Schmerztherapie unter anderen Umständen

»Kopfschmerztherapie in der Schwangerschaft ist ein wichtiges Thema«, sagte Dr. Torsten Kraya, Chefarzt am Städtischen Klinikum St. Georg in Leipzig, auf dem Deutschen Schmerzkongress Anfang Oktober in Mannheim. Migräne ist die häufigste Kopfschmerzform mit etwa acht Millionen Patienten in Deutschland. Die Diagnose besteht meist schon vor der Schwangerschaft. Zum Teil träten Kopfschmerzen aber erst in der Schwangerschaft auf. Dann gingen diese zu einem Drittel auf Migräne, zu einem Drittel auf Präeklampsie und Eklampsie und zu einem Drittel auf andere Ursachen wie Spannungs- oder Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz zurück, berichtete der Mediziner.

Ein Abfall des Estrogenspiegels im Zyklus einer Frau kann Migräneattacken verursachen. In der Schwangerschaft ist der Spiegel hochnormal, was sich protektiv auswirkt. »Bei 60 bis 70 Prozent der Patientinnen tritt in der Schwangerschaft eine Verbesserung der Migräne auf«, sagte Kraya. Die Frequenz und Intensität der Attacken nähmen bei ihnen ab oder die Attacken verschwänden ganz. Bei 5 Prozent der Frauen mit Migräne verschlechtere sich die Erkrankung. Wer in der Schwangerschaft von Attacken verschont war, bekommt sie aber nach der Geburt meist rasch wieder, ein Drittel der Patientinnen noch in der ersten Woche nach Niederkunft, die Hälfte im ersten Monat. »Stillen scheint sich protektiv auszuwirken«, berichtete Kraya.

Viele Schwangere haben aufgrund von Fehlbildungsrisiken Bedenken, Medikamente einzunehmen. Migräne-Patientinnen brauchen aber auch in der Schwangerschaft eine Therapie ihrer Kopfschmerzen. Bei vielen Arzneimitteln wird im Beipackzettel – wegen fehlender Daten aus Sicherheitsgründen – von einer Einnahme in der Schwangerschaft abgeraten. Wichtig für den behandelnden Arzt sei es daher, die Patientin gut über die Hintergründe hierzu und mögliche Risiken der Therapie aufzuklären und die Aufklärung auch zu dokumentieren. Insgesamt sollte die Akutmedikation auf ein Minimum reduziert werden, riet Kraya. Außerdem sollte die bestehende Medikation anhand der Daten und Empfehlungen von Embryotox, des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie der Charité in Berlin, geprüft und gegebenenfalls geändert werden.

Mittel der Wahl in allen Phasen der Schwangerschaft ist Paracetamol. Daran haben auch die Berichte zu möglichen negativen Effekten auf das Kind bislang nichts geändert (siehe Kasten). Eine Einnahme der nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) Ibuprofen und Naproxen ist im ersten Trimenon unter strenger Indikationsstellung möglich. Das erste Schwangerschaftsdrittel gilt als besonders kritisch für mögliche Fehlbildungen, da in dieser Zeit die Organe des Kindes angelegt werden. Im zweiten Trimenon können die Substanzen eingenommen werden, im dritten Trimenon sind sie zu meiden. Der Grund für Letzteres ist, dass NSAR nach der 28. Schwangerschaftswoche das Risiko eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli beim Fetus erhöhen. Dieser natürliche Kurzschluss zwischen den Gefäßen sollte sich erst innerhalb der ersten drei Lebenstage verschließen. Acetylsalicylsäure ist laut Embryotox Mittel der zweiten Wahl, ab der 28. Woche ist es ebenfalls zu meiden.

Wenn Paracetamol oder NSAR versagen, kann ein Triptan eingesetzt werden. Dabei ist Sumatriptan das Mittel der Wahl aus dieser Substanzgruppe, weil für dieses die meisten Daten vorliegen. Laut Embryotox haben mehr als 4500 in verschiedenen Studien und im Herstellerregister ausgewertete Schwangerschaftsverläufe weder eine Erhöhung des Fehlbildungsrisikos noch der Abortrate gezeigt. Mit anderen Triptanen liegen weniger Erfahrungen vor.

Metoclopramid kann zur Behandlung der in den Attacken häufigen Übelkeit eingesetzt werden. Als nicht medikamentöse Maßnahmen können Kühlung, Wärme, Ruhe und Entspannungsverfahren im Akutfall die Schmerzen lindern.

Medikamente, die zur Prophylaxe von Migräneattacken dienen, sollten möglichst noch vor Beginn einer Schwangerschaft abgesetzt werden. »Dabei sollte die Patientin darauf vorbereitet werden, dass die Attackenfrequenz wieder zunehmen kann«, sagte Kraya. Allerdings bestehe ja auch die Möglichkeit, dass die Migräne sich in der Schwangerschaft wegen der Hormonumstellung bessert. Magnesium ist als Prophylaxe unbedenklich. Bei hohem Leidensdruck kann eine Prophylaxe mit dem Betablocker Metoprolol oder dem trizyklischen Antidepressivum Amitriptylin nötig sein. Unbedingt abgesetzt werden muss Topiramat ebenso wie Valproinsäure, die nachgewiesen teratogen wirkt.

»Statt einer medikamentösen Prophylaxe sollten nicht medikamentöse Verfahren verstärkt eingesetzt werden«, sagte Kraya. Hierzu zählt, dass Patientinnen ihnen bekannte Trigger wie etwa Kaffee oder Alkohol meiden. Da auch Schlafmangel, Flüssigkeitsmangel und Stress Attacken auslösen können, wirken regelmäßige Tagesrhythmen mit ausreichend Schlaf, ausreichender Flüssigkeitsversorgung und regelmäßigen Mahlzeiten protektiv. Auch Entspannungsverfahren wie progressive Muskelentspannung, ein Stressbewältigungstraining und Ausdauersport können helfen, Migräneattacken vorzubeugen. Eventuell helfe auch die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit zum Beispiel Coenzym Q10 oder Vitamin D , so der Referent.