mit. Sofern sie es doch tun, erwähnen sie es eher beim Hausarzt als im Krankenhaus, wie eine Untersuchung aus Israel zeigt: 70 Prozent nannten ihre CAM-Präparate dem Hausarzt, aber nur 34 Prozent dem Arzt im Krankenhaus (5). Dementsprechend können deren mögliche Wechselwirkungen oder unerwünschte Effekte bei der stationären Behandlung nicht berücksichtigt werden. Jedoch unterschätzen auch die Ärzte, dass die Kenntnis der Einnahme von Präparaten der CAM wichtig ist (20).

Präparate der CAM können aus ganz verschiedenen Gründen Risiken bergen. Dazu zählen direkte Nebenwirkungen und toxische Effekte, Interaktionen mit der Arzneimitteltherapie oder medizinischen Maßnahmen, Verunreinigungen, zum Beispiel mit Schwermetallen, oder nicht deklarierte Inhaltsstoffe (17). Auch ihre erwünschte Wirkung, zum Beispiel eine verminderte Blutgerinnung oder die Blutdrucksenkung, kann perioperativ problematisch sein.

Wesentliche Risiken, die durch Präparate der CAM perioperativ von Bedeutung sein können, sind im Kasten aufgelistet. Dabei geht es sowohl um pharmakodynamische als auch pharmakokinetische Effekte. So spielt eine Beeinflussung der Blutgerinnung bei vielen Phytopharmaka eine Rolle, denn viele Pflanzen enthalten Vitamin K und können die Wirkung von Cumarinen abschwächen, zum Beispiel Kapuzinerkresse, Kelp-Extrakt (Braun- oder Grünalgenextrakt) oder Liebstöckel (13). Andere Präparate beeinflussen die Plättchenaggregation, darunter zum Beispiel Grüntee, Glucosamine, Chondroitin und Carnitin in höheren Dosen (12, 13, 34). Auch Kamille, die als Tee harmlos ist, kann bei Einnahme als Kapseln oder Tropfen die Thrombozytenaggregation hemmen; bei gleichzeitiger Einnahme von Cumarinen sind Blutungen beschrieben (25).

Bei der Frage, wann diese Präparate präoperativ abgesetzt werden sollten, kommen pharmakokinetische Überlegungen hinzu. Sind die Metabolisierung und Elimination unklar oder gibt es große interindividuelle Unterschiede, wird in der Regel pauschal ein Absetzen zwei bis drei Wochen vor der geplanten Operation empfohlen. Hinsichtlich des Blutungsrisikos betrifft dies zum Beispiel Aloe und Arnika oral, Teufelskralle, Knoblauch und Ingwer (8). Für Chondroitin und Glucosamin reicht wahrscheinlich ein Absetzen 48 Stunden präoperativ, da sie eine kürzere Eliminationshalbwertszeit haben (8).

Ein konkretes Beispiel für pharmakokinetische Interaktionen mit perioperativ eingesetzten Arzneistoffen ist der Goldsiegelwurz (Hydrastis canadiensis, Goldenseal). Der Pflanzenextrakt wirkt hemmend auf die Cytochrom-P-Isoenzyme 3A4 und 2D6, über die viele andere Arzneistoffe abgebaut werden (8, 37). So wurde der Abbau von Midazolam über CYP3A4 klinisch relevant vermindert, vergleichbar dem Effekt des bekannten CYP3A4-Inhibitors Clarithromycin (32). Außerdem kann es zu einer gesteigerten Natriumausscheidung kommen, die vor allem bei Patienten mit Diuretika-Einnahme Elektrolytstörungen begünstigt (6). Präparate mit Goldsiegelwurz sollten deshalb zwei Wochen vor Operationen abgesetzt werden (8).

Wie oft Interaktionen von CAM mit perioperativ eingesetzten Arzneimitteln von Bedeutung sind, zeigt eindrücklich eine Untersuchung aus Israel. In einer Studie mit chirurgischen Patienten nahmen 44 Prozent Präparate der CAM ein; für 18 Prozent dieser Mittel waren potenzielle Interaktionen mit Anästhetika und für 10 Prozent Wechselwirkungen mit der antithrombotischen Therapie beschrieben (23).

► Aufgrund der zahlreichen und ständig neuen Präparate kann es keine erschöpfende Übersicht über perioperative Risiken von Präparaten der CAM geben. Vielmehr ist es nötig, bei Fragen zu einem Präparat selbst nach den im Kasten dargestellten potenziellen Risiken zu recherchieren.

Die Vielzahl der national und international eingesetzten Präparate der CAM macht es quasi unmöglich, eine vollständige Übersicht zu erstellen. Zudem erscheinen immer wieder neue Substanzen, Phytopharmaka und andere Naturprodukte in diesem Bereich.

