Pharmazie

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Qualität auf allen Ebenen

Qualität ist die Summe aller Eigenschaften (lateinisch: qualitas, Beschaffenheit, Eigenschaft) eines Gegenstandes, Systems oder Prozesses. Qualität ist der Grad, in dem ein Produkt, eine Dienstleistung oder ein Prozess festgelegte oder vorausgesetzte Anforderungen erfüllt (nach DIN EN ISO 9000:2025-11). Spezifikationen, Checklisten und Standardarbeitsanweisungen (Standard Operating Procedures, SOP) setzen in der Industrie und in der Apotheke die Qualitätsmaßstäbe.

Wie Qualität festgestellt und gemessen wird, unterscheidet sich in den verschiedenen pharmazeutischen und medizinischen Bereichen erheblich. Häufig wird der Begriff Qualität auch im Sinn von Güte verwendet, also als Summe aller positiven Eigenschaften. Das Kano-Modell – ein Modell zum systematischen Erringen der Kundenzufriedenheit in einem Projekt oder mit einem Produkt – unterscheidet zwischen erwarteten Basiseigenschaften (»Muss«), Leistungseigenschaften (»Soll«) und begeisternden Qualitätsmerkmalen (»Kann«). Dies lässt sich auf verschiedene Ebenen der Pharmazie übertragen.

Wenn es um Qualität in der öffentlichen Apotheke geht, ist das Qualitätsmanagementsystem (QMS) das wichtigste Instrument. Jede öffentliche Apotheke ist nach § 2a Apotheken-betriebsordnung (ApBetrO) verpflichtet, ein QMS zu betreiben. Hier sind alle Betriebsabläufe für den Apothekenalltag festgehalten.

Das QMS dient dazu, dass Verantwortlichkeiten zugeordnet, Risiken erkannt und relevante Abläufe regelmäßig überprüft werden, um die Qualität von Arzneimitteln und Dienstleistungen sicherzustellen. Das QMS übersetzt gesetzliche Vorgaben, zum Beispiel § 16 Lagerung oder § 20 Information und Beratung, in überprüfbare Arbeitsabläufe und sichert so gleichbleibend hohe Qualität.

Trotz QMS-Pflicht unterscheiden sich die Apotheken in ihrer Bereitschaft, über das Mindestmaß hinaus zusätzliche qualitätssichernde Maßnahmen, Prozessoptimierungen und externe Überprüfungen zu nutzen.

Die Beratung in der öffentlichen Apotheke leistet einen entscheidenden Beitrag zur Qualität in der Arzneimitteltherapie. Die Beratung zur Lagerung von Arzneimitteln trägt aber auch zum Erhalt der Qualität des Arzneimittels selbst bei. So können Fehler vermieden werden, zum Beispiel die Lagerung eines Pulverinhalators im feuchten Badezimmer oder von Tabletten im Auto, das in der Sonne steht. Auch der Schutz vor Arzneimittelfälschungen in der legalen Vertriebskette ist hier ein wesentlicher Bestandteil.

Apotheker können im QMS weitere Vorgaben zusätzlich zu den gesetzlichen Anforderungen berücksichtigen. ABDA- und BAK-Leitlinien übersetzen Gesetzestexte in Standardabläufe und ermöglichen die Steigerung der Qualität bei der Beratung von Kunden sowie bei der Herstellung und Prüfung von Rezepturarzneimitteln. ABDA und Bundesapothekerkammer (BAK) geben viele Empfehlungen zu standardisierten Vorgehensweisen für Beratung, Prüfung und Abgabe von Arzneimitteln, Herstellung, Hygiene, Betäubungsmittelmanagement oder den Umgang mit Risiken und Fehlern.

Zusätzlich ist in der öffentlichen Apotheke auch Überraschungs- oder Begeisterungsqualität zu finden. Sie beginnt dort, wo die Apotheke über die bloße Pflichterfüllung hinausgeht, ohne die Standardisierung zu verlassen.

