Patienten steuern  – aber wie?

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KBV setzt auf »Primärarztsystem«

Andreas Gassen, Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), eröffnete den heutigen Talk mit gewohnt markigen Worten. Reformen bei der Patientensteuerung seien nötig, es brauche Wege, um nach Bedarf zu versorgen, nicht nach Bedürfnis. Die KBV wolle hierfür keinen »Wellenbrecher vor der Versorgung« etablieren, sondern eine inhaltliche Verbesserung, die vor allem auf eine ärztliche Ersteinschätzung und auf Verbindlichkeit setze.

»Krude und wenig sachgemäß« werde Geld ins ambulante System eingeschleust, kritisierte Gassen. Nichtärztliche Angebote von Apotheken, Drogerien oder Discountern seien diesbezüglich ein »Irrweg«. Die Ärzteseite spreche daher weiterhin von einem Primärarztsystem, nicht von der Primärversorgung, wie es inzwischen in der Politik Gepflogenheit sei. Gassen zeigte sich darüber skeptisch bei digitalen Kanälen wie der elektronischen Patientenakte (ePA); diese sei etwa für nötige strukturierte Überweisungen »nicht geeignet«. Eine effiziente Steuerung könne zudem nur mit Verbindlichkeit gelingen.  Die Angst der Politik davor sei unberechtigt.

So eingestimmt begannen die Gesprächspartner Stefanie Stoff-Ahnis, stellvertretende Vorstandsvorsitzende des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), sowie KBV-Vize Stephan Hofmeister die von »Tagesspiegel«-Redaktionsleiter Thomas Trappe moderierte Diskussion.

Stoff-Ahnis verwies dabei auf die aktuellen Wahlen in Sachsen-Anhalt, bei denen die rechtsextreme AfD haushoch gewonnen hatte. Das Wahlergebnis zeige auf, dass es für die Politik nicht leicht sei, den Menschen die Notwendigkeit von Reformen nahezubringen; dies verdeutliche auch die Diskussion über das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz.

Die Pläne seien für die Menschen »wenig erfreulich«, verfolgten aber das Ziel, die Versorgungssituation zu verbessern, so Stoff-Ahnis. Der neue Bundesgesundheitsminister Carsten Linnemann (CDU) habe also ein »denkbar positives Gestaltungsthema«. Die Wahl in Sachsen-Anhalt zeige, dass das Vertrauen der Bürgerinnen und Bürger in das Gesundheitssystem und in nötige Reformvorhaben wichtig sei.

Die Regierung stehe vor großen Herausforderungen, ergänzte Hofmeister. Es gebe drängende Probleme, nachhaltige Lösungen seien gefragt, für Patienten, aber auch für die Versorgenden. Die Leistungserbringer müssten wieder mehr gehört werden – nicht, weil sie »Nutznießer des Systems« seien, wie Hofmeister bemerkte, sondern weil sie »liefern müssen«.

Von dem Credo, dass medizinische Versorgung als umfassendes Angebot wahrgenommen werde, das immer, überall und zu jedem Anlass bereitstünde, müsse abgerückt werden, der Anspruch müsse »vom Kopf auf die Füße gestellt werden«, so Hofmeister.

An den neuen Bundesgesundheitsminister, der heute vereidigt wurde, richtete Hofmeister die Erwartung, dass er die Ärzteschaft unterstütze.  Die KBV hat schon vor Längerem eigene Pläne für ein Primärversorgungsmodell vorgelegt. Es sieht vor, dass die Patientensteuerung mit Ausnahmen durch haus- und kinderärztliche Praxen erfolgen soll. Ergänzend kann demnach die 116117 als zentrale Anlaufstelle für Akut-, Notfall- und Bereitschaftsversorgung sowie für Menschen ohne festen, steuernden Arzt dienen. Ziel sei eine koordinierte Versorgung aus einer Hand. Eine vor allem digitale Ersteinschätzung, wie der GKV-Spitzenverband sie favorisiert, lehnen die Ärzte ab. Die Steuerungsaufgaben der Praxen wollen sie zusätzlich vergütet haben.

Dass Ökonom Linnemann dies annimmt, glaubt Hofmeister durchaus – denn ähnlich wie bei der Prävention solle auch bei der Primärversorgung »am langen Ende gespart werden«. Daher lasse sich die Zusatzvergütung gut rechtfertigen, zumal auch für den Aufbau der digitalen Strukturen Investitionen nötig seien. Hofmeister nannte für den Ausbau etwa einer digitalen Plattform einen »niedrigen dreistelligen Millionenbetrag«, anschließend dann laufende Kosten.