Die Tabelle 1 zeigt einen Überblick über eine Auswahl von 20 Phytopharmaka und Nahrungsergänzungsmitteln mit Angaben zu möglichen perioperativen Risiken aus der Literatur und Empfehlungen zum perioperativen Umgang. Die Beispiele stammen alle aus Medikationsprofilen von Patienten, die präoperativ zu ihren Arzneimitteln von Apothekern im Klinikum der Universität München befragt wurden. Auf die Darstellung allgemein bekannter Vertreter wie Ginkgo, Ginseng und Johanniskraut, die präoperativ abzusetzen sind, wurde verzichtet (lesen Sie dazu den Beitrag »Hochbetagt zur Operation«). Die in Tabelle 1 aufgeführten perioperativen Risiken und Empfehlungen sind als Orientierung zu verstehen, die an die jeweilige Situation des Patienten angepasst werden müssen.

Diese Frage ist oft schwer zu beantworten. Gründe dafür sind vor allem mangelnde Daten und die Frage der tatsächlich verwendeten Dosis. Zusätzlich bergen nicht alle Operationen die gleichen Risiken, zum Beispiel hinsichtlich der Blutungsgefahr.

Klinische Studien zum perioperativen Einfluss von Präparaten der CAM liegen im Prinzip nicht vor. Viele Informationen beziehen sich auf Fallberichte oder Fallserien, In-vitro-Daten sowie pharmakologische und pharmakokinetische Überlegungen. Sehr häufig handelt es sich nicht um zugelassene Arzneimittel, sodass die sonst erforderlichen Daten zu Nebenwirkungen, Interaktionen und anderen wichtigen Kenngrößen sowie eine offizielle Fachinformation nicht vorliegen. Abbauwege und ein möglicher Einfluss auf metabolisierende Systeme sind nicht bekannt.

Pflanzliche Präparate sind zudem Vielstoffgemische, die je nach Sorte, Anbauart und Verarbeitungsverfahren Unterschiede in der Zusammensetzung aufweisen können. Informationen sind nur schwer von einem Präparat auf das andere übertragbar (4, 31).

Ein interessantes Beispiel für die Bedeutung der tatsächlich eingenommenen Dosis ist Curcuma. Als Gewürz ist es beliebt und über einen verdauungsfördernden Effekt hinaus als harmlos anzusehen. Dagegen sind bei höheren Dosen verschiedene perioperativ wichtige Effekte beschrieben.

Es kann zu Wechselwirkungen mit Antikoagulanzien, Thrombolytika und Thrombozytenaggregationshemmern kommen und der Blutzuckerspiegel kann sinken (13, 35). Curcuma ist ein moderater Inhibitor an den metabolisierenden CYP-Isoenzymen 2C19, 2C9 und 3A4. Die gleichzeitige Anwendung mit Arzneimitteln, die ebenfalls über das CYP-System und p-Glycoprotein metabolisiert werden, erfordert eine Nutzen-Risiko-Abwägung und Therapieüberwachung (12, 37).

Für Homöopathika sind stoffbezogene Interaktionen mit anderen Substanzen nicht zu erwarten.

Die deutsche Leitlinie zur präoperativen Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz- oder thoraxchirurgischen Eingriffen von 2017 erwähnt das Thema Präparate der CAM nicht. Dagegen führt die Leitlinie der European Society of Anaesthesiology von 2018 einen eigenen Absatz dazu auf (9, 30).

Dort weisen die Autoren explizit auf die Notwendigkeit hin, Präparate der CAM präoperativ zu erfassen, und führen zudem die Evidenz für unerwünschte perioperative Effekte für ausgewählte CAM-Vertreter auf. Pauschal wird empfohlen, alle pflanzlichen Präparate zwei Wochen vor Operationen abzusetzen. Allerdings gibt es keine Evidenz dafür, Operationen aufgrund der Einnahme von Präparaten der CAM zu verschieben. In besonderen Fällen, zum Beispiel bei intrakranialen Eingriffen, sollte eine veränderte Hämostase bedacht werden (9).

► Die pauschalen Empfehlungen zum Absetzen zwei bis drei Wochen präoperativ orientieren sich in der Regel daran, dass dieser Zeitraum eine sichere Ausscheidung garantiert und mögliche Wirkungen oder Nebenwirkungen des Präparats abgeklungen sind (2, 8, 18).

Für die Einschätzung des möglichen perioperativen Risikos sollten Wirkung und Nebenwirkungen, gegebenenfalls Toxizitäten und das Interaktionspotenzial evaluiert werden. Wichtig ist dabei, die verfügbare Evidenz und Informationen von Herstellern und Interessensgruppen kritisch einzuordnen.

