Cancer Survivorship

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Krebsnachsorge im Wandel

In Deutschland leben derzeit rund fünf Millionen Menschen mit oder nach ­einer Krebserkrankung. Bei etwa zwei Dritteln von ihnen liegt die Diagnose bereits mindestens fünf Jahre zurück; sie gelten als Langzeitüberlebende. Dank der Fortschritte in Früherkennung, Diagnostik und Therapie wird ihre Zahl weiter steigen.

Doch selbst wenn die Erkrankung medizinisch als geheilt gilt, kämpfen viele Betroffene mit Langzeit- und Spätfolgen. Mehr als die Hälfte leidet unter gesundheitlichen Einschränkungen wie Fatigue, chronischen Schmerzen, Lymphödemen oder depressiven und Angstsymptomen. Hinzu kommen häufig berufliche und finanzielle Herausforderungen: Nach Angaben der Deutschen Rentenversicherung kehren 20 bis 30 Prozent der Krebsüberlebenden nicht mehr in ihren früheren Beruf zurück, andere können nur noch in Teilzeit arbeiten.

Lange konzentrierte sich die Krebsnachsorge vor allem auf die frühzeitige ­Erkennung von Rezidiven, Metastasen und Zweittumoren. Inzwischen rückt jedoch zunehmend das Konzept des »Cancer Survivorship« in den Mittelpunkt. Ziel entsprechender interdis­ziplinärer Programme ist eine ganzheit­liche Begleitung von Krebsüberlebenden: Sie sollen Langzeit- und Spätfolgen der Erkrankung und ihrer Therapie mindern, die Lebensqualität erhalten und die soziale Teilhabe fördern. Im Unterschied zur klassischen Nachsorge sind Sur­vivorship-Programme meist auf eine langfristige, oft lebenslange Unterstützung ausgerichtet.

Obwohl nationale und internatio­nale Fachgesellschaften seit Jahren den Aufbau strukturierter und koordinierter Survivorship-Angebote fordern, existieren solche Programme in Deutschland bislang überwiegend als Modellprojekte an einzelnen Tumorzentren. Außerhalb dieser Einrichtungen hängt es häufig von der Eigen­initiative der Betroffenen oder dem Engagement der behandelnden Ärzte ab, inwieweit Unterstützungsangebote wie Psychoonkologie, Sozial- und ­Ernährungsberatung, Bewegungs­therapie oder Selbsthilfegruppen genutzt werden.

Als niedrigschwellige und wohnortnahe Ansprechpartner können Apotheker in der langfristigen Begleitung von Krebsüberlebenden einen wichtigen Beitrag leisten. Sie können Arzneimittelinteraktionen erkennen, die Therapietreue unterstützen und zur Selbstmedikation beraten. Darüber hinaus sind sie häufig die erste Anlaufstelle bei therapiebedingten Nebenwirkungen oder neu auftretenden Beschwerden. Durch gezieltes Nachfragen kann das Apothekenteam Betroffene dazu ermutigen, Symptome ärztlich abklären zu lassen und geeignete supportive Behandlungsangebote in Anspruch zu nehmen.

Viele Krebspatienten benötigen auch nach Abschluss der Primärtherapie eine medikamentöse Behandlung, um das Rezidivrisiko zu senken. Besonders häufig ist dies der Fall bei hormonrezeptorpositivem Brustkrebs. Abhängig vom individuellen Rezidivrisiko empfehlen die Leitlinien eine endo­krine Therapie mit Tamoxifen oder Aromatasehemmern wie Letrozol oder Exemestan über einen Zeitraum von fünf bis zehn Jahren. Die Hemmung der Estrogenwirkung beziehungsweise -produktion geht jedoch häufig mit ­Beschwerden einher, die ­typischen Wechseljahressymptomen ähneln. Dazu zählen Hitzewallungen, vaginale Trockenheit und Gelenkschmerzen. Unter Aromatasehemmern kommt zudem ein beschleunigter Knochenabbau hinzu.

Auch Männer mit Prostatakarzinom erhalten häufig über mehrere Jahre eine antihormonelle Therapie, etwa mit GnRH-Agonisten oder -Antagonisten wie Goserelin oder Relugolix beziehungsweise mit CYP17-Inhibitoren wie Abirateron. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Hitzewallungen, ­Libidoverlust, Muskelabbau und ein ­erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-­Erkrankungen. Vergleichbare Beschwerden können auch nach einer operativen Kastration auftreten.

