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Ernährung

Herzgesund essen und trinken

Eine gesunde Ernährung kann die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen verhindern und deren Prognose verbessern. Doch was ist gesund? Empfohlen werden ganzheitliche Konzepte wie DASH und mediterrane Ernährung. Für einzelne Nahrungsmittel gibt es darüber hinaus konkrete Grenzwerte.
Annette Mende
31.03.2019
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Für viele Menschen ist es eine unbequeme Wahrheit: Verantwortlich für die eigene Herz-Kreislauf-Gesundheit sind in erster Linie sie selbst. Die Lebensweise im Allgemeinen und die Ernährung im Speziellen beeinflussen direkt das individuelle kardiovaskuläre Risiko. In einer adipogenen Umwelt mit häufig eingeschränkten Bewegungsmöglichkeiten im Alltag und einem Überangebot an kaloriendichten Nahrungsmitteln ist da Disziplin gefordert – und zwar auf Dauer.

»Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist die Ernährungsintervention die erste Wahl vor der Pharmakotherapie«, sagte Professor Dr. Martin Smollich, Leiter der Arbeitsgruppe Pharmakonutrition am Institut für Ernährungsmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein in Lübeck, beim Fortbildungskongress Pharmacon im Januar 2019 in Schladming. Ziel sei stets eine optimierte und personalisierte Dauerernährung. Kurzinterventionen wie Hungerkuren oder andere Radikaldiäten seien dagegen nicht sinnvoll.

Dauerhafte Umstellung statt Hungerkuren

Patienten, die häufig schon über Jahre ungesunde Ernährungsmuster eingeübt haben, müssten verstehen, dass sie grundsätzlich etwas ändern sollten und bei Diagnosestellung einer kardiovaskulären Erkrankung nicht einfach nur eine Tablette nehmen müssten und ansonsten weitermachen können wie bisher. »Die gute Nachricht ist dabei: Niemand muss perfekt sein«, so Smollich. Das habe etwa die EPIC-Norfolk-Studie gezeigt, eine große europäische prospektive Beobachtungsstudie. Darin brachten bereits geringfügige Veränderungen des Lebensstils, vor allem der Ernährung, substanzielle Vorteile für das Herz-Kreislauf-Risiko des Einzelnen (»European Journal of Preventive Cardiology« 2016, DOI: 10.1177/2047487315602015).

Insbesondere Patienten mit einer familiären Veranlagung für kardiovaskuläre Erkrankungen sollten sich beim Essen disziplinieren. Das geht aus der ARIC-Studie hervor, die die Ergebnisse von vier prospektiven Kohortenstudien mit insgesamt 55 000 Teilnehmern zusammenfasste (»New England Journal of Medicine« 2016, DOI: 10.1056/NEJMoa1605086). In der Studie war das Zehnjahresrisiko für ein koronares Ereignis in allen genetischen Risikogruppen bei gesundem Lebensstil deutlich niedriger als bei ungesundem. Am stärksten ausgeprägt war die Risikoreduktion mit fast 50 Prozent in der Gruppe der Teilnehmer mit dem höchsten genetischen Risiko.

Oberstes Ziel Normalgewicht

Wie sieht eine herzgesunde Ernährung aus? Das Wichtigste ist, dass sie nicht hyperkalorisch sein darf. Normalgewicht ist anzustreben, bei Übergewicht sollte der Betroffene also möglichst abnehmen. Hierzu ist laut Deutscher Hochdruckliga eine Kalorienbeschränkung auf 1000 bis 1500 kcal (4180 bis 6270 kJ) pro Tag notwendig. Pro kg Gewichtsverlust sinkt der Blutdruck um 1 bis 2 mmHg. Ein Patient, der 10 kg abnimmt, senkt damit seinen Blutdruck bereits um 10 bis 20 mmHg – ganz ohne Medikamente.

Fett ist mit 9 kcal (38 kJ) pro g der Nährstoff mit der höchsten Energiedichte. Kohlenhydrate und Eiweiß enthalten je 4 kcal (17 kJ) pro g. Alkohol liegt mit 7 kcal (29 kJ) pro g dazwischen. Sich fettarm zu ernähren, ist also zur Kalorienreduktion prinzipiell eine gute Idee, doch Smollich warnt vor einer allzu starken Fokussierung auf das Nahrungsfett: »Die Fettqualität ist wichtiger als die Fettquantität.«

Als Beleg zitierte er in Schladming eine Auswertung der US-amerikanischen Langzeitstudie Women’s Health Initiative, der zufolge sich eine fettreduzierte Ernährung so gut wie überhaupt nicht auf das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Ereignisse bei postmenopausalen Frauen ausgewirkt hatte (»JAMA« 2006, DOI: 10.1001/jama.295.6.655). Dagegen habe die an ungesättigten Fettsäuren aus pflanzlichen Ölen und fettem Fisch reiche mediterrane Ernährung nachgewiesenermaßen einen positiven Effekt auf das Herz-Kreislauf-System.

