Patientin mit Delir

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Medikationsplan vertauscht

Den Fall der 78-jährigen Patientin stellte Ina Richling, Pharm. D., beim Niedersächsischen Apothekertag in Hannover vor. Auffällig sei eine Aussage der Tochter gewesen: »Vor dem Sturz ist sie bis in den vierten Stock gelaufen.« In der Reha dagegen zeigte sich die Patientin zunehmend immobil, stark kognitiv eingeschränkt, müde und abwesend, was auf ein Delir hinweisen kann. Sie klagte zudem über Übelkeit. Der gemessene Blutdruck schwankte zwischen 130/70 und 110/60 mmHg.

Unter den Laborparametern stach der niedrige Natriumspiegel hervor, außerdem gab es Hinweise auf eine eingeschränkte Nierenfunktion. Ebenfalls wichtig für den Fall: »Sie hat einen deutlich zu niedrigen Vitamin-D-Spiegel. Dagegen ist der Eisenstatus im normalen Bereich.«

Der Blick auf den Medikationsplan zeigte folgende Arzneimittel:

• Metformin 1000 mg Tabletten (1-0-1)
• Sitagliptin 50 mg Tabletten (1-0-1)
• ASS 100 mg Tabletten (1-0-0)
• Metoprolol 47,5 mg Retardtabletten (1-0-1)
• Ramipril/HCT 5/25 mg Tabletten (1-0-0)
• Lercanidipin 20 mg Tabletten (1-0-0)
• Metamizol 500 mg Tabletten (Post-OP bei Bedarf bis zu 2-2-2-2)
• Pantoprazol 40 mg Tabletten (1-0-1)
• Eisen(II)-glycin-sulfat-Komplex 100 mg (1-0-1)
• Carbamazepin 400 mg Tabletten (1-0-0)
• Fingolimod 0,5 mg Tabletten (1-0-0)
• Ciprofloxacin 250 mg Tabletten (1-0-1)

Die Tochter berichtete, dass die Patientin bei Gelenkschmerzen Ibuprofen und Zopiclon 7,5 mg zum Schlafen einnahm.

Neben der Fraktur waren die Diagnosen Sarkopenie, Exsikkose, Diabetes mellitus Typ 2, chronisches Koronarsyndrom, Gelenkschmerzen sowie ein länger zurückliegendes Mammakarzinom bekannt.

Um die Ursachen des verschlechterten Zustands zu klären, sei der Abgleich der Medikationsliste mit den Diagnosen ein erster Schritt, betonte Richling. Dabei zeigten sich Auffälligkeiten. Einige Arzneimittel hatten keine zugehörige Indikation: Das Eisenpräparat, da der Status im Normbereich lag, sowie Carbamazepin und Fingolimod, denn weder Epilepsie noch Multiple Sklerose waren dokumentiert. Auch die Notwendigkeit des Antibiotikums, das die Unfallchirurgen aufgrund eines Harnwegsinfekts angesetzt hatten, sei fraglich, so Richling.

Es folgte der Anruf beim Hausarzt, der den Plan ursprünglich an die Unfallchirurgie übermittelt hatte. Dabei kam heraus: Der Plan war mit dem einer anderen Patientin vertauscht worden, die eine ansonsten ähnliche Medikation hatte.

Die Frage, woher die Delir-Symptome kamen, beantwortete Richling ebenfalls. Bei Über-70-jährigen sei die Inzidenz hoch; fast jeder fünfte erleide ein Delir im Krankenhaus. Als typische Gründe nannte sie: Demenzielle Vorerkrankungen, Exsikkose und Elektrolytentgleisung, Harnverhalt, Fieber, Infekt, schwere Obstipation und Medikamente wie Opiate, Anticholinergika, Antibiotika und Benzodiazepine. Auch der Stress durch den Krankenhausaufenthalt trage zur Delirentstehung bei.

Arzneimittel lösten vor allem ein hypoaktives Delir aus, erläuterte die Fachapothekerin für klinische Pharmazie. Im aktuellen Patientenfall springe Carbamazepin ins Auge. »Es ist nicht in erster Linie delirfördernd, aber dadurch, dass es häufig eine Hyponatriämie verursacht, kann der Patient ins Delir rutschen.« Hinzu kämen Zopiclon und Ciprofloxacin – ebenfalls delirogen. »Das ist schon eine Menge, was delirfördernd wirkt, plus Ibuprofen – besonders bei einer eingeschränkten Nierenfunktion – und Diuretika, die die Dehydratation fördern können.«

Um die richtigen Maßnahmen zu treffen, sei es wichtig, sich die Therapieziele klarzumachen, betonte Richling. Bei der Patientin bestünden diese darin, den Allgemeinzustand zu verbessern, die Lethargie zu mindern sowie die kognitive Leistung und die Übelkeit zu verbessern. Auch die Hyponatriämie müsse ausgeglichen werden. Im Hinblick auf angestrebte Zielwerte wie HbA1c und Blutdruck wies sie auf die Leitlinien hin und darauf, dass die Ziele für geriatrische Patienten oft weniger streng angesetzt werden.

Zusammenfassend seien folgende Maßnahmen sinnvoll:

• Müdigkeit, Schwindel und erhöhte Sturzgefahr: Absetzen von Carbamazepin und Anpassung der Antihypertensiva (HCT absetzen, Metoprolol durch Bisoprolol ersetzen)
• Eingeschränkte Nierenfunktion: Dosisreduktion bei Metformin und Sitagliptin
• Hyponatriämie durch Diuretika und Carbamazepin: Ausgleich mittels Natriumchlorid-Infusion
• Arzneimittel ohne Indikation: Absetzen von Carbamazepin, Fingolimod, Ciprofloxacin (keine behandlungsbedürftige Infektion plus Einstufung in FORTA-Kategorie D) sowie des Eisenpräparats, das für die Übelkeit verantwortlich sein könnte
• Indikationen ohne Arzneimittel: Vitamin-D-Mangel ausgleichen, Osteoporose behandeln

Bei stärkeren Gelenkschmerzen könne besser Tilidin/Nalaxon statt Ibuprofen eingesetzt werden, ergänzte Richling. Da es sich um eine Frau handelt, sei es zudem sinnvoll, das Metoprolol durch Bisoprolol zu ersetzen. »Frauen haben eine bis zu 40 Prozent erhöhte Metoprolol-Plasmakonzentration«, erklärte sie.

Pantoprazol könne laut Leitlinie ebenfalls in der Dosis reduziert und gegebenenfalls ausgeschlichen werden. Nicht zuletzt müsse der Fokus auf einer ausreichenden Proteinzufuhr liegen, so die Apothekerin. Die Empfehlung liegt für Über-65-jährige bei 1 bis 1,5 Gramm Protein pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag.

Mit Umsetzung der vorgeschlagenen Maßnahmen habe sich der Zustand der Patientin deutlich gebessert. Richling hatte einen Tipp an die öffentlichen Apotheken: »Laden Sie die Patienten zum Gespräch ein, am liebsten zur erweiterten Medikationsberatung, wenn sie zwei Wochen aus dem Krankenhaus sind.« Denn der Übergang in den ambulanten Sektor sei oft kritisch. Apotheken könnten etwa die Medikation abgleichen und zu den neuen Medikamenten beraten, ergänzt durch das Angebot pharmazeutischer Dienstleistungen.