Allergische Erkrankungen

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OTC-Switches machen Therapie leitliniengerechter

Es hat ein bisschen gedauert. Bereits im Juni 2024 hatte sich der Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht dafür ausgesprochen, die antiallergische Nasenspray-Kombination Azelastin plus Fluticasonpropionat aus der Verschreibungspflicht zu entlassen. Jetzt haben verschiedene Hersteller ihre Produkte entsprechend angepasst beziehungsweise sind neu auf den Markt gekommen (wie Nasallegra®, Snup® Allerg, Duoallerg® oder Lorano® Allergiespray).

Die Fixkombination aus einem Steroid und Antihistaminikum ist geeignet für Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren mit mittelschwerer bis schwerer saisonaler allergischer Rhinitis, bei denen eine Monotherapie mit einem intranasalen Antihistaminikum oder einem Glucocorticoid nicht ausreichend wirksam ist.

Die neuen OTC-Nasensprays vereinen nun die sofort einsetzende Wirkung des Antihistaminikums Azelastin mit dem inflammatorischen Effekt von Fluticason. Klinische Dateien zeigen, dass die nasalen Beschwerden durch die Kombinationstherapie deutlich wirksamer gelindert werden (39 Prozent bessere Symptomreduktion) als durch die jeweilige Monotherapie.

Das sehen auch die Experten der ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) so. In ihrem Leitlinien-Update 2025 wird die Präferenz für die Kombination gegenüber intranasalen Corticosteroiden allein deutlich. »Das ist moderne Allergietherapie auch für die Selbstmedikation. Hat man wegen der erst nach Stunden bis Tagen einsetzenden Wirkung des Steroids zur Überbrückung in den ersten Tagen das Sprühen eines nasalen Antihistaminikums empfohlen, damit der Patient einen Effekt hat und nicht glaubt, es wirke nicht, gibt es nun beides in einem Präparat. Das macht die Therapie anwendungsfreundlicher. Hier können Apothekerinnen und Apotheker leitliniengerecht beraten«, sagte Professor Dr. Torsten Zuberbier, Direktor des Instituts für Allergieforschung an der Berliner Charité bei einer Presseveranstaltung des Unternehmens Opella. Die europäische ARIA-Leitlinie gibt im Übrigen unter den Kombinationsarzneimitteln der Azelastin-Fluticason-Kombination den Vorzug vor Olopatadin/Mometason (Ryaltris®, Rx).

In der Tat: Nasale Steroide wirken nicht sofort, ihre Wirkung - vor allem des Beclometasons - baut sich erst nach drei bis fünf Tagen regelmäßiger Anwendung auf. Beim Fluticason dauert es abhängig vom Salz (Furoat oder Propionat) 8 bis 12 Stunden und beim Mometason 12 bis 48 Stunden. Dem Allergologen zufolge sind Fluticason und Mometason die wirksamere und nebenwirkungsärmere Alternative in der Selbstmedikation. »Durch die nasale Gabe werden bei kontinuierlicher Anwendung hohe Konzentrationen in der Schleimhaut bei minimalem Risiko systemischer Nebenwirkungen erreicht. Während die systemische Bioverfügbarkeit von Beclometason Studien zufolge bei etwa 40 Prozent liegt, gelangen bei Fluticason und Mometason weniger als 2 Prozent in den Blutkreislauf.« Weiterhin verschreibungspflichtig bleiben Nasensprays mit Budesonid oder Flunisolid.

Das Plus der topischen Steroide: »Neben der symptomatischen Hilfe dämmen sie auch das entzündliche Geschehen ein, und die Konzentration von Entzündungsmediatoren wird nachhaltig verringert. Das trägt dem entzündlichen Charakter der Allergie Rechnung«, so der Allergologe.

