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Nicht-Tumorschmerzen

Wann Opioide angezeigt sind

Rund 70 Prozent der Opioide werden in Deutschland für Patienten mit chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen verordnet. Etwa 1 Prozent der Bevölkerung erhält diese Analgetika langfristig. Die aktuelle Leitlinie zur Opioid-Langzeitanwendung sieht das kritisch.
Brigitte M. Gensthaler
30.04.2020
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Im April legte die Deutsche Schmerzgesellschaft die aktualisierte S3-Leitlinie »Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen« (LONTS) vor, die sie gemeinsam mit zahlreichen Fachgesellschaften erarbeitet hat. Sie behandelt Einsatzgebiete und Grenzen einer Opioid-Therapie bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (CNTS). Die Leitlinienautoren unterscheiden den vier- bis zwölfwöchigen Einsatz von einer Langzeitanwendung, die länger als drei Monate andauert. Sie gehen nicht auf die Akuttherapie (kürzer als vier Wochen) ein.

Die Leitlinie nimmt Stellung zu selektiven Opioid-Agonisten  und zu Substanzen mit gemischten opioidergen und nicht-opioidergen Wirkmechanismen. Dazu zählen Wirkstoffe wie Buprenorphin, Fentanyl, Hydrocodon, Hydromorphon, Morphin, Oxycodon, Oxymorphon, Tapentadol und Tramadol. Nicht berücksichtigt sind Substanzen wie Ketamin und Methadon, die  in Deutschland nicht in der Langzeit-Schmerztherapie eingesetzt werden. 

Grundsätzlich sind Opioid-Analgetika nur angezeigt, wenn nicht-medikamentöse Therapien und andere Schmerzmittel nicht ausreichend wirksam waren oder nicht vertragen wurden. Zudem sollten sie nicht als alleinige Therapie, sondern immer als Teil eines Behandlungskonzepts gegeben werden. Die individuellen Therapieziele und die nötigen Maßnahmen sollten Behandler und Patient gemeinsam realistisch festlegen, schreiben die Schmerzexperten.

Bei der Behandlung von CNTS seien Opioide nicht generell wirksamer als andere Analgetika. Wörtlich heißt es in der Patientenversion der Leitlinie: »Opioide sind bei keinem chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzsyndrom die Mittel der Wahl.«

Indikationen für Opioid-Analgetika

Opioide sind eine Option für eine vier- bis zwölfwöchige Therapie bei Patienten mit diabetischer Polyneuropathie, Schmerzen in amputierten Gliedmaßen (Phantomschmerzen) und nach Gürtelrose (Post-zoster-Neuralgie) sowie bei chronischen Rücken- und Arthroseschmerzen. Für diese Indikationen gebe es eine ausreichende wissenschaftliche Datengrundlage zur Wirksamkeit und Sicherheit.

Konsensus-basiert oder als individueller Therapieversuch könne man eine Opioid-Gabe auch bei zahlreichen anderen Erkrankungen erwägen, heißt es in der Leitlinie. Dazu zählen beispielsweise das Restless-legs-Syndrom, Schmerzen beim Parkinson-Syndrom, chronische Nervenschmerzen nach Nervenverletzungen, Schmerzen bei Osteoporose, Wirbelbrüchen oder entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, nach Operationen, bei tiefen Druckgeschwüren sowie Endometriose.

Konnte die Medikation bei all diesen Indikationen in der Einstellungsphase die Schmerzen deutlich lindern und/oder das Allgemeinbefinden des Patienten verbessern und war dabei gut verträglich, kann laut Leitlinie eine Langzeittherapie – im Einzelfall auch über mehrere Jahre – erwogen werden. Als Höchstdosis, die nur in Ausnahmefällen überschritten werden soll, geben die Experten 120 mg/Tag orales Morphinäquivalent an.

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