Nicht nur antihormonelle Behandlungen, sondern auch moderne ziel­gerichtete Therapien werden oft über lange Zeiträume fortgeführt, teilweise sogar lebenslang. Beispiele sind Tyrosinkinasehemmer bei chronischer ­myeloischer Leukämie oder PARP-­Inhibitoren bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom. Damit gewinnen die langfristige Begleitung der Betroffenen sowie ein konsequentes Management therapiebedingter Nebenwirkungen zunehmend an Bedeutung.

Die Nebenwirkungen dieser Langzeittherapien können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und damit die Therapieadhärenz gefährden. Apotheker können hier wesentlich zum Behandlungserfolg beitragen, indem sie die Betroffenen zu symptomlindernden Maßnahmen beraten und auf die Bedeutung der Adhärenz hinweisen.

Selbst wenn Krebsüberlebende keine Medikamente mehr benötigen und medizinisch als geheilt gelten, können die Folgen der Erkrankung und ihrer Behandlung noch lange nachwirken. Zu den häufigsten und belastendsten Spätfolgen zählt die chronische Fatigue. Betroffene leiden unter einer ausgeprägten körperlichen, emotionalen und geistigen Erschöpfung, die sich durch Schlaf oder Ruhephasen kaum bessert und den Alltag erheblich beeinträchtigen kann.

Zu den Langzeitfolgen gehören auch chronische Schmerzen, unter ­denen bis zu 40 Prozent der Langzeitüberlebenden leiden. Sie können durch Narben oder Gewebeveränderungen entstehen, aber auch durch potenziell nervenschädigende Zytostatika. Typische Symptome sind Kribbeln, Taubheit, Missempfindungen, Funktionsstörungen und/oder stechende Schmerzen in den Gliedmaßen. Bei einem Teil der Betroffenen bilden sich die Beschwerden nach Ende der Therapie nicht zurück, sondern können sich ­sogar weiter verschlechtern und über Monate oder Jahre fortbestehen. Auch der Tumor selbst sowie operative Eingriffe und Strahlentherapien können Nerven dauerhaft beeinträchtigen.

Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen haben sich insbesondere Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Duloxetin und Venlafaxin sowie Calciumkanal­blocker wie Gabapentin und Pregabalin bewährt. In schweren Fällen können auch Opioide zum Einsatz kommen. Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol und Metamizol gelten bei einer Chemotherapie-induzierten peripheren Neuropathie (CIPN) dagegen als nur eingeschränkt wirksam. Als lokale Therapieoptionen empfiehlt die Leitlinie »Supportive Therapie« unter anderem 8-prozentiges Capsaicin- beziehungsweise 5-prozentiges Lidocain-Pflaster sowie 1-prozentige Mentholcreme. Ergänzend kann eine Bewegungstherapie mit Balance- und Koordinationsübungen sowie sensomotorischem Training dazu beitragen, die Beschwerden zu lindern.

Viele Krebsmedikamente haben kardiotoxische Nebenwirkungen. Dazu gehören Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen und ein erhöhtes Herzinfarktrisiko. Besonders kardio­toxisch sind Anthra­zykline, die bei Brustkrebs und vielen anderen Krebsarten zur Basistherapie gehören. Aber auch Checkpoint-Inhibitoren oder Angiogenese-Hemmer können das Herz angreifen. Gleiches gilt für Bestrahlungen im Thoraxbereich, etwa bei Brust- oder Lungenkrebs.

Kardiovaskuläre Komplikationen können bereits während der Behandlung auftreten, werden mitunter aber auch erst Jahre oder sogar Jahrzehnte später klinisch relevant. Das Risiko für eine langfristige Einschränkung der Herzfunktion ist insbesondere bei Menschen erhöht, die bereits an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung leiden oder Risikofaktoren wie Rauchen, Adipositas, Diabetes mellitus oder Hyper­cholesterolämie aufweisen.

Zu den häufig unterschätzten Langzeitfolgen einer Krebserkrankung gehören kognitive Beeinträchtigungen. Unter dem sogenannten Chemo Brain leiden Schätzungen zufolge etwa 20 bis 35 Prozent der Krebsüberlebenden auch Monate oder Jahre nach Abschluss der Therapie. Betroffene klagen über Konzentrationsstörungen, Gedächtnisprobleme, verminderte Aufmerksamkeit, Schwierigkeiten beim Multitasking oder eine ­verlangsamte Informations­verarbeitung. Die Ursachen sind meist multifaktoriell: Neben der Chemotherapie, insbesondere mit Anthrazyklinen, Taxanen oder hoch ­dosiertem Metho­trexat, spielen ­mutmaßlich Strahlen- und endokrine Therapien sowie Schlafstörungen und ­psychische Belastungen eine Rolle. Einheitliche Empfehlungen zur Therapie existieren nicht. Oft helfen Entspannungstechniken, kognitives Training oder Bewegungstherapie.