Dies spürt der Patient zum Beispiel durch besonders einfühlsame Beratung, verständliche Erklärung komplexer Therapien, proaktive Hinweise zur Anwendung von Arzneimitteln, ein gutes Medikationsmanagement oder eine besonders zugewandte Beratung bei Sorgen, Ängsten oder in emotionalen Situationen. Mit pharmazeutischen Dienstleistungen, die den Patienten direkt nützen, können Apothekenteams ihre Kunden allgemein begeistern.

Fort- und Weiterbildungen des pharmazeutischen Personals sichern aktuelle Fachkenntnisse und erweitern das Beratungsangebot, etwa in den Bereichen Ernährung, Geriatrische oder Pädiatrische Pharmazie. Diese Qualitäten sind ein Aushängeschild für jede Apotheke vor Ort.

Solche Leistungen sind nicht beliebig, sondern bauen auf der abgesicherten Pflichtqualität auf. Erst wenn die Standards sicher beherrscht werden, kann zusätzliche Qualität für besonderen Patientennutzen entstehen.

Für Krankenhausapotheken und krankenhausversorgende Apotheken gilt Ähnliches. Sehr wichtig ist zudem die enge Verknüpfung mit den Fachkräften im Krankenhaus. Eine qualitativ hochwertige Arzneimitteltherapie der Patienten wird durch die Zusammenarbeit von Apothekern, Ärzten und Pflegekräften sichergestellt. Qualitätsunterschiede zwischen Krankenhausapotheken gibt es beispielsweise bei der Beratung zu Arzneimitteltherapien bei Visiten, bei der Erstellung von Arzneimittelanamnesen und Medikationsanalysen sowie bei der Mitwirkung beim Entlassmanagement.

Der Begriff »Lebensqualität« ist vielschichtig und kann auf viele Bereiche angewandt werden. Die WHO definiert die Lebensqualität als die subjektive Wahrnehmung eines Menschen bezüglich seiner Stellung im Leben.

Die Bewertung der allgemeinen Lebensqualität kann über verschiedene Methoden erfolgen. Beispielsweise bietet die WHO einen kurzen und einen langen Fragebogen zur Bewertung an (WHOQOL-BREF). Die deutsche Bundesregierung hat in Form eines Bürgerdialogs ermittelt, was als gute Lebensqualität erachtet wird.

Ein Parameter, der sich bei den zahlreichen Bewertungskonzepten als besonders bedeutend herauskristallisiert, ist die Gesundheit. Daher wird die gesundheitsbezogene Lebensqualität (Health-Related Quality of Life, HRQoL) häufig als Messgröße herangezogen. Diese beschreibt die subjektive Wahrnehmung des eigenen Gesundheitszustands. Mit dieser Information lässt sich die Präferenz des Patienten gegenüber einer Behandlung ermitteln. Das macht die Lebensqualität zu einem wichtigen Faktor zur Bewertung und Verbesserung einer Therapie, weshalb sie in klinischen Studien als Endpunkt verwendet wird.

Ein anderes Kriterium zur Bewertung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses ist der DALY (Disability Adjusted Life Years), der den Verlust der gesunden Lebenszeit aufgrund von Risiken wie Krankheiten berechnet.

Die pharmazeutische Qualität wird durch die Einhaltung von Qualitätsparametern beziehungsweise Spezifikationen gewährleistet.

Spezifikationen beschreiben Qualitätskriterien, die ein hohes Qualitätsniveau von Arznei- und Hilfsstoffen sichern. Verwechslungen von Wirkstoffen werden ebenso wie bewusste Verfälschungen ausgeschlossen, eine einheitliche Dosierung wird sichergestellt, und toxische Substanzen in problematischen Konzentrationen werden vermieden. So werden Gefahren reduziert und kritische Qualitätsmängel ausgeschlossen.

Die Festlegung von Spezifikationen beruht auf Risikobewertungen, die mit allen Beteiligten international abgestimmt werden. Spezifikationen sind also verlässliche Leitplanken der Qualität.

