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Herzenssache

Prävention schenkt Lebensjahre

Die aktualisierte europäische Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention empfiehlt einen individualisierten und praxisnahen Ansatz. Die gesteckten Ziele sollen die Patienten nicht überfordern und die Adhärenz verbessern.
Nicole Schuster
27.03.2022  08:00 Uhr

Die Inzidenz- und Mortalitätsraten der atherosklerotisch bedingten kardiovaskulären Erkrankungen (Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD) sind in vielen Ländern Europas rückläufig. »Das ist im Wesentlichen der Verdienst der kardiovaskulären Prävention durch Senkung von hohem Blutdruck und hohem Cholesterol«, sagt Professor Dr. Ulrich Laufs, Direktor der Klinik und Poliklinik für Kardiologie des Universitätsklinikums Leipzig, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung. Doch noch mehr Menschen könnten präventiv profitieren.

Kardiovaskuläre Erkrankungen (Cardiovascular Disease, CVD) wie Schlaganfall oder koronare Herzkrankheit (KHK) sind immer noch eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Ein gesunder Lebensstil, insbesondere das Nichtrauchen, sowie die wirksame und sichere Behandlung von Risikofaktoren wie erhöhte Blutfettwerte sind die Säulen der Prävention. Gemäß der 2021 aktualisierten Leitlinie der Europäischen Kardiologie-Gesellschaft (ESC) zur kardiovaskulären Prävention ist ein stufenweises und personalisiertes Vorgehen zu bevorzugen (1).

SCORE2 und SCORE2-OP

Unter dem kardiovaskulären Gesamtrisiko versteht man die kombinierte Auswirkung verschiedener Risikofaktoren, sowohl von Lebensstilfaktoren als auch von Krankheiten. Ein Werkzeug, mit dem sich das individuelle Risiko abklären lässt, ist der sogenannte SCORE-(Systemic Coronary Risk Evaluation-)Kalkulator (www.heartscore.org). Mit dem neuen Algorithmus SCORE2 lässt sich wie mit dem Vorgänger das Zehn-Jahres-Risiko von bisher kardiovaskulär gesunden Menschen im Alter von 40 bis 69 Jahren (vorher bis 65 Jahre) in Europa einschätzen. Dabei wird zwischen der Gruppe der Unter-50-Jährigen und der der 50- bis 69-Jährigen unterschieden.

Die Risikoabschätzung basiert auf den Faktoren Geschlecht, Alter, Raucherstatus, systolischer Blutdruck und Non-HDL-Cholesterol-Spiegel. Auch das EU-Land, in dem die Person lebt, spielt eine Rolle, weshalb die SCORE2-Arbeitsgruppe Länder gemäß des dort herrschenden kardiovaskulären Risikos in die vier Kategorien niedrig, moderat, hoch und sehr hoch unterteilt hat (2, 3). Zur Kalibrierung der Modelle für die einzelnen Länder wurde die länderspezifische CVD-Mortalität genutzt, die die Weltgesundheitsorganisation (WHO) veröffentlicht (www.who.int/data/data-collection-tools/who-mortality-database). Allerdings werden international nur sehr wenige Autopsien durchgeführt, sodass der kardiovaskuläre Tod mit gewisser Unsicherheit und regionaler Heterogenität festgestellt wird. Extrapoliert auf CVD im Allgemeinen, werden die Hochrechnungen noch unsicherer.

Für Patienten über 70 Jahre gibt es mit SCORE2-OP einen eigenen Risikorechner. Hier wird berücksichtigt, dass einerseits das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen mit dem Alter größer wird, andererseits aber auch das allgemeine Sterberisiko steigt und Senioren unter einer Pharmakotherapie häufiger Nebenwirkungen entwickeln können. Es gilt, Nutzen und Risiken besonders sorgfältig gegeneinander abzuwägen (4).

»Die Alterskategorien unter 50, 50 bis 69 und über 70 Jahre bei den beiden Algorithmen entstanden auf der Basis groß angelegter Kohortenstudien, die eine solide Datenbasis für Risikoeinschätzungen ermöglichen«, erklärt der Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin. Auch für SCORE2-OP wurden die Daten für vier geografische Regionen kalibriert (4).