»Die Betroffenen klagen zwar primär über eine verstopfte oder laufende Nase oder tränende Augen, aber oft sind sie auch chronisch erschöpft und schlafen schlecht. Dann muss die Entzündung ausreichend heruntergefahren werden. Schlaf von nicht erholsamer Qualität hat langfristig Auswirkungen; die Rate an Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist unter nicht adäquat behandelten Allergikern erhöht. Ist die Nasenatmung blockiert, sinkt die nächtliche Sauerstoffsättigung und das Herz muss mehr Leistung erbringen.«

Während die längerfristige Einnahme oder Applikation eines Antihistaminikums laut Zuberbier nicht kritisch zu sehen ist, ist es sie »beim nasalen Steroid insofern, als dass es die Nase austrocknen und Nasenbluten hervorrufen kann«. Für ihn gehört deshalb als Anwendungshinweis bei der Abgabe dazu, den Sprühstoß Richtung Augenwinkel und nicht Richtung Nasenscheidewand zu applizieren. Dadurch ließen sich Septumschäden und Nasenbluten deutlich verringern. »Auch ein guter Tipp, der wenig weitergegeben wird, ist die vorherige Nasenspülung etwa mit Salzlösungen. Das spült die Pollen weg und befeuchtet die Schleimhaut.«

Was ist vom vorsorglichen Sprühen des Steroids vor der Pollensaison zu halten? »Der Patient ist gut beraten, wenn er bereits einige Zeit vor dem zu erwartenden Pollenflug beginnt, sein (Kombi-)Nasenspray zu sprühen. Dann kommt er erst gar nicht in die Phase der Inflammation hinein. Durch die synergistische Wirkung von Steroid und Antihistaminikum bekommt man im Übrigen auch die Augensymptomatik besser unter Kontrolle«, berichtet der Experte von seinen Erfahrungen.

Gemäß aktueller Leitlinienempfehlungen kann die topische Therapie von Antihistaminika am Auge die Behandlungsmaßnahmen ergänzen. Seit etwa einem Jahr stehen in Deutschland Olopatadin-haltige Augentropfen (wie Optilegra®) für die Selbstmedikation zur Verfügung. Zuberbier stellte eine Studie vor, nach der Olopatadin im direkten Vergleich mit Azelastin bei okkulärer Anwendung schneller und effektiver wirkte.

Die Erfahrung zeigt, dass viele Patienten ihre Antiallergika als Ad-hoc-Therapie verstehen und sie nur dann anwenden, wenn sie sich von ihren Beschwerden besonders belästigt fühlen. »Aus medizinischer Sicht ist dies jedoch nicht sinnvoll, vor allem bei vorhersehbarer Allergenexposition.« Professor Dr. Torsten Zuberbier spricht sich dafür aus, länger andauernde Symptomphasen durchgängig zu therapieren und rechtzeitig damit zu beginnen.

In der Apotheke bietet sich die Gelegenheit, den präventiven Ansatz zu vermitteln und Vorbeugung und Therapie nicht getrennt zu betrachten. »Die frühzeitige Empfehlung geeigneter, gut verträglicher Arzneimittel kann dazu beitragen, Beschwerden von Beginn an besser zu kontrollieren und den weiteren Therapieverlauf positiv zu beeinflussen.« Nur so nutze man das Wirkvermögen eines Antihistaminikums quasi voll aus. Sind mehrere Organsysteme betroffen, bleibt das systemische Antihistaminikum die Therapie der ersten Wahl.

»Ein Antihistaminikum wirkt als inverser Agonist wie eine Steckdosensicherung, verhindert das Andocken des Histamins an der Steckdose, also am Rezeptor. Daraus ergeben sich logische Folgerungen: Wie eine Steckdosensicherung wirkt es nur dann oder effektiver, wenn es vor oder direkt nach dem Auftreten der Beschwerden eingenommen wird. Sonst vermittelt Histamin schon seine Effekte und das entzündliche Geschehen schaukelt sich in die Höhe.«

Noch einen zweiten Faktor gibt der Allergologe zu bedenken: »Der Histaminrezeptor ist einer der wenigen Rezeptoren im Organismus, die durch Stimulation immer empfindlicher werden. Je mehr Histamin vorhanden ist, desto stärker reagiert er.« Dieser Sachverhalt erkläre auch, warum manche Betroffene zum Ende der eigentlichen Saison hin verstärkt Probleme bekommen. »Insofern ist die Aufklärung durch den Apotheker über die Bedeutung der kontinuierlichen Einnahme über die gesamte Pollenflugsaison hinweg so wichtig. Bei einem ganzjährigen Allergen sollte die Einnahme ganzjährig erfolgen und nicht nur dann, wenn die Beschwerden unerträglich werden. Als inverse Agonisten verschieben Antihistaminika die H₁-Rezeptoren quasi in eine inaktive Formation und dimmen damit die Hyperaktivität herunter. Klassische Antagonisten würden die Rezeptoren nur blocken.«