Apropos fetter Fisch: Sogenannte Fischölkapseln, Präparate mit insgesamt 1000 mg Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA), waren bis vor Kurzem in der EU noch zur Sekundärprävention eines Herzinfarkts zugelassen. Aufgrund mangelnder Evidenz strich die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) jedoch diese Indikation, sodass entsprechende Präparate nur noch zur Senkung erhöhter Triglycerid-Werte eingesetzt werden dürfen.

Kurz nachdem die EMA ihre Entscheidung bekannt gemacht hatte, erschien allerdings im »New England Journal of Medicine« eine Studie, in der sich die biochemisch modifizierte EPA Icosapent bei Patienten mit erhöhten Triglycerid-Werten positiv auf das Herz-Kreislauf-Risiko ausgewirkt hatte (DOI: 10.1056/NEJMoa1812792). »Dies deutet darauf hin, dass möglicherweise die Bioverfügbarkeit entscheidend für die Wirkung der Omega-3-Fettsäuren ist«, so Smollich.

Die Diskussion um die Wirksamkeit bezieht sich wohlgemerkt nur auf die Supplementation. Als Nahrungsbestandteile sind (Omega-3-) ungesättigte Fettsäuren eindeutig zu empfehlen. Genauso unstrittig wie diese Positiv-Empfehlung ist die Negativ-Empfehlung für andere Fettsäuren, nämlich die Transfette.

Negativdaten zu Transfetten

Transfette sind ungesättigte Fettsäuren mit mindestens einer trans-konfigurierten Doppelbindung. Sie entstehen durch bakterielle Prozesse im Pansen von Wiederkäuern, weshalb Fleisch und Milchprodukte dieser Tiere Transfette enthalten, etwa die trans-Vaccensäure und konjugierte Linolsäuren. Auch bei der industriellen Härtung von Fett, bei der ungesättigte Fettsäuren hydriert werden, und beim Erhitzen von Ölen entstehen Transfette als Nebenprodukte. Sie werden aufgrund ihrer günstigen Konsistenz und hohen Lagerungsstabilität unter anderem Fertigprodukten, Fast Food, Tiefkühlkost und Snacks zugesetzt.

Transfette wirken sich ungünstig auf den Lipidstoffwechsel aus, heben den LDL- und senken den HDL-Cholesterolspiegel und erhöhen somit das Atherosklerose-Risiko. Sie sind daher möglichst zu meiden: »Maximal 1 Prozent der täglichen Energiezufuhr sollte aus Transfetten stammen«, sagt Smollich. Zu einer Obergrenze für Transfette in verarbeiteten Nahrungsmitteln von 2 Prozent, wie sie etwa in den USA und mehreren europäischen Ländern eingeführt wurde, habe sich Deutschland bedauerlicherweise noch nicht durchringen können.

Ballaststoffe reichlich

Gilt für Transfette »so wenig wie möglich«, so ist bei Ballaststoffen das Gegenteil der Fall. »Der Blick auf die Ballaststoffe hat sich zuletzt stark gewandelt«, erklärt Smollich. Der Name Ballaststoffe stammt noch aus Zeiten, in denen man annahm, dass es sich lediglich um unverdauliche Füllstoffe handelt, die das Volumen der Nahrung vergrößern. Doch dies werde den Nahrungsbestandteilen nicht gerecht. Wer wolle schon Ballast essen? Im englischen Sprachraum sei neutraler von »Dietary Fibres«, also von Nahrungsfasern, oder auch von »Microbiota accessible Carbohydrates«, also von durch Mikrobiota verwertbaren Kohlenhydraten die Rede.

Letzteres weist auf eine wichtige Eigenschaft fermentierbarer Ballaststoffe hin: Sie werden von Bakterien im Dickdarm enzymatisch umgewandelt, wobei kurzkettige Fettsäuren (Short Chain Fatty Acids, SCFA) und Gase entstehen. SCFA dienen diversen Körperzellen als Energiequelle, sind Bausteine bei der Lipogenese und Gluconeogenese in der Leber und wirken agonistisch an den Free Fatty Acid Rezeptoren (FFAR) 2 und 3. Über Bindung an diese und weitere G-Protein-gekoppelte Rezeptoren senken SCFA auch die Cholesterolsynthese und die Fetteinlagerung, erhöhen die Insulinsensitivität und beeinflussen das Immunsystem, indem sie die Anzahl von regulatorischen T-Zellen erhöhen und deren Funktion verbessern (»Cell« 2016, DOI: 10.1016/j.cell.2016.05.041). Insgesamt wirken sie antiinflammatorisch und hemmen die Krebsentstehung.

Täglich sollten 30 bis 45 g Ballaststoffe verspeist werden, bevorzugt aus Vollkornprodukten. Weitere ballaststoffreiche Nahrungsmittel sind Nüsse, Samen, Gemüse und Obst. 30 g sind eine ganze Menge, aber mit einer normalen Ernährung zu schaffen. Mit einer Portion Vollkornmüsli, zwei Äpfeln, einer Schale Gemüse und zwei Scheiben Vollkornbrot ist die Vorgabe erfüllt. Laut einer Metaanalyse im »British Medical Journal« aus dem Jahr 2013 besteht zwischen der Menge an aufgenommenen Ballaststoffen und dem Herz-Kreislauf-Risiko eine direkte Dosis-Wirkungs-Beziehung: 7 g Ballaststoffe zusätzlich pro Tag senken das kardiovaskuläre Risiko um etwa 10 Prozent (DOI: 10.1136/bmj.f6879).