Die beiden SCORE-Algorithmen lassen sich auch in der Beratung einsetzen. Apotheker können damit Risiken für ihre Patienten ermitteln und gezielt zu Interventionen, zum Beispiel Ernährung, Bewegung, Gewichtsmanagement oder Raucherentwöhnung, beraten. Motivierend sind regelmäßige Re-Evaluationen, sodass Patienten positive Veränderungen sehen und dadurch bestärkt sind, ihr Verhalten langfristig zu ändern.

Stress und Umweltfaktoren

Die wichtigsten kausalen, modifizierbaren Risikofaktoren sind Hyperlipidämien, Hypertonie, Zigarettenrauchen und Diabetes mellitus (DM) (1). Die Autoren der ESC-Leitlinie berücksichtigen zudem sogenannte Risikomodifizierer, die das Risiko in die eine oder andere Richtung verschieben können. Dazu gehören Stress und psychosoziale Faktoren, der koronare Calcium-Score als Maß der Verkalkung der Koronararterien und die Ethnizität.

Je mehr psychosozialer Stress, desto schneller entwickeln sich ASCVD und desto schneller schreiten sie voran. Indikatoren psychischer Gesundheit wie Optimismus und Zielstrebigkeit wiederum sind mit einem geringeren Risiko assoziiert (5).

Mehr Aufmerksamkeit bekommt auch die Ethnizität. In Europa leben zahlreiche Menschen, deren ethnischer Ursprung in Ländern wie Indien, China, Nordafrika oder Pakistan liegt und deren Risiko sich von dem der weißen Europäer unterscheiden kann. Basierend auf Daten aus dem Vereinigten Königreich ist zum Beispiel das Risiko für Inder und Bangladescher mit 1,3 und für Pakistaner mit 1,7 zu multiplizieren, für Schwarzafrikaner und Chinesen jedoch nur mit 0,7. Warum diese Unterschiede bestehen, ist noch nicht ausreichend erforscht. Ein Multiplikationsfaktor kann das kardiovaskuläre Risiko aufgrund der ethnischen Zugehörigkeit unabhängig von anderen Faktoren berücksichtigen (1, 6).

Gesund leben als Basis

Für alle Patienten gilt, dass sie nicht rauchen beziehungsweise mit dem Rauchen aufhören und zu Lebensstiländerungen ermutigt werden sollten (Tabelle 1). Weitere Behandlungsziele bezüglich Blutdruck- und Blutfettwerten sind abhängig von der Grundkonstellation der Patienten, also ob sie sich gesund fühlen oder eine der Krankheiten Typ-2-Diabetes mellitus, familiäre Hypercholesterolämie (FH), chronische Niereninsuffizienz oder ASCVD haben. Dabei ist es wichtig, den Einzelfall zu betrachten und den Patienten in die therapeutischen Entscheidungen einzubeziehen (1).

Bereich Präventionsziele
Ernährung gesunde Mischkost mit viel Obst, Gemüse, Vollkornprodukten, Fisch und ungesättigten Fettsäuren
mehr pflanzliche und weniger tierische Lebensmittel
30 bis 45 g Ballaststoffe pro Tag, vorzugsweise aus Vollkorn
mindestens 200 g Obst und 200 g Gemüse pro Tag
rotes und verarbeitetes Fleisch reduzieren
(fetten) Fisch ein- bis zweimal pro Woche
30 g ungesalzene Nüsse pro Tag
zuckergesüßte Getränke reduzieren
Kochsalzzufuhr unter 5 g/Tag
Alkoholkonsum nur moderater Genuss, täglich maximal:
Männer ≤ 20 bis 30 g und Frauen ≤ 10 bis 20 g
Tabakkonsum Tabakabstinenz, bei Rauchern Entwöhnung
Körpergewicht Gewichtsreduktion auf einen BMI von 20 bis 25 kg/m2 sowie Taillenumfang:
Männer < 94 cm und Frauen < 80 cm
Bewegung regelmäßige moderate Bewegung, zum Beispiel Walken, Joggen, Radfahren oder Schwimmen für mindestens 30 Minuten an fünf bis sieben Tagen pro Woche
Tabelle 1: Lebensstiländerungen: Präventionsziele auf einen Blick

Die Basis von allem ist ein gesunder Lebensstil. Wer viel sitzt, hat ein höheres Risiko, Herz-Kreislauf- und Stoffwechselkrankheiten zu entwickeln. Präventiv wirkt bei Erwachsenen jeden Alters, körperlich aktiv zu sein: mindestens 150 bis 300 Minuten pro Woche mit moderater Intensität (Gehen in mäßigem oder zügigem Tempo, langsames Radfahren bis 15 km/h, Gesellschaftstanz) oder 75 bis 150 Minuten pro Woche mit hoher Intensität (Laufen, Joggen, Radfahren > 15 km/h, Schwimmen). Das kann die Gesamt- und die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität reduzieren. Auch Haus- und Gartenarbeit wie Staubsaugen oder Rasenmähen zählt als Bewegung (1).