Sofern es ein zugelassenes Präparat und eine offizielle Fachinformation gibt, können Apotheker wichtige Informationen dort entnehmen (Tabelle 2). Allerdings sind Qualität und Vollständigkeit der Fachinformationen vor allem bei älteren Präparaten oft eingeschränkt. Bei Pflanzenextrakten und anderen Vielstoffgemischen stellt sich die Frage der Übertragbarkeit von einem Präparat auf das andere.

Weitere Informationsquellen können nationale und internationale Datenbanken der Arzneimittelinformation sein. Spezifische Websites, zum Beispiel des amerikanischen National Center for Complementary and Integrative Health, bieten ebenfalls Informationen. Diverse Übersichtsarbeiten zum Thema können in Literaturdatenbanken wie Medline gefunden werden.

Allerdings erwähnen die meisten Arbeiten die gleichen, eher gut untersuchten Präparate. Angaben zu selten eingesetzten Substanzen oder Pflanzen lassen sich kaum finden. Hier bleibt nur die zeitaufwendige Recherche in der Literatur mittels Literaturdatenbanken (Medline, Embase und andere) oder wissenschaftlichen Suchmaschinen, zum Beispiel Google Scholar. Apothekenteams können sich auch an die Regionalen Arzneimittelinformationszentren der Apothekerkammern wenden.

Zum Wechselwirkungspotenzial können zusätzlich Informationen aus Interaktionsdatenbanken entnommen werden. Allerdings sind auch hier meist die eher etablierten und häufig verwendeten Präparate der CAM enthalten. In Tabelle 2 ist eine Auswahl möglicher Recherchequellen zusammengestellt (ohne Anspruch auf Vollständigkeit).

Bei der Arzneimittelanamnese im Rahmen der stationären Aufnahme und/oder des präoperativen Anästhesiegesprächs muss es Ziel sein, nicht nur die ärztlich verordnete Therapie, sondern auch alle Präparate der Selbstmedikation, inklusive der Präparate der CAM, zu erfassen. Untersuchungen aus Deutschland und anderen Ländern haben gezeigt, dass die Arzneimittelanamnese an der Schnittstelle ambulant-stationär vollständiger ist, wenn Apotheker beteiligt sind (14, 21, 26).

Erfreulicherweise ist es auch in Deutschland zunehmend üblich, dass Apotheker im Krankenhaus in den Prozess eingebunden sind. Zusätzlich geben Apotheker pharmazeutische Hinweise zur Anamnesemedikation. Dies schließt Informationen zum präoperativen Umgang mit Präparaten der CAM und Hinweise auf mögliche operative und anästhesiologische Risiken an den Arzt mit ein.

Allerdings ist der Zeitpunkt ungünstig: Die stationäre Aufnahme erfolgt oft am Tag oder Vortag der Operation, sodass für ein fristgerechtes Absetzen kaum Zeit bleibt. Besser geeignet ist die präoperative Evaluation durch den Anästhesisten, die oft Tage oder Wochen vorher stattfindet. Hier muss die vorstationäre Medikation vollständig erfasst und perioperativ beurteilt werden. Auch in die vorstationäre Betreuung können sich Apotheker mit pharmazeutischem Fachwissen einbringen, indem sie die Arzneimitteltherapie des Patienten vor dem Anästhesiegespräch erfassen und evaluieren.

Optimal ist die rechtzeitige Beratung in der öffentlichen Apotheke. Hier liegen in der Regel umfangreiche Informationen zur Selbstmedikation und zu verschriebenen Präparaten vor. Berichten Patienten von geplanten Operationen, kann das pharmazeutische Personal die Einnahme weiterer Präparate der CAM erfragen und dem Patienten eine Beratung hinsichtlich des perioperativen Umgangs anbieten.

► Entgegen den Erwartungen vieler Patienten bestehen auch bei der Einnahme von Präparaten der CAM klinisch relevante Risiken. Vor Operationen ist es deshalb wichtig, neben der verordneten Medikation auch alle Präparate der Selbstmedikation, inklusive Nahrungsergänzungsmittel, Phytopharmaka und andere Präparate der CAM zu erfassen und hinsichtlich möglicher perioperativer Effekte zu beurteilen.

► Aufgrund einer oft unzureichenden Datenlage und fraglicher Evidenz vieler Präparate wird im Zweifelsfall empfohlen, diese zwei bis drei Wochen vor einer Operation abzusetzen. Dabei ist der Patient ausreichend zu informieren.

► Wurden Präparate präoperativ nicht abgesetzt, obwohl Risiken beschrieben sind, liegt derzeit keine Evidenz für eine Verschiebung von Operationen vor. Allerdings sollten bei vulnerablen Patienten oder kritischen Operationen, zum Beispiel mit hohem Blutungsrisiko, mögliche unerwünschte Effekte aktiv bedacht werden.