Bei 20 bis 40 Prozent der Brustkrebs­patientinnen entwickelt sich im Lauf der Jahre am Arm der betroffenen Seite ein Lymphödem. Gefährdet sind ins­besondere Frauen, bei denen axilläre Lymphknoten entfernt oder bestrahlt wurden. Seltener tritt ein Beinlymphödem nach einer Behandlung von ­Tumoren im Bauchraum auf, etwa bei Eierstock- oder Prostatakrebs.

Erste Anzeichen sind häufig ein Schwere- oder Spannungsgefühl im betroffenen Arm oder Bein. Schmuck, Armbanduhr oder Schuhe sitzen plötzlich enger und hinterlassen Abdrücke im angeschwollenen Gewebe. Im ­weiteren Verlauf kann der Lymphstau Schmerzen verursachen und die Beweglichkeit zunehmend einschränken. Ohne Behandlung drohen dauerhafte Gewebeveränderungen, Verhärtungen sowie Komplikationen wie ein Erysipel. Um Folgeschäden zu vermeiden, sollten Betroffene auf mögliche Warnsignale achten und frühzeitig einen Arzt aufsuchen. Die Behandlung umfasst in der Regel eine Kombination aus Lymphdrainage und Kompressions­therapie.

Aufmerksamkeit gilt auch immunvermittelten Reaktionen nach einer Therapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren, die noch Monate und Jahre nach Therapieende auftreten können. Dazu zählen unter anderem Autoimmun­thyreoiditis, Hypophysitis, Hepatitis, Colitis, Pneumonitis oder insulinpflichtiger Diabetes mellitus. Neu auftretende Durchfälle, Atemnot, ausgeprägte Müdigkeit oder andere suspekte Symptome sollten nach einer Immuntherapie immer Anlass für eine rasche ärzt­liche Abklärung sein.

Darüber hinaus kann es je nach betroffenem Organ zu tumorspezifischen Langzeitfolgen kommen, etwa einer vorzeitigen Menopause nach der Entfernung der Eierstöcke, sexuellen Funktionsstörungen und Inkontinenz nach einem Prostatakarzinom, Darmfunk­tionsstörungen oder einem künstlichen Darmausgang nach einem Kolorektalkarzinom.

Nicht zu unterschätzen ist auch die psychische Belastung vieler Cancer Survivors. Selbst Jahre nach einer erfolgreichen Behandlung bleibt bei vielen die Angst vor einem Rückfall bestehen, die »Fear of Cancer Recurrence« (FCR). Metaanalysen zufolge leidet darüber hinaus jeder fünfte Langzeitüberlebende an allgemeinen Angstsymptomen und/oder Depressivität. Viele fühlen sich durch die lange Krebstherapie sowie ihre körperlichen und psychischen Folgen sozial isoliert. Hinzu kommt eine möglicherweise nur noch eingeschränkte Berufstauglichkeit. Auch sexuelle Pro­bleme oder ein verändertes Körper­gefühl können sehr belastend sein.

Während der Akuttherapie und in der Krebsnachsorge haben Betroffene Anspruch auf kostenfreie psychoonkologische Beratungsgespräche. Bei Bedarf bietet eine Psychotherapie langfristige Unterstützung, idealerweise in einer auf Krebsbetroffene spezialisierten Praxis. Sind Präsenzangebote nicht verfügbar, empfiehlt die Leitlinie ­»Psychoonkologie« ausdrücklich auch E-Health-Interventionen wie digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) oder telemedizinische Angebote.

Häufig gerät jedoch das gezielte Screening auf psychosoziale Belastungen in der routinemäßigen Krebsnachsorge in den Hintergrund. Helfen können bereits einfache Fragen nach Stimmung, Schlafqualität, Sorgen, ­familiären Belastungen oder sozialer Unterstützung.

Von zentraler Bedeutung moderner Survivorship-Programme bleibt die Früherkennung von Lokalrezidiven, Fernmetastasen oder Zweitmalignomen. Die Nachsorgeintervalle orientieren sich am individuellen Rückfallrisiko. Bei den meisten soliden Tumoren ­treten 70 bis 90 Prozent aller Rezidive innerhalb der ersten fünf Jahre nach Abschluss der Primärtherapie auf. Entsprechend engmaschig erfolgen in ­diesem Zeitraum die Kontrollunter­suchungen. Eine Ausnahme stellt das hormonabhängige Mammakarzinom dar: Da hier das Rezidivrisiko zehn Jahre und länger relativ stabil bleibt, sollten die Nachsorgeuntersuchungen mindestens über diesen Zeitraum weitergeführt werden.