Ernährungsgewohnheiten wirken sich auf Lipide, Blutdruck, Körpergewicht und Diabetes aus. Auch hier ist die gute Nachricht, dass Patienten ihr Risikoprofil verbessern können. Empfehlenswert ist die »mediterrane Ernährungsweise« mit einem hohen Anteil an Gemüse und Vollkornprodukten (Tabelle 1). Die Kalorienaufnahme sollte dem individuellen Kalorienverbrauch entsprechen. Fettleibige Menschen profitieren von einer Gewichtsreduktion (1).

Die mit Abstand beste Evidenz liegt für Nichtrauchen und körperliche Aktivität vor. Viele zum Teil aus kommerziellen Interessen propagierte Ernährungsempfehlungen sind nicht durch belastbare Studien gesichert und dürfen nicht dazu führen, notwendige pharmakologische Therapien zu verzögern. Eine fachkundige Beratung in der Apotheke kann dazu beitragen, Patienten vor oft gefährlicher Scharlatanerie zu schützen.

Viele Menschen suchen in der Apotheke auch Informationen zu Nahrungsergänzungsmitteln (NEM), etwa mit Fischöl und Omega-3-Fettsäuren. Allerdings ist eine Nutzenbewertung schwierig, da sich die in der Menge zahlreichen Studien in Studiendesign und Dosis/Art der getesteten Substanz unterscheiden. Es gibt Hinweise aus der REDUCE-IT-Studie, dass gereinigte Eicosapentaensäure (EPA) wirksamer sein könnte als die Kombination mit Docosahexaensäure (DHA) (7). Ein Risiko der Omega-3-Präparate könnte Vorhofflimmern (VHF) sein, wie die PZ im November 2021 berichtete (8). Andere Studien wie die STRENGTH-Studie, in denen Mischpräparate aus EPA und DHA eingesetzt wurden, sowie eine Metaanalyse aus 2018 zeigten hingegen enttäuschende Ergebnisse. Es ließ sich kein klinisch relevanter Unterschied hinsichtlich der Rate an Herz-Kreislauf-Vorfällen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall beziehungsweise Sterblichkeit gegenüber Placebo ableiten (9, 10).

Ob sich die Einnahme der Vitamine A, E, D und C sowie der B-Vitamine B6, Folsäure und B12 auf das ASCVD-Risiko auswirkt, konnte in Studien nicht eindeutig bestätigt werden. Von anderen NEM, etwa mit Rotschimmelreis, der Cholesterol-Werte senken soll, raten die Autoren der Präventionsleitlinie wegen möglicher Nebenwirkungen ab (1).

Tabakkonsum meiden

Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Rauchern unter 50 Jahren fünffach höher als bei Nichtrauchern (1, 11). Während der Pandemie ist die Zahl der Raucher jedoch wieder gestiegen, wie die repräsentative Langzeitstudie Debra (Deutsche Befragung zum Rauchverhalten) zeigt. So rauchten Ende 2019 rund 27 Prozent der deutschen Bevölkerung ab 14 Jahren; Ende 2020 etwa 27,5 Prozent und Ende 2021 waren es 31 Prozent (12).

Das Rauchen aufzugeben, lohnt sich immer. Selbst bei starken Rauchern (20 und mehr Zigaretten/Tag) senkt ein Rauchstopp das kardiovaskuläre Risiko innerhalb von fünf Jahren (1). Zu den evidenzbasierten medikamentösen Interventionen gehören die Nikotinersatztherapien (NET) sowie die Arzneistoffe Bupropion, Vareniclin und Cytisin. Kombinationen aus schnellfreisetzenden Nikotinersatzprodukten und -pflastern sowie 4 mg Nikotinkaugummi im Gegensatz zu 2 mg können den Erfolg steigern (13).

