Individuelle Therapieansätze

Prinzipiell können Noxen und Grunderkrankungen primär Nervenzellen, also Motoneuronen oder Spinalganglienneuronen angreifen. Sie können aber auch Prozesse in der Nervenfaser, also dem Axon, der Markscheide und den Schwann-Zellen, stören. Ebenso können die epi- und endoneuralen Blutgefäße betroffen sein.

Etwa die Hälfte aller Polyneuropathien geht mit Schmerzen einher. »Diese entstehen durch Spontanaktivitäten geschädigter Axone, vermittelt durch überaktive Natrium-Kanäle, sowie die Einwirkung von Entzündungsmediatoren und Wachstumsfaktoren«, erklärt die Neurologin. Durch den permanenten Einstrom nozizeptiver Informationen ins Rückenmark und Gehirn komme es parallel zum Versagen der tonischen und phasischen endogenen Schmerzhemmung und zu zentralen Sensibilisierungseffekten. »Da die Mechanismen neuropathischer Schmerzen sich somit grundlegend von denen nozizeptiver Schmerzen unterscheiden, sind spezielle Therapieansätze notwendig.«

Als Manifestationen systemischer Grunderkrankungen seien Polyneuropathien behandelbar, wenn die zugrunde liegenden Noxen und Erkrankungen frühzeitig diagnostiziert und therapiert werden.

Zur symptomatischen Linderung neuropathischer Schmerzen stehen diverse Medikamente zur Verfügung, die in der 2019 veröffentlichten S2k-Leitlinie »Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen« der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) beschrieben werden (www.awmf.org; AWMF-Registernummer 030/114).

Leitliniengemäß kommen als Medikamente der ersten Wahl die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin, tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA) sowie der selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) Duloxetin zum Einsatz. Duloxetin ist jedoch nur zur Behandlung der diabetischen Neuropathie zugelassen.

Mit einem Warnhinweis vom 20. April 2020 machen die Autoren der DGN-Leitlinie eingangs auf das Abhängigkeitspotenzial von Pregabalin insbesondere bei Patienten mit vorbestehender Substanzabhängigkeit, unter anderem von Opioiden, aufmerksam. Allerdings träten diese Nebenwirkungen lediglich bei sehr hohen Tagesdosen auf, die über der maximal zugelassenen Pregabalin-Tagesgabe von 600 mg liegen. Es wird empfohlen, die Patienten engmaschig hinsichtlich eines Fehlgebrauchs zu beobachten oder – aufgrund der günstigeren Pharmakokinetik mit geringerer Toxizität bei oraler Überdosierung – auf Gabapentin auszuweichen.

Trizyklika wie Amitriptylin und Imipramin werden analgetische Effekte zugeschrieben, denen die präsynaptische Wiederaufnahmehemmung monoaminerger Neurotransmitter wie Serotonin und Noradrenalin und die Aktivierung absteigender noradrenerger inhibitorischer, also schmerzhemmender Bahnen zugrunde liegt. Allerdings sind TZA aufgrund ihrer anticholinergen Nebenwirkungen (Delirien, Stürze, Harnverhalt, Obstipation) vor allem bei alten und geriatrischen Patienten sehr vorsichtig einzusetzen.

Generell sei eine individuelle Titration in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen erforderlich, heißt es in der Leitlinie. Amitriptylin und Imipramin liegen auch in Tropfenform vor, was eine minutiöse Dosisanpassung bei Patienten mit geringer Toleranz gegenüber unerwünschten Wirkungen ermöglicht.

Die Therapie sollte laut DGN-Leitlinie mit 30 mg morgens begonnen und nach 7 bis 14 Tagen auf die Zieldosis von 60 bis 120 mg (Einmalgabe morgens) gesteigert werden. Schwere Nebenwirkungen seien selten. Vor allem in den ersten Behandlungswochen könne es zu Übelkeit und Erbrechen und langfristig unter anderem zum Blutdruckanstieg kommen, sodass regelmäßige Blutdruckkontrollen anzuraten sind.