Bereichern die in den vergangenen Jahren erfolgten OTC-Switches etwa von Bilastin, Levocetirizin und Desloratadin die Selbstmedikation? »Ja, durchaus. Die auf dem Markt befindlichen Antihistaminika der zweiten Generation unterscheiden sich geringfügig in ihrer Nebenwirkungsrate. Auf die klassischen Loratadin und mehr noch auf Cetirizin reagieren etwa 10 Prozent der Nutzer mit Ermüdungserscheinungen und Somnolenz, weil sie eine weniger ausgeprägte Blut-Hirn-Schranke haben.«

Zuberbier bezeichnete Bilastin, Desloratadin und Fexofenadin als die »modernsten H₁-Antihistaminika«. Sie passieren die Blut-Hirn-Schranke nicht beziehungsweise wird zumindest Bilastin per Transportprotein P-Glykoprotein aus dieser herausgehalten. Der im Hirn ansässige H₁-Rezeptor regelt die Wachheit und Aufmerksamkeit. »Insofern hat Bilastin im Vergleich zu allen anderen H₁-Antihistaminika keinerlei sedierende Effekte oder beeinflusst kognitive und psychomotorische Fähigkeiten.« Laut Fachinformation liegt die Häufigkeit von Somnolenz und Ermüdung unter Bilastin-Therapie auf Placeboniveau.

Indiziert ist Bilastin in der 20-mg-Variante zur symptomatischen Behandlung bei allergischer Rhinokonjunktivitis sowie bei Nesselsucht (Urtikaria) bei Erwachsenen und Jugendlichen ab zwölf Jahren (wie Allegra® Allergietabletten). In der 10-mg-Ausführung ist es als Schmelztablette bereits für Kinder ab 6 Jahren geeignet. Achtung: Unter dem gleichen Fertigarzneimittelnamen Allegra sind in Österreich 120 mg Fexofenadin im Handel. In Deutschland ist Fexofenadin jedoch der Wirkstoff vom verschreibungspflichtigen Telfast®.

Als weitere Vorteile sieht Zuberbier Bilastins hohe Bindungskapazität am Rezeptor. Die Wirkung setze nach 30 bis 60 Minuten ein und halte etwa 24 Stunden an, sodass nur eine einmal tägliche Einnahme erforderlich ist. »Bei einer Einnahme über einen längeren Zeitraum ist keine Reduktion der Wirkung zu erwarten.« Zudem zeichne sich Bilastin durch sein fehlendes Interaktionspotenzial mit dem Cytochrom-P450-Komplex aus. »Da es nicht metabolisiert und unverändert teils über den Urin und teils den Fäzes ausgeschieden wird, gibt es keine relevanten Interaktionen mit anderen Arzneistoffen.«

Zuberbier betonte, dass nasale Steroide und Antihistaminika verordnungsfähig sind – sofern die Beschwerden ausgeprägt sind. »Hier kann der Apotheker wertvolle Hinweise geben.« Das sei deshalb so wichtig, weil Heuschnupfen immer noch zu sehr als Bagatellerkrankung verharmlost werde. Die ARIA-Leitlinie führt aus, wie der Schweregrad zu bestimmen ist. Dieser ist »mäßig bis schwer«, wenn eine der folgenden Aussagen zutrifft:

• Gestörter Schlaf und/oder
• Schwierigkeiten in der Schule oder am Arbeitsplatz durch Konzentrationsmangel,
• Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten, Sport und Freizeit,
• Andere störende Symptome.

Als anhaltend oder persistierend gilt eine allergische Rhinokonjunktivitis, wenn mehr als drei Tage pro Woche Symptome auftreten und die Episode mindestens vier Wochen andauert. Dies sei bei allen Betroffenen mit Frühblühern-Sensibilisierungspollen der Fall, ebenso wie bei Patienten gegen Gräserpollen- oder mit Hausstaubmilben-Sensibilisierung, bemerken die Allergologen. »Nach gültiger Rechtssprechung dürfen Menschen mit persistierendem Heuschnupfen die Medikamente zulasten der Krankenkasse bekommen. Ebenso wird die Hyposensibilisierung von den Krankenkassen bezahlt«, so Zuberbier.