Der Nikotinrezeptor-Partialagonist Vareniclin in der Dosis von 1 mg zweimal täglich verbessert einem Review zufolge langfristig die Aufhörraten im Vergleich zu Placebo und sei erfolgreicher als eine NET oder Bupropion (14). Positive Daten zu Effekten auf kardiovaskuläre Endpunkte liegen jedoch nicht vor. Ein kausaler Zusammenhang zwischen Vareniclin und neuropsychiatrischen unerwünschten Ereignissen ist unwahrscheinlich (15). Doch gilt hier nicht, viel hilft viel: Eine Therapie mit Vareniclin über 24 statt der üblichen zwölf Wochen erhöht einer aktuellen Studie zufolge ebenso wenig die Erfolgsquote wie eine Kombination mit Nikotinpflastern im Vergleich zu einer Vareniclin-Monotherapie (16).

Cytisin, ein Alkaloid des Goldregens, soll das Verlangen nach Nikotin reduzieren. Es ist seit Dezember 2020 in Deutschland verfügbar (1,5 mg Tabletten). Studien zeigen, dass der Wirkstoff bei der Raucherentwöhnung unterstützen könnte, belastbare Evidenz liegt aber nicht vor (14).

Einige Raucher steigen auf elektronische Zigaretten (E-Zigaretten) um. Diese simulieren brennbare Zigaretten, indem sie Nikotin und andere Chemikalien zu Dampf erhitzen. E-Zigaretten liefern Nikotin, aber weniger andere Tabakchemikalien, weshalb sie als weniger gefährlich als Tabak gelten können. Die Langzeitwirkungen sind unklar (17–20). Als Mittel zur Raucherentwöhnung werden E-Zigaretten nicht empfohlen.

Blutdruck senken

Ein hoher Blutdruck ist nachweislich eine Hauptursache sowohl für atherosklerotisch bedingte als auch für nicht atherosklerotische Erkrankungen wie die Herzinsuffizienz. Für alle Patienten sollte der systolische Blutdruck (SBP) in einem ersten Schritt auf einen Wert unter 140 mmHg gesenkt werden. Der optimale SBP liegt dann für jüngere Patienten im Bereich von 120 bis 130 mmHg. Bei Über-70-Jährigen hängen die schlussendlichen Zielwerte von den individuellen Risikofaktoren ab und welche Werte Patienten tolerieren (Tabelle 2). Bei sehr alten (über 80 Jahre) oder gebrechlichen Patienten kann eine sanftere Senkung des Blutdrucks besser verträglich sein. Für den diastolischen Druck (DBP) ist ein Wert unter 80 mmHg erstrebenswert (1).

Personengruppen Präventionsziele Intensivierte/zusätzliche Präventionsziele
»gesunde« Menschen, je nach Alter
< 50 bis 69 Jahre SBP < 140 bis 130 mmHg, wenn toleriert
LDL-C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)
SBP < 130 mmHg, wenn toleriert
LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) und ≥ 50 Prozent Reduktion bei Patienten mit hohem Risiko
LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dl) und ≥ 50 Prozent Reduktion bei Patienten mit sehr hohem Risiko
≥ 70 Jahre SBP < 140 mmHg, wenn toleriert
LDL-C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)
spezifischer Umgang mit Risikofaktoren
Patienten mit chronischer Nierenkrankheit (CKD)
SBP < 140 bis 130 mmHg, wenn toleriert
LDL-C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) und ≥ 50 Prozent Reduktion
LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) bei Patienten mit hohem Risiko und
LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dl) bei Patienten mit sehr hohem Risiko
Patienten mit familiärer Hypercholesterolämie
SBP < 140 bis 130 mmHg, wenn toleriert
LDL-C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) und ≥ 50 Prozent Reduktion
LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) bei Patienten mit hohem Risiko und
LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dl) bei Patienten mit sehr hohem Risiko
Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus
gut kontrollierter kurzzeitiger DM (weniger als 10 Jahre), kein Hinweis auf Endorganschäden und keine zusätzlichen ASCVD-Risikofaktoren
ohne manifeste ASCVD oder schwere Endorganschäden SBP < 140 bis 130 mmHg, wenn toleriert
LDL-C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)
HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 Prozent)
SBP < 130 mmHg, wenn toleriert
LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) und ≥ 50 Prozent Reduktion SGLT2-Inhibitor oder GLP1-Rezeptoragonist
neue Behandlungen wie duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) erwägen
mit manifester ASCVD und/oder schweren Endorganschäden SBP < 140 bis 130 mmHg, wenn toleriert
LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl)
HbA1c < 64 mmol/mol (8,0 Prozent)
SGLT2-Inhibitor oder GLP1-Rezeptoragonist
CVD: Thrombozytenaggregationshemmung
SBP < 130 mmHg, wenn toleriert
LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dl) und ≥ 50 Prozent Reduktion
SGLT2-Inhibitor oder GLP1-Rezeptoragonist
neue Behandlungen wie duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) erwägen
Patienten mit manifester atherosklerotisch bedingter kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD)
SBP < 140 bis 130 mmHg, wenn toleriert
intensivierte orale Lipidtherapie mit dem Ziel einer LDL-C-Reduktion um ≥ 50 Prozent und LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl)
Thrombozytenaggregationshemmung
SBP < 130 mmHg, wenn toleriert
LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dl)
Tabelle 2: Die wichtigsten Präventionsziele im Überblick gemäß der ESC-Leitlinie (1); für alle zu empfehlen sind Rauchstopp und Lebensstiloptimierung. CVD: kardiovaskuläre Erkrankung; LDL-C: LDL-Cholesterol; SBP: systolische

