Was ist neu in der Therapie?

Die Schwierigkeit bei der Therapie der MS besteht darin, dass der Krankheitsverlauf sehr variabel ausfällt und sich kaum vorhersagen lässt. Gewisse Anhaltspunkte bilden die Zahl und Schwere der bisherigen Schübe, Entzündungsaktivität und Läsionslast sowie der Liquorbefund.

Ein Grundsatz lautet deshalb, dass der Arzt die Therapie gemeinsam mit dem Patienten abhängig von der Aktivität der Erkrankung und unter Berücksichtigung der möglichen Nebenwirkungen und Kontraindikationen auswählt. Therapieziel ist es, klinische Symptome, das heißt Schübe und Krankheitsprogression zu verhindern oder zumindest zu reduzieren.

Auch für das Apothekenteam ist es wichtig, dem Patienten zu vermitteln, dass die Erkrankung nicht heilbar, aber durch frühzeitige und konsequente Therapie in ihrem Verlauf günstig beeinflussbar ist.

Grundsätzlich kann der Patient mit einer Immuntherapie bereits nach dem ersten Schub beginnen, auch dann, wenn nur ein klinisch isoliertes Syndrom gesichert ist. Bei einem isolierten Schub, der nicht als KIS klassifiziert werden kann, zum Beispiel einer isolierten Optikusneuritis oder isolierten Myelitis, ist ein Therapiebeginn dagegen nur in Ausnahmefällen angezeigt. Geht der Arzt aufgrund einer nur geringen Krankheitsaktivität von einem langsamen Verlauf aus, ist unter engmaschiger Kontrolle auch bei gesicherter RRMS ein Zuwarten ohne Immuntherapie möglich.

Für das sofortige Einleiten einer Therapie direkt nach dem ersten Schub sprechen dagegen:

• junges Alter,
• multiple Symptome,
• schlechte Rückbildung des Schubs,
• hohe Läsionslast,
• spinale oder infratentorielle (in der hinteren Schädelgrube) Läsionen,
• quantitative intrathekale Immunglobulinsynthese (IgG oder IgM-Antikörper).

In der bisherigen Version der Leitlinie (11) gab es ein Stufenschema zur Therapie der RRMS. Neu ist, dass die Therapeutika in der aktuellen Leitlinie nun anhand der Reduktion der Schubrate in drei Wirksamkeitskategorien eingeteilt werden (Tabelle 2). Wichtig: Diese Einteilung basiert nicht auf Studien, sondern auf Erfahrungswerten. Weiterhin ist praxisnah beschrieben, wann die Therapie begonnen oder eskaliert und wann sie beendet werden sollte.

Mitoxantron sowie Azathioprin sollten wegen der schlechten Studienlage nur noch als Reservearzneistoffe, intravenös verabreichte Immunglobuline überhaupt nicht mehr verwendet werden.

Schwere Nebenwirkungen sind in den beiden höheren Kategorien tendenziell häufiger. Für die alltägliche Verträglichkeit insgesamt trifft das jedoch nicht grundsätzlich zu; diese kann bei Therapeutika der Kategorie 1 durchaus schlechter sein. Bei der Wahl eines konkreten Arzneistoffs spielen vorrangig das Nebenwirkungsprofil sowie die Patientenpräferenz eine Rolle.

Zu Beginn verordnet der Arzt normalerweise Arzneimittel der Kategorie 1, zum Beispiel Beta-Interferone (IFN-β), Dimethylfumarat (DMF) oder Glatirameracetat, es sei denn, ein hochaktiver Verlauf ist wahrscheinlich. Bei Patientinnen mit Kinderwunsch sollten DMF und Teriflunomid aufgrund der Teratogenität möglichst vermieden werden.

Treten innerhalb der nächsten zwei Jahre trotz Therapie ein weiterer Schub oder weitere Läsionen im MRT auf, sollte man auf Wirkstoffe der Kategorie 2 oder 3 wechseln. Dies sind in Kategorie 2 zum Beispiel Cladribin und Sphingosin-1-Phosphat-(S1P)-Rezeptor-Modulatoren wie Fingolimod, Ozanimod oder Ponesimod. Zur Gruppe 3 gehören zum Beispiel Natalizumab und CD20-Antikörper wie Ocrelizumab. Ein Wechsel auf andere Wirkstoffe der Kategorie 1 oder eine höhere Dosierung wird dagegen nur empfohlen, wenn patientenindividuelle Gründe gegen einen Umstieg in eine höhere Wirksamkeitskategorie sprechen (1). Der Therapiealgorithmus für die Ersteinstellung und Eskalation ist in Abbildung 1 dargestellt.

Bisher gibt es leider keine eindeutigen Kriterien, einen potenziell aggressiven Krankheitsverlauf festzustellen (12, 13). Die Leitlinienautoren schlagen für therapienaive Patienten drei Kriterien vor, die vermutlich einen schweren Verlauf prognostizieren:

• Schub führt trotz Therapie zu einem schweren alltagsrelevanten Defizit,
• schlechte Erholung von den ersten beiden Schüben,
• hohe Schubfrequenz.

Diesen Patienten sollten direkt Wirkstoffe der Kategorien 2 oder 3 angeboten werden. Die Kategorie 3 sollte bei hoher Schubaktivität und hoher Läsionslast, polysymptomatischen Schüben sowie inkompletter Rückbildung in Betracht gezogen werden.

Zur Verlaufskontrolle dienen regelmäßige MRT-Kontrollen (anfangs zum Beispiel alle drei bis sechs Monate). Später hängt die Frequenz vom weiteren Krankheitsverlauf ab (1).