Pharmazeutische Qualität bedeutet jedoch nicht Vortrefflichkeit im Sinn des maximal technisch Erreichbaren. Arzneimittel sollen nicht so gut wie irgend möglich sein, sondern Qualität und Nutzen sollen in einem sinnvollen Verhältnis zum Aufwand stehen. Der Aufwand zur Erzeugung hoher pharmazeutischer Qualität ist kein Selbstzweck, sondern dient dem Schutz und der Versorgung von Menschen.

Zwar wäre es grundsätzlich möglich, pharmazeutische Substanzen weiter aufzureinigen und engere Spezifikationen einzuhalten. Der Preis dafür wäre ein erheblicher Substanzverlust, da im Aufreinigungsprozess stets auch ein Teil der zu reinigenden Substanz verloren geht. Dadurch stünde letztlich beispielsweise weniger Antibiotikum zur Verfügung. Eine zusätzliche Aufreinigung würde die Wirkstoffe zudem erheblich verteuern.

Bei Gentamicinsulfat wird diese Abwägung anschaulich. Der antibiotische Wirkstoff ist kein einheitlicher Einzelstoff, sondern ein Gemisch der Gentamicine C1, C1a, C2, C2a und C2b. Daneben sind in der Pharmakopöe auch verwandte Substanzen, streng genommen Verunreinigungen, zugelassen: So dürfen die spezifizierten Verunreinigungen Sisomicin und Garamin jeweils in einer Menge von bis zu 3 Prozent enthalten sein. Für jede weitere einzelne Verunreinigung gilt ebenfalls ein Grenzwert von höchstens 3 Prozent. Die Summe aller Verunreinigungen darf 10 Prozent nicht überschreiten.

Diese Spezifikationen werden durch Hochdruckflüssigkeits-Chromatografie (HPLC) überprüft. Die Abbildung zeigt das Chromatogramm von Gentamicinsulfat CRS, Charge 7 (Ph. Eur. 11.0, Arzneibuch-Kommentar 10.3, Pharmeuropa 20.4).

Besonders aufschlussreich sind die allgemeinen Ph. Eur.-Monographien in den Kapiteln 2 und 5, die allgemeingültige Anforderungen formulieren, etwa die Monographie »Substanzen zur pharmazeutischen Verwendung« oder das allgemeine Kapitel 5.10 »Kontrolle von Verunreinigungen in Substanzen zur pharmazeutischen Verwendung«. Dort werden generelle Spezifikationen vorgegeben, die auch für neu entwickelte Arzneistoffe maßgeblich sind.

In der Monographie 2.9.6 »Gleichförmigkeit des Gehalts einzeldosierter Arzneiformen (Content Uniformity)« wird eine sequenzielle Prüfung dieses Kriteriums in zwei Schritten vorgeschrieben. Im ersten Schritt werden zehn Einheiten nach dem Zufallsprinzip entnommen. Die Wirkstoffgehalte werden mit einer geeigneten Analysemethode bestimmt. Die Arzneiform entspricht der Prüfung, wenn jeder Einzelgehalt zwischen 85 und 115 Prozent des Durchschnittsgehalts liegt (Kasten). Sie entspricht nicht, wenn mehr als ein Einzelgehalt außerhalb dieser Grenzen oder wenn nur ein Einzelgehalt außerhalb der Grenzen von 75 und 125 Prozent des Durchschnittsgehalts liegt. Liegt einer von zehn Einzelgehalten außerhalb der Grenzen von 85 und 115 Prozent, aber innerhalb der Grenzen von 75 und 125 Prozent, erfolgt eine weitere Prüfung.

Auf den ersten Blick klingen diese Spezifikationen leicht zu erfüllen, denn die Grenzen erscheinen weit gesteckt. In Wirklichkeit stellen sie jedoch einen klugen Kompromiss zwischen hoher Qualität und vertretbarem Aufwand dar (Kasten).

Die auf den ersten Blick relativ hohe Toleranz für Schwankungen im Gehalt der Einzeldosis ist durch die jahrzehntelange Anwendung dieser Spezifikationen gerechtfertigt. Denn diese Schwankungen sind deutlich geringer als jene, die sich aus Unterschieden in der Bioverfügbarkeit ergeben, etwa infolge unterschiedlicher Stoffwechsellagen oder der Nahrungsaufnahme der Patienten.