In der ESC-Präventionsleitlinie scheint dem SBP mehr Bedeutung zuzukommen. Der diastolische Blutdruck (DBP) ist aber nicht »egal«, wie Laufs, der auch Vorstandsvorsitzender der D-A-CH-Gesellschaft Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist, erklärt: »In den meisten Fällen geht eine Erhöhung des diastolischen Blutdrucks mit einer Erhöhung des systolischen einher. Für den klinischen Alltag und vor allem für die Kommunikation mit dem Patienten kann es einfacher sein, sich nur auf den systolischen zu konzentrieren.« Dies reiche vor allem bei älteren Patienten in den meisten Fällen auch für die Risikostratifizierung aus. Der DBP steigt in der Regel bis zum Alter von 50 Jahren an und fällt danach wieder (21).

Lebensstilinterventionen sind bei allen Patienten mit hochnormalem Blutdruck (130 bis 139/85 bis 89 mmHg) oder Bluthochdruck (ab 140/90 mmHg) indiziert, da sie eine medikamentöse Behandlung hinauszögern oder ergänzen können. Fünf Hauptklassen von Antihypertensiva senken darüber hinaus nachweislich das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse:

  • Angiotensin-Converting-Enzyme-(ACE-)Hemmer,
  • Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB, Sartan),
  • Betablocker,
  • Calciumkanalblocker (CCB) und
  • Thiazide oder Thiazid-ähnliche Diuretika.

Die Kombination aus einem ACE-Hemmer oder Sartan mit einem Calciumkanalblocker oder Thiazid/Thiazid-ähnlichem Diuretikum ist die bevorzugte Anfangstherapie für die meisten Patienten mit Bluthochdruck. Das Apothekenteam kann auf Kombinationspräparate hinweisen. Je weniger Tabletten zu schlucken sind, desto besser ist meist die Adhärenz. Das gilt besonders, wenn eine Eskalation auf drei Arzneistoffe erforderlich ist, meist eine Kombination aus einem ACE-Hemmer oder Sartan mit einem Calciumkanalblocker und einem Thiazid/Thiazid-ähnlichen Diuretikum.

Betablocker sind Mittel der Wahl, wenn eine spezifische Indikation wie Herzrhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF) vorliegt oder als Alternative zu einem ACE-Hemmer oder Sartan bei Frauen im gebärfähigen Alter (1).

Diabetes: Metformin als Erstlinientherapie

Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ist zu bedenken, dass diese oft mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren einschließlich Dyslipidämie und Bluthochdruck haben. Grundlage der Behandlung ist auch hier eine nicht medikamentöse Basistherapie.

