Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall |
 |  | Carina Hohmann |
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05.05.2024 08:00 Uhr |
Die arterielle Hypertonie ist der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle. Eine konsequente antihypertensive Behandlung verringert das Risiko für das Auftreten vaskulärer Ereignisse.
Die Hypertonie wurde im vorliegenden Patientenfall nur mit Captopril 25 mg einmal täglich behandelt. Unter dieser Medikation zeigten sich während des stationären Aufenthalts -Blutdruckwerte von durchschnittlich 160/100 mmHg. Dies macht eine Optimierung der antihypertensiven Therapie erforderlich.
Eine gute Blutdruckeinstellung samt regelmäßiger Kontrolle ist generell zu empfehlen. / Foto: Getty Images/BSIP/UIG
Der Blutdruck sollte nach einem Hirninfarkt oder einer TIA langfristig auf unter 140/90 mmHg gesenkt werden. Unter Beachtung der Verträglichkeit und der Vorerkrankungen sowie des Alters des Patienten kann der systolische Blutdruck auf 120 bis 130 mmHg gesenkt werden (1). Da Captopril eine sehr kurze Halbwertszeit von circa zwei Stunden aufweist, empfiehlt sich die Umstellung auf einen lang wirksamen ACE-Hemmer, zum Beispiel Ramipril 5 mg einmal täglich oder Perindopril 5 mg einmal täglich.
Gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie Hypertonie sind zur Behandlung der arteriellen Hypertonie nach einem Schlaganfall bevorzugt Calciumkanalblocker oder ACE-Hemmer empfohlen. Alternativ können auch Thiazid-Diuretika eingesetzt werden (8). Aufgrund des zusätzlich begleitenden Diabetes sollen ACE-Hemmer oder Sartane bevorzugt werden. Auch der Einsatz von Calciumantagonisten ist möglich.
Während der Therapie sollte der Patient seinen Blutdruck regelmäßig kontrollieren (lassen). Der Hausarzt sollte regelmäßig Serum-Kreatinin und Kalium überprüfen.
Patienten mit Diabetes mellitus haben ein 1,5- bis 3-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko im Vergleich zur Gesamtbevölkerung. Diabetespatienten mit Hypertonus haben ein 2,5-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko im Vergleich zu Normotonikern (5).
Im vorliegenden Patientenfall wird aufgrund der erhöhten Nüchternglucose (> 126 mg/dl) und des HbA1C-Werts von 8,8 Prozent die Erstdiagnose eines Typ-2-Diabetes gestellt. Dies entspricht den Diagnosekriterien der Nationalen Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes (9).
Patienten mit Diabetes mellitus haben ein deutlich höheres Schlaganfallrisiko als die Gesamtbevölkerung. Kommt eine Hypertonie hinzu, steigt das Risiko weiter. / Foto: Adobe Stock/Printemps
Ziel der antidiabetischen Therapie ist unter anderem die Verbesserung prognostisch relevanter Parameter und Verhinderung von kardiovaskulären und renalen Ereignissen. Um dies zu erreichen, müssen alle relevanten Begleiterkrankungen wie die arterielle Hypertonie und Lipidstoffwechselstörungen adäquat behandelt werden.
Neben einer nichtmedikamentösen Basistherapie ist die Etablierung einer Medikation unter Berücksichtigung des individuellen Therapieziels erforderlich. Hier stehen orale Antidiabetika, subkutan zu verabreichende GLP-1-Rezeptoragonisten und Insuline zur Verfügung.
Dem Algorithmus der medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes folgend ist aufgrund klinisch relevanter kardiovaskulärer Erkrankungen eine Therapie aus Metformin plus SGLT2-Hemmern (Gliflozine) oder GLP-1-Rezeptoragonisten zu empfehlen. Ist das individuelle Therapieziel nach drei bis sechs Monaten nicht erreicht, ist gegebenenfalls eine Intensivierung der Therapie erforderlich (9). Das individuelle Therapieziel ist aufgrund der hohen Lebenserwartung, der kurzen Therapiedauer und der guten funktionellen und kognitiven Fähigkeiten bei 6,5 bis 7,5 Prozent anzusiedeln (siehe auch Titelbeitrag in PZ 15/2024).
Für den Beispielpatienten (eGFR 74 ml/Min; BMI 31 kg/m²) ist Metformin das Mittel der ersten Wahl. Es sollte eine Eindosierung mit zweimal täglich 500 mg erfolgen. Bei guter Verträglichkeit kann die Dosis nach wenigen Tagen auf zweimal täglich 1000 mg gesteigert werden. Als SGLT2-Hemmer stehen in Deutschland Dapagliflozin und Empagliflozin zur Verfügung. Diese sollten gemäß den Empfehlungen der Leitlinie ergänzt werden.
Unter der Therapie mit Metformin und einem Gliflozin sind regelmäßig das Serum-Kreatinin und der HbA1C-Wert zu kontrollieren.
