Herz-Kreislauf-Erkrankungen

-

Risiko abschätzen und bewerten

»Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention« heißt die entsprechende S3-Leitlinie, die von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) unter Mitarbeit zahlreicher weiterer medizinischer Fachgesellschaften herausgegeben wird. Welche konkreten Empfehlungen sie enthält, stellte einer der Autoren kürzlich beim Internistenkongress vor.

Zunächst stellt sich die Frage, an wen sich das Beratungsangebot richtet. Hierzu gibt es in der Leitlinie »Soll«- und »Sollte«-Empfehlungen. »Wenn Risikofaktoren vorliegen, soll ab einem Alter von 35 Jahren eine Beratung erfolgen«, sagte Dr. Uwe Popert, Allgemeinmediziner aus Kassel. Auch bei Anzeichen für eine erhöhte psychosoziale Belastung, einem niedrigen Bildungsgrad beziehungsweise sozial benachteiligten Menschen sowie wenn der Wunsch danach geäußert wird, soll ein Beratungsgespräch geführt werden.

Wenn einer oder mehrere Risikofaktoren neu festgestellt werden, sollte ebenfalls beraten werden. Hierzu zählen laut der Leitlinie neben klassischen Faktoren wie Bluthochdruck, erhöhten Lipidwerten und Typ-2-Diabetes unter anderem auch ein ausgeprägter Bewegungsmangel, die Diagnose einer rheumatischen Erkrankung und der (geplante) Beginn einer Behandlung mit Sexualhormonen. Ab dem 50. Lebensjahr sollte auch anlasslos und unabhängig von bekannten Risikofaktoren beraten werden, bei hohem familiärem Risiko auch schon früher (Alter zwischen 18 und 35 Jahren).

Der Kreis der Adressaten des Beratungsangebots ist also sehr groß. Das ist wichtig, weil es dabei auch darum geht, bestimmte Risikofaktoren überhaupt erst zu erkennen. Popert wies auf die familiäre Hypercholesterolämie hin, von der drei von 1000 Menschen betroffen sind und die mit einem stark erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einhergeht. Betroffene sollten an eine Lipidambulanz verwiesen werden.

Um das individuelle Herz-Kreislauf-Risiko eines Menschen zu ermitteln, gibt es einige Instrumente. Die Scores namens arriba, SCORE2 beziehungsweise SCORE-OP oder PROCAM berücksichtigen Parameter wie Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Cholesterolwerte, Raucherstatus und Familienanamnese, um eine Wahrscheinlichkeit (in Prozent) zu errechnen, mit der jemand in den kommenden zehn Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis erleiden wird.

Welche Werte berücksichtigt werden und auf welcher Datenbasis die Berechnung stattfindet, ist dabei von Instrument zu Instrument ein bisschen unterschiedlich. »Wichtig ist, dass ein validierter Score verwendet wird«, betonte Popert. »Aus Gründen der Praktikabilität« in der Hausarztpraxis am weitesten verbreitet sei das arriba-Tool. Dieses ermöglicht nicht bloß die Risikoabschätzung, sondern auch eine Simulation von Therapieeffekten. Es lässt sich also veranschaulichen, wie sich das Risiko verändert, wenn bestimmte Empfehlungen umgesetzt werden.

Uneinig waren sich Hausärzte und andere Fachgesellschaften bei der Erstellung der Leitlinie über den Stellenwert anderer Risikomarker wie koronarer Calciumscore (CAC), Intima-Media-Dicke der Aorta carotis, Albuminurie und eGFR, hochsensitives CRP, Knöchel-Arm-Index, Lipoprotein(a) sowie polygene Risikoscores. Von diesen sollte laut der Leitlinie routinemäßig keiner zusätzlich zu den traditionellen Risikofaktoren erhoben werden – eine Aussage, der unter anderem die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) nicht zustimmten.

Beispielhaft ging Popert auf das Lipoprotein(a) ein. Um dieses habe es in den letzten Jahren »einen Riesenhype« gegeben – dabei seien die Grenzwerte willkürlich und ohne Einbeziehung anderer Risikofaktoren gezogen worden. Laut der europäischen Kardiologie-Fachgesellschaft ESC sei noch nicht erwiesen, dass der Lp(a)-Wert die Vorhersagekraft der validierten Risikorechner verbessere. Zudem gebe es derzeit keine zugelassenen spezifischen Therapeutika speziell zur Senkung eines erhöhten Lp(a)-Werts. Angesichts der geringen Aussagekraft und der fehlenden therapeutischen Konsequenz hält der Mediziner den Nutzen der Lp(a)-Wert-Bestimmung für fraglich.

Die Empfehlungen der Leitlinie für einen herzgesunden Lebensstil sind altbekannt: eine an der mediterranen Kost orientierte Ernährung, regelmäßige Bewegung (pro Woche mindestens 150 Minuten moderate Intensität oder 75 Minuten starke Intensität), nicht rauchen und keinen oder möglichst wenig Alkohol trinken. »Es sollte nicht empfohlen werden, zur Reduktion des koronaren Risikos geringe Mengen Alkohol zu konsumieren«, heißt es explizit zum letzten Punkt. Ebenfalls extra erwähnt werden Nahrungsergänzungsmittel mit Betacarotin, Vitamin D und Vitamin E – sie werden für Personen ohne nachgewiesenen Mangel oder erhöhten Bedarf nicht empfohlen.

Von den Medikamenten zur Prävention von Herz-Kreislauf-Ereignissen streift die Leitlinie nur wenige, darunter die Acetylsalicylsäure (ASS). Deren Stellenwert als Thrombozytenaggregationshemmer hat sich in den letzten Jahren gewandelt, weil in der Gesamtbetrachtung zunehmend auch das Blutungsrisiko berücksichtigt wird. »ASS war früher mal ein wichtiges Medikament. Wir wissen aber inzwischen, dass es wegen des hohen Blutungsrisikos erst ab einem Zehn-Jahres-Risiko von 20 Prozent möglicherweise etwas nützt«, erklärte Popert.

»Immer wieder heiß diskutiert« werde die Frage einer Primärprävention mit Statinen. Die Leitlinie spricht für die Gabe eines Statins bei einem Zehn-Jahres-Risiko ab 20 Prozent eine »Soll«-Empfehlung aus und bei einem Zehn-Jahres-Risiko zwischen 10 und 20 Prozent eine »Sollte«-Empfehlung – allerdings nur bis zu einem Alter von 75 Jahren. »Bei Patienten über 75 Jahren können wir keine Empfehlung abgeben, weil es keine ausreichende Datenbasis gibt«, erläuterte Popert. Werden ältere Menschen schon seit mehr als zwei Jahren mit einem Statin behandelt, soll dieses laut Leitlinie allerdings nicht allein aus Altersgründen abgesetzt werden.