Das traditionelle Diabetesmedikament Metformin empfehlen die Autoren der europäischen Leitlinie weiterhin als Erstlinientherapie für Personen ohne manifeste atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung. Bei einer bestehenden Erkrankung werden SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten empfohlen, die nachweislich kardiovaskuläre und/oder kardiorenale Ereignisse reduzieren. Auch für Patienten, die bereits Organschäden durch den Diabetes haben, sind diese Arzneistoffgruppen vorteilhaft, bei Nierenschäden und HFrEF speziell SGLT2-Hemmer (1, 22).

Als Ziel-HbA1c zur Reduktion des CVD-Risikos und von mikrovaskulären Komplikationen gibt die ESC-Leitlinie einen Wert unter 7,0 Prozent (53 mmol/mol) für die Mehrheit der Erwachsenen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes vor. Die Autoren der deutschen Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes plädieren hingegen dafür, individualisierte Therapieziele festzulegen, und sprechen von einem HbA1c-Zielbereich zwischen 6,5 und 8,5 Prozent. Sie gründen das darauf, dass eine »normnahe« Blutzuckereinstellung mit einem Langzeitwert zwischen 6,4 und 7,2 Prozent nur geringe Vorteile bringe, aber die Rate an Hypoglykämien sowie schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen ansteige (22, 23).

Lipide: Weniger ist mehr

Erhöhte Werte an LDL-Cholesterol (LDL-C) und anderen Apolipoprotein-B-(ApoB-)haltigen Lipoproteinen zählen zu den Hauptursachen für ASCVD. Zur Risikoabschätzung bestimmen Ärzte in der klinischen Praxis in der Regel den Plasma-LDL-Wert.

Die Autoren der Präventionsleitlinie plädieren für eine zielwertorientierte Lipidtherapie nach individuell festgelegten LDL-Zielen und dem Grad des kardiovaskulären und renalen Risikos (Tabelle 2). Bei geringerem Risiko ist ein Wert unter 116 mg/dl anzupeilen, bei moderatem Risiko unter 100 mg/dl, bei hohem Risiko unter 70 mg/dl und bei sehr hohem Risiko unter 55 mg/dl. Bei hohem und sehr hohem Risiko ist zudem eine Senkung mindestens um die Hälfte des Ausgangswerts empfehlenswert (1).

Besonders wichtig ist die Lipidtherapie für Menschen mit familiärer Hyperlipoproteinämie (FH). Bei dieser Krankheit sind Rezeptoren defekt, sodass weniger oder im Extremfall gar kein LDL-Cholesterol zum Abbau in die Zellen transportiert werden kann (24). Unbehandelt entwickeln Männer und Frauen mit heterozygoter FH häufig bereits vor dem Alter von 55 oder 60 Jahren eine KHK. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung können dem entgegenwirken. Die Prävalenz der FH in der Bevölkerung wird auf 1/200 bis 250 geschätzt. Nur ein kleiner Teil der Patienten wird erkannt und angemessen behandelt (25).

Bevor der Arzt eine Therapie einleitet, sollte er sekundäre Hyperlipoproteinämien ausschließen. Diese treten bei bestimmten Grunderkrankungen auf und normalisieren sich, wenn die auslösende Krankheit adäquat behandelt wird. Sekundäre Hyper- und Dyslipidämien können sich unter anderem infolge von Diabetes, Hypothyreose, Nieren- oder Lebererkrankungen, Alkoholabusus, in der Schwangerschaft, aber auch unter Einnahme von Steroidhormonen und Arzneimitteln wie Betablockern oder Thiaziddiuretika entwickeln (26).

Keine Angst vor Statinen

Die Behandlung von Hyperlipidämien beginnt mit einer Lebensstilberatung, darauf folgt die Pharmakotherapie. »Der Effekt von Lebensstiländerungen wird bei der Lipidtherapie aber oft überschätzt«, berichtet Laufs. »Viele Fälle sind genetisch bedingt und nicht über die Ernährung kontrollierbar.« Als medikamentöse Basistherapie stehen Statine zur Verfügung. Eine seltene Nebenwirkung sind Myopathien.

