Antibiotika

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Richtige Dosierung kann bei Älteren tricky sein

Resistenzen gegen Antibiotika sind ein Dauerbrenner-Thema der öffentlichen Gesundheit mit vielen Aspekten. Einige davon werden in der aktuellen Ausgabe des »Bundesgesundheitsblatts« behandelt. So widmet sich Professor Dr. Nils-Olaf Hübner, Direktor des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin mit Zentralbereich Hygiene an der Universitätsmedizin Greifswald, den Besonderheiten der Antibiotika-Anwendung unter anderem bei älteren Menschen (DOI: 10.1007/s00103-026-04233-7).

Wichtige Größen im Zusammenhang mit Antibiotika beziehungsweise Antiinfektiva sind die minimale Hemmkonzentration (MHC), die Spitzenkonzentration (C_max) und die Gesamtexposition (Area-under-the-Curve, AUC). Bestimmt werden diese von der Pharmakokinetik (PK), also Resorption, Distribution, Metabolisierung und Exkretion, sowie der Pharmakodynamik (PD), also den biochemischen und physiologischen Wirkungen des jeweiligen Arzneistoffs im Körper.

PK und PD lassen sich ins Verhältnis setzen, wodurch man sogenannte PK/PD-Indices erhält. Wie Hübner ausführt, sind vor allem drei PK/PD-Indices relevant:

1. die Zeit, in der die Konzentration des Antibiotikums über der MHK liegt (T >MHK),
2. die Spitzenkonzentration des Antibiotikums im Vergleich zur MHK (C _max > MHK) und
3. die Summe der Exposition innerhalb von 24 Stunden oberhalb der MHK (AUC/MHK).

Für die Aktivität der verschiedenen Antibiotika-Klassen sind jeweils unterschiedliche PK/PD-Indices ausschlaggebend. Aminoglykoside, das Polymyxin Colistin und Metronidazol haben beispielsweise einen ausgeprägten postantibiotischen Effekt, was bedeutet, dass ihre Hemmwirkung auch nach dem Abfall unter die MHK noch anhält. Ihre Wirkung lässt sich daher am ehesten über die PK/PD-Indices  C_max> MHK und AUC/MHK beschreiben.

Dagegen ist die postantibiotische Aktivität von β-Lactam-Antibiotika wie Penicillinen, Cephalosporinen, Carbapenemen und Monobactamen gering. Ihre Wirksamkeit hängt daher vor allem von der Zeit ab, während der ihre Konzentration oberhalb der MHK liegt (T > MHK). Bei Tetracyclinen, Tigecyclin, Makroliden, Azithromycin, Linezolid, Trimethoprim, Sulfonamiden und Vancomycin ist wiederum eine deutliche postantibiotische Aktivität vorhanden, aber ihre Wirkung hängt weniger von C_max>MHK als vielmehr von AUC/MHK ab.

Im Alter verändern sich verschiedene Gegebenheiten, die die PK beeinflussen, sodass peroral verabreichte Arzneistoffe von älteren Patienten meist schlechter aufgenommen werden als von jüngeren. Hierfür gibt es mehrere Ursachen: eine verstärkte Neigung zu Mundtrockenheit, eine reduzierte gastrointestinale Motilität mit der Folge einer verlängerten Magen-Darm-Passage, eine verminderte Kapazität zur Säurebildung sowie eine geringere Expression wichtiger Transportproteine. In der Folge sinkt laut Hübner potenziell die Absorption von Azithromycin, Erythromycin, Cefaclor, Ceftibuten, Cefpodoxim, Sulfonamiden, aber auch von Azol-Antimykotika wie Itraconazol und Ketoconazol nach oraler Anwendung.

Auch auf die Distribution können sich verändernde körperliche Merkmale Einfluss nehmen. Generell reduzieren sich bei älteren Menschen die Magermasse und der Gesamtwasseranteil, während der Fettgehalt steigt. Für lipophile Wirkstoffe wie Fluorchinolone, Makrolide und Rifampicin steigt dadurch das Verteilungsvolumen. Bei einer Hypoalbuminämie, die im Alter häufig vorkommt, kann der Anteil freier Wirkstoffe erhöht sein. Das betrifft insbesondere saure Substanzen wie Penicilline, Ceftriaxon, Sulfonamide und Clindamycin.

Für den Metabolismus von Arzneistoffen spielt häufig die Leberfunktion eine entscheidende Rolle. Ist sie reduziert, kann etwa das Prodrug Metronidazol weniger gut aktiviert werden. Die Elimination schließlich hängt oft von der Nierenfunktion ab. Sinkt die glomeruläre Filtrationsrate, verlängert sich die Eliminationshalbwertszeit renaler Antibiotika wie Aminopenicilline, Aminoglykoside, Chloramphenicol, Gyrasehemmer, Tetracycline und Vancomycin.

Hübner weist darauf hin, dass die aufgeführten Veränderungen nicht zwangsläufig bei jedem älteren Menschen vorliegen. Ob die Wirkung eines Antiinfektivums durch die körperlichen Voraussetzungen des Patienten beeinflusst wird, hänge wahrscheinlich eher von dessen Gebrechlichkeit ab als vom Alter an sich. Es sei jedoch wichtig, sich der Möglichkeit bewusst zu sein, um gegebenenfalls reagieren zu können, falls eine erwünschte Wirkung ausbleibt oder eine unerwünschte Wirkung auftritt.

Der Autor bemängelt, dass es zur Antibiotika-Anwendung bei älteren Menschen zu wenig Daten gibt, weil Studien zur Pharmakokinetik nach wie vor überwiegend an Erwachsenen mittleren Alters durchgeführt werden. Ältere seien aber besonders häufig von Infektionen betroffen, weshalb diese Arzneistoffe bei ihnen häufiger eingesetzt werden als bei jüngeren Menschen. Hinzu kommt ein hohes Interaktionspotenzial (Tabelle), da viele Senioren von Polypharmazie betroffen sind. Für eine optimale Antibiotika-Behandlung bedarf es daher einer Einzelfallbetrachtung unter Berücksichtigung der geschilderten Besonderheiten.