Dies hätten die Kassen derzeit nicht auf der hohen Kante, entgegnete Stoff-Ahnis. Die Primärversorgung sei im Übrigen kein Sparprogramm, sondern es gehe darum, die Abläufe zu verbessern. Bei der Vergütung sähen die Kassen keinen zusätzlichen Investitionsbedarf, denn es würden ja auch Patientenkontakte »eingespart«. Eine Grundstruktur müsse gleichwohl aufgebaut werden.

Die schwarz-rote Koalition verknüpft in ihrem Koalitionsvertrag das Primärversorgungsmodell mit einer Termingarantie als Ziel der effizienteren Patientensteuerung. Stoff-Ahnis sieht bei der Terminvergabe Luft nach oben. Es gehe um Bedarf, nicht um Bedürfnisse, pflichtete sie Gassens Eingangsstatement bei. Gleichzeitig sei das Vertrauen der Menschen wichtig – und hier die Tatsache, dass viele für sich eine Dringlichkeit sähen, dann aber teils lange auf einen Termin warten müssten, durchschnittlich 42 Tage. Das verunsichere sie. Daher brauche es eine qualifizierte Ersteinschätzung.

Mit einem Termin-Tool, an das alle Ärzte verpflichtend auch anteilig Termine melden sollten, könne effizienter gesteuert werden. Das Risiko von Leerlaufzeiten durch Nichterscheinen sieht Stoff-Ahnis nicht; in einem ausgefeilten System könne dies abgefedert werden.

Gegen einige »unzutreffende Prämissen« argumentierte diesbezüglich Hofmeister. Digitale Instrumente seien meist wenig zielgenau, daher sei man besorgt, sie für eine Ersteinschätzung einzusetzen oder den Ablauf gar zu »entprofessionalisieren« – in Apotheken, Drogerien oder sonst wie, so Hofmeister. »Wir glauben an ein Primärarztmodell, unterstützt durch die 116117.«

Zudem sei es eine »Fantasie« und »ziemlich vage«, davon auszugehen, dass Facharztpraxen Blankotermine aufnehmen. Wenn die Praxen solche Termine freihalten müssten, müsse dies zusätzlich honoriert werden.

Dass die Kassen die Hoheit über die Terminvergabe bekommen könnten, ist für Stoff-Ahnis freilich gut vorstellbar. Auf Dauer seien private Dienstleister nicht die Lösung, so die GKV-Vorständin. Stattdessen seien Apps der GKV oder der Kassenärztlichen Vereinigungen möglich. Die Anforderungen seien hochkomplex und sollten daher übergreifend entwickelt werden.

Hofmeister entgegnete, kein Tool könne passgenau ärztliche Leistungen andeuten. Die Software SmED (Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland) könne hingegen zumindest Akuität anzeigen. Multikausale Diagnosen könnten aber allein Ärztinnen und Ärzte stellen. »Es gibt keine Technik, die das kann.«

Die Patienten mit einem Navigationstool durch das System zu schleusen, wie es der GKV-SV vorschlägt, sieht Hofmeister ebenfalls kritisch. Möglich wären damit auch Folgerezepte. Es gebe viele Gründe, warum ein Arzt den Patienten regelmäßig sehen müsse, und es gehe dabei um mehr als »einfach weiter Tabletten zu schlucken«. Auch ein Folgerezept sei ein medizinischer Eingriff und müsse bewusst ausgestellt werden.

Sowohl KBV als auch GKV betonen, dass die Patientensteuerung vor allem dazu dienen soll, Menschen gezielter in die richtige Versorgung zu lenken. Die Bedarfseinschätzung müsse so verlässlich sein, dass Patienten den Ergebnissen vertrauen und dennoch jeder weiterhin Zugang zur Hausarztpraxis habe.

Hofmeister verwies darauf, dass unnötige Arztkontakte oft mit mangelnder Gesundheitskompetenz zusammenhingen. Ein verbindliches Primärarztsystem sei umso sinnvoller, weil viele Patienten eine feste hausärztliche Anbindung benötigten.

Stoff-Ahnis schloss ihrerseits, dass für die Primärversorgung ein gemeinsames Konzept von Krankenkassen und Ärzteschaft notwendig sei. Trotz unterschiedlicher Einschätzungen, etwa zum Potenzial der ePA, bestehe das Ziel darin, bei diesem zentralen Reformvorhaben möglichst mit einer gemeinsamen Linie voranzukommen.