Heute wird diskutiert, die gestiegene Leistungsfähigkeit der Analytik für strengere Spezifikationen zu nutzen. Derzeit tendiert die Fachgemeinschaft aus guten Gründen dazu, davon abzusehen. Die verwendeten Spezifikationen haben sich über Jahrzehnte bewährt, und eine Verengung würde nicht zu einer spürbaren Qualitätsverbesserung für Patienten und Verbraucher führen. Sie wäre jedoch mit Mehrkosten verbunden, da alle pharmazeutischen Unternehmer ihre analytische Ausstattung auf ein noch höheres Niveau bringen müssten. Viele halten es daher für sinnvoller, die gleichbleibend hohe Qualität ohne zusätzliche Kostensteigerung beizubehalten.

Die in Europa geltenden Spezifikationen sind weltweit eng abgestimmt. Der International Council for Harmonisation (ICH) empfiehlt Qualitätsrichtlinien, die von der Stabilität von Arzneistoffen (ICH Q1) über Gehaltsbestimmungen und deren Validierung (ICH Q2) sowie Verunreinigungen (ICH Q3A/B) und Arzneibücher (Q4A/B) bis zu Fragen des Risikomanagements (ICH Q9) und der Methodenentwicklung (ICH Q14) reichen.

Diese Richtlinien werden anschließend in europäische Regelwerke und Monographien umgesetzt. Dies geschieht in enger Abstimmung mit der United States Pharmacopeia (USP) und der Japanese Pharmacopoeia (JP), sodass weltweit sehr ähnliche Spezifikationen gelten. Auch Zulassungsdossiers für neue Substanzen beziehen sich auf diese allgemeinen Monographien und Richtlinien. In diesen Dossiers stellt das pharmazeutische Unternehmen die Qualität der Substanzen in einer Form dar, die den Vorgaben der Arzneibücher eng folgt.

Dieses sehr leistungsfähige System gilt allerdings nur für Arzneimittel. Andere Produktgruppen, etwa Medizinprodukte und Nahrungsergänzungsmittel, werben häufig mit einer äußeren Anmutung, die die hohe Qualität von Arzneimitteln nachahmt, beispielsweise durch hochwertige Verpackungen oder ähnlich formulierte Begleittexte. Für solche Produkte gelten diese qualitätssichernden Leitplanken jedoch nicht.

Die internationale Arbeitsteilung bei der Herstellung von Arzneimitteln funktioniert aufgrund gemeinsamer Qualitätsstandards im Prinzip sehr gut und hat dazu beigetragen, dass die Preise einiger wichtiger Arzneistoffe in den vergangenen Jahrzehnten stabil geblieben sind.

Die stabilen Arzneistoffpreise begrenzen aber die Verdienstmöglichkeiten der Hersteller, sodass es international zu einer Konzentration auf wenige Anbieter kommt, denn nur Unternehmen mit ausreichender Größe können trotz geringer Margen noch wirtschaftlich arbeiten. Diese Marktkonzentration kann jedoch zu Lieferengpässen führen, wenn ein Anbieter ausfällt.

Die Verlagerung der Arzneimittelherstellung in andere Länder hat auch Schattenseiten. Wie bei anderen Produkten ist nicht immer klar, ob der Umwelt- und Arbeitsschutz den europäischen Standards entsprechen – beziehungsweise entsprechen sie diesen oft nicht.

Einen besonders großen therapeutischen Fortschritt brachten die Biologika. Ihre Herstellung, Aufreinigung und analytische Charakterisierung (ICH Q5A-E) ist deutlich aufwendiger als bei niedermolekularen Wirkstoffen. Dadurch bleiben die Preise für diese Substanzen auch in Ländern mit niedrigen und mittleren Einkommen hoch. Dies trägt dazu bei, dass 77 Prozent der Biologika in Europa und Nordamerika eingesetzt werden – und nur 1 Prozent in Afrika.