»Ärzte und Apotheker sollten Patienten aber nicht im Vorfeld verunsichern und diese Nebenwirkung übermäßig betonen«, sagt der Internist. »Die Kommunikation bei der Abgabe in der Apotheke ist sehr wichtig und sollte die Reduktion von Herzinfarkten und Schlaganfällen in den Vordergrund stellen.«

Zu den Substanzen, die das Risiko für Myopathien speziell unter Simvastatin (Abbau über Cytochrom P450 3A4) erhöhen können, zählen einige Antiinfektiva wie Itraconazol, Ketoconazol, Erythromycin oder Clarithromycin, Calciumantagonisten wie Verapamil, Diltiazem und Amlodipin, aber auch Ciclosporin, Amiodaron oder Grapefruitsaft in großen Mengen. Auf entsprechende Interaktionen ist zu achten (24).

Lässt sich das Therapieziel mit der maximal tolerierten Statindosis nicht erreichen, verschreibt der Arzt zusätzlich Ezetimib. »Bei Patienten mit hohem Risiko kann auch gleich mit einer Kombinationstherapie begonnen werden«, sagt Laufs. Dafür stünden mittlerweile auch Kombinationspräparate als Generika zur Verfügung.

Auf der nächsten Eskalationsstufe kann der Arzt noch Bempedoinsäure oder einen Inhibitor der Proprotein-Convertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) hinzufügen. Dieses Enzym ist an der Steuerung des LDL-Rezeptors beteiligt. Die monoklonalen Antikörper Evolocumab und Alirocumab zielen auf dieses Protein ab. Für Laufs sind das Beispiele einer modernen Pharmakotherapie. »PCSK9-Hemmer werden nur alle zwei Wochen oder einmal im Monat subkutan injiziert. Die großen Einnahmeintervalle minimieren den Aufwand für den Patienten und können die Adhärenz verbessern.« Zu den am häufigsten berichteten, jedoch absolut sehr seltenen Nebenwirkungen zählen Reizungen an der Injektionsstelle. Ein Nachteil sind die hohen Behandlungskosten.

In Zukunft könnten zwei neu zugelassene Optionen zur Lipidtherapie eine verstärkte Rolle spielen. Der hepatische PCSK9-Synthese-Inhibitor Inclisiran bindet im Inneren von Leberzellen an den RNA-induced silencing complex (RISC-Komplex), der mRNA spaltet, die für die Transkription von PCSK9 notwendig ist. Durch den als RNA-Interferenz bezeichneten Mechanismus entsteht weniger PCSK9-Protein. Dadurch wird der PCSK9-vermittelte Abbau der LDL-Rezeptoren gehemmt und der LDL-Cholesterol-Spiegel sinkt (31).

Bempedoinsäure ist ein oraler Hemmer der Adenosintriphosphat-Citrat-Lyase (ACL), die Citrat in Acetyl-CoA und damit eine Ausgangssubstanz für die Cholesterol-Biosynthese umwandelt. Damit greift der Wirkstoff wie die Statine in die Synthese von Cholesterol ein, soll jedoch keine muskelbezogenen Nebenwirkungen erzeugen. Den Wirkstoff bewertete die PZ 2020 als Sprunginnovation und zeichnete ihn mit dem PZ-Innovationspreis 2021 aus (32, 33). Weitere Daten zu beiden Wirkstoffen aus den bereits voll rekrutierten Outcome-Studien werden erwartet.

Risikofaktoren lebenslang behandeln

Die kardiovaskuläre Prävention kann für einige Patienten bedeuten, täglich mehrere Arzneimittel einnehmen zu müssen. »Das kann auf Unverständnis stoßen, da Risikofaktoren wie ein hoher Blutdruck nicht weh tun und dem Patienten dadurch keinen unbedingten Handlungsbedarf signalisieren«, sagt Laufs. Eine gute Betreuung durch das Apothekenteam könne die Adhärenz verbessern; vorteilhaft sind die modernen Kombinationspräparate. Gerade für ältere Patienten ist es eine große Stütze, wenn die Apotheke die Tabletten patientenindividuell zusammenstellt. Apotheker können sich zudem verstärkt bei Screening-Untersuchungen engagieren und Blutdruck und bestimmte Blutwerte bestimmen.

Nicht zuletzt können sie ermutigen, die Medikamente wirklich anzuwenden. Um zu überzeugen, kann die Sichtweise von Laufs helfen: »Von der Evolution aus gesehen müssen wir gar nicht so alt werden. Wir haben gut verträgliche Medikamente, die durch Kontrolle der Risikofaktoren das Leben verlängern.« Adhärenz sollte also mehr als eine lästige Pflicht sein.

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