Relativ weit entfernt von der empfohlenen Verzehrsmenge sind die Deutschen dagegen beim Kochsalz. Eine Salz- beziehungsweise natriumarme Ernährung ist für die Herz-Kreislauf-Gesundheit deshalb so wichtig, weil bei salzsensitiven Menschen zwischen der Natriumzufuhr und dem systolischen Blutdruck ein linearer Zusammenhang besteht. Salzsensitiv sind weniger als 20 Prozent der Normalbevölkerung mit normalem Blutdruck, aber mehr als 60 Prozent der Hypertoniker. Die Inzidenz der Herzinsuffizienz steigt mit dem Salzkonsum linear an, und zwar unabhängig vom Blutdruck.

»Pathophysiologisch sind zahlreiche Mechanismen bekannt, über die ein dauerhaft zu hoher Salzkonsum das Herz-Kreislauf-System schädigt«, informiert Smollich. So komme es neben der Erhöhung des osmotischen Drucks und der daraus resultierenden Volumenzunahme des Bluts etwa in den Gefäßwänden zu vermehrtem oxidativem Stress und einer endothelialen Dysfunktion.

Aktuelle obere Richtwerte für Kochsalz liegen zwischen 4 g pro Tag (American Heart Association) und 6,3 g pro Tag (European Society of Cardiology). Tatsächlich nehmen Frauen in Deutschland aber durchschnittlich 8,4 g Kochsalz pro Tag zu sich und Männer sogar 10 g – also fast das Doppelte. Hauptquelle ist ausgerechnet des Deutschen liebstes Lebensmittel, das Brot, dicht gefolgt von Brotbelag wie Wurst und Käse. Auch Fertiggerichte enthalten meist zu viel Salz. »80 Prozent der Kochsalzaufnahme stammen aus verarbeiteten Lebensmitteln«, sagt Smollich.

Den Salzstreuer vom Tisch zu verbannen, ist deshalb ein wichtiger erster Schritt, reicht aber nicht aus. Um den Salzkonsum auf das empfohlene Maß zu senken, sollten Hypertoniker statt Fertiggerichte zu essen lieber – salzarm – selbst kochen und auch beim Mineralwasser auf einen niedrigen Natriumgehalt achten. Ein Vorteil von Kochsalz-Ersatzprodukten, die Kaliumchlorid enthalten, sei plausibel, da Kalium den Blutdruck senkt, aber bislang klinisch nicht belegt.

Alkohol in geringen Maßen

Auch beim Alkohol greifen die Deutschen deutlich stärker zu als ihnen guttut. Was die Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System angeht, ging man jahrelang von einem J-förmigen Verlauf des Schadensanstiegs durch Alkohol aus. Demnach sollte nicht nur ein hoher Konsum, sondern auch Abstinenz (geringfügig) schädlicher sein als ein geringer bis moderater Konsum. »Das ist aber widerlegt«, sagt Smollich unter Verweis auf eine Metaanalyse im Fachjournal »The Lancet« (2018, DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30134-X).

Die Daten aus 83 prospektiven Studien mit insgesamt 600 000 Teilnehmern, die Alkohol in verschiedenen Mengen konsumierten, zeigten zwar beim kardiovaskulären Nettoeffekt, also den Auswirkungen auf die Gesamtheit der Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wieder die bekannte J-förmige Kurve. Die »Delle« kam jedoch einzig durch eine niedrigere Rate von tödlichen und nicht tödlichen Herzinfarkten bei Alkoholkonsumenten im Vergleich zu Abstinenzlern zustande. Bei allen anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und auch bei der Gesamtmortalität stieg das Risiko ab einem Konsum von 100 g Alkohol pro Woche linear an.

»Aus kardiovaskulärer Sicht ist ein Alkoholkonsum bis 100 g pro Woche wahrscheinlich unproblematisch«, fasst Smollich zusammen. Diese Menge ist in etwa zehn Standardgläsern alkoholischer Getränke enthalten. Ein Standardglas entspricht für Bier 3 Deziliter, für Wein 1 Deziliter und für Schnaps 0,3 Deziliter. Momentan liegt der Pro-Kopf-Konsum mit 165 g pro Woche deutlich darüber. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung empfiehlt derzeit Frauen maximal 84 g pro Woche, Männern das Doppelte. Smollich erwartet, dass der Grenzwert für die Männer aufgrund der neuen Erkenntnisse zum Herz-Kreislauf-Risiko gesenkt wird.

Anhänger der These, dass ein mäßiger Konsum von alkoholischen Getränken, insbesondere von Rotwein, einen kardioprotektiven Effekt