Lange galt die Vorstellung, möglichst viele Untersuchungen führen zwangsläufig zu einer besseren Prognose. Zahlreiche Studien konnten das jedoch nicht bestätigen. So empfehlen die ­aktuellen S3-Leitlinien beispielsweise beim Mammakarzinom ausdrücklich keine routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern oder CT-, PET- oder ­Knochenszintigrafien bei beschwerdefreien Patientinnen. Solche Unter­suchungen führen häufig zu falsch-­positiven Befunden und ziehen weitere invasive Diagnostik mit unnötigen psychischen Belastungen nach sich, ohne die Überlebenswahrscheinlichkeit zu verbessern. Stattdessen umfasst das Nachsorgeprogramm körperliche Untersuchungen sowie jährliche Mammografien und bei Bedarf ergänzende ­Sonografien der Brust und der Axillarregion. Stark an bildgebenden Verfahren orientiert sich dagegen die Nachsorge beim Lungenkrebs, während beim Prostatakarzinom der prostataspezifische Antigenwert (PSA) im Mittelpunkt steht (Tabelle).

Wichtig zu wissen für alle Krebsüber­lebenden: Wenn neue Beschwerden auftreten, sollten sie mit dem Arztbesuch nicht bis zum nächsten Kontrolltermin warten. Dies gilt insbesondere für ungeklärten Gewichtsverlust, anhaltende Schmerzen, neurolo­gische Symptome, tastbare Knoten sowie starke Durch­fälle, Hautveränderungen oder ausgeprägte Müdigkeit nach einer Immuntherapie.

Über die medizinische Nachsorge hinaus berücksichtigen moderne Sur­vivorship-Programme die besonderen Bedürfnisse von Krebsüberlebenden in unterschiedlichen Lebensphasen. Bei Kindern und Jugendlichen stehen nach einer Krebserkrankung zunächst der Wunsch nach Autonomie und Identitätsfindung sowie mögliche schulische Herausforderungen im Vordergrund. Zudem spielt der Erhalt der Fertilität eine wichtige Rolle. Viele junge Betroffene leiden außerdem besonders stark unter psychosozialen Spätfolgen.

Im mittleren Lebensalter stellt dagegen oft die Rückkehr ins Berufsleben eine zentrale Herausforderung dar. Manche Betroffene erleben aufgrund längerer krankheitsbedingter Ausfälle einen Karriereknick oder müssen sich beruflich neu orientieren. Hinzu kommen häufig familiäre Belastungen: Während einige mit Einschränkungen ihrer Fertilität und einer noch nicht ­abgeschlossenen Familienplanung konfrontiert sind, müssen andere die Anforderungen der Nachsorge mit Beruf und Kinderbetreuung vereinbaren.

Im höheren Lebensalter steigt durch Komorbiditäten und Polypharmazie das Risiko von Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen.

Unabhängig vom Alter gilt: Der ­Lebensstil hat großen Einfluss auf die langfristige Gesundheit und Lebensqualität nach einer Krebserkrankung. Zu den wirksamsten nicht medikamentösen Maßnahmen in der Krebsnachsorge zählt regelmäßige körperliche Aktivität (Kasten). Zu einer gesunden, das Rezidivrisiko senkenden Lebensweise gehören auch der Verzicht auf Nikotin sowie ein möglichst geringer Alkoholkonsum. Bei der Ernährung gelten die allgemein gültigen Grundsätze: viel Gemüse, Obst, Hülsenfrüchte, Vollkorn und ungesättigte Fettsäuren, ­wenig rotes oder verarbeitetes Fleisch, wenig Zucker. Für »Krebs­diäten« existieren keine wissenschaftlichen Belege – sie können im Gegenteil eher Mangelzustände fördern.

Auch hoch dosierte Vitaminpräparate oder andere Nahrungsergänzungsmittel haben keinen nachgewiesenen Effekt auf das Gesamtüberleben oder die Rückfallrate. Hingegen kann bei ­einem dokumentierten Mangel oder therapiebedingten Risiken unter einer langfristigen antihormonellen Therapie beim Mammakarzinom oder einer Androgendeprivation beim Prostatakarzinom eine gute Versorgung mit ­Vitamin D und Calcium dazu beitragen, dem therapiebedingten Knochendichteverlust entgegenzuwirken. Grundsätzlich sollte jede Form der Selbst­medikation nach einer Krebserkrankung mit dem behandelnden Arzt abgestimmt werden.