Internationale Qualitätsstandards sind eine große Errungenschaft und gerade für Biologika von besonderer Bedeutung. Auch hier sollten die Spezifikationen sinnvoll und nicht übertrieben streng festgelegt werden, damit diese Substanzen weltweit besser zugänglich werden.

Der Apothekerberuf ist mit einer hohen gesellschaftlichen Verantwortung verbunden. Um dieser gerecht zu werden, werden auch an die Ausbildung hohe qualitative Anforderungen gestellt. Ausdruck findet dies unter anderem in der Approbationsordnung für Apotheker (AAppO), die die Ausbildung verbindlich regelt. Diese gliedert sich in drei Abschnitte, die jeweils mit einer pharmazeutischen Prüfung abgeschlossen werden. Innerhalb dieser Abschnitte müssen die in der AAppO festgelegten Inhalte vermittelt werden.

Der hohe Standardisierungsgrad markiert einen wesentlichen Unterschied zu Bachelor- und Masterstudiengängen, in denen die Studierenden durch die Wahl ihrer Module individuell eigene Schwerpunkte setzen können. Auch in ihrer Abschlussarbeit befassen sie sich mit einem individuell festgelegten Thema. Statt einer deutschlandweit einheitlichen Regelung wie der AAppO gelten hier gemäß dem jeweiligen Landeshochschulgesetz die Prüfungsordnungen der Hochschulen.

Die Qualität wissenschaftlicher Arbeiten stützt sich auf viele verschiedene Merkmale; dazu zählen Richtigkeit, Transparenz, Reproduzierbarkeit, Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit. Die Qualität von wissenschaftlichen Arbeiten hängt maßgeblich von der Qualität der zugrunde liegenden Daten ab. Mitentscheidend sind die Datenverarbeitung, -lagerung und -verwaltung sowie die Quellen der Daten. Um diese Einflussfaktoren zu berücksichtigen, liefert eine neue Monographie im Europäischen Arzneibuch (5.38. Quality of Data) eine Übersicht zu Datenqualitätskonzepten.

Unglücklicherweise zeigen mehrere Vorfälle zwischen 2012 und 2015, dass ein Peer-Review-Prozess keine Garantie für Qualität ist. In diesem Zeitraum wurden mehrere Betrugsfälle (Peer-Review-Scam) aufgedeckt. Dabei wurden Schwächen im automatisierten System der Verlage ausgenutzt, um die Annahme von Publikationen zu bewirken. Oft waren es die Autoren selbst, die über eine falsche Identität ihre eigenen Reviews geschrieben haben.

Diese Betrugsmaschen haben sich zu Organisationen entwickelt, sogenannten Paper Mills, die gefälschte Manuskripte verfassen und ihr Geld damit verdienen, Autorenplätze an Wissenschaftler zu verkaufen. Durch künstliche Intelligenz wird das Schreiben von gefälschten Publikationen leider noch einfacher.

Qualität meint in der Pharmazie nicht in erster Linie Exzellenz im abstrakten Sinn, sondern die verlässliche Beherrschung definierter Spezifikationen, standardisierter Prozesse und Methoden. SOP und Checklisten sind die wichtigsten Werkzeuge, um gleichbleibende Qualität zu erzeugen. Wo diese Grundlage gewährleistet ist, kann die Apotheke zusätzlich jene Form von Qualität entfalten, die die Patienten als besondere Professionalität, Verlässlichkeit und Zuwendung erleben.

Qualität in der Pharmazie ist ein wichtiges und erstrebenswertes Ziel mit vielen Facetten. Es gibt nicht die eine Qualität, sondern verschiedene Qualitätsparameter, die jeweils in einem angemessenen Verhältnis zu ihrem Nutzen stehen müssen. Überzogene Qualitätsanforderungen verursachen unnötige Kosten und erschweren damit den Zugang zu hochwertigen Arzneimitteln. Die in der Pharmazie erreichte hohe Qualität ist eine bedeutende Errungenschaft, die bewahrt, gepflegt und international weiter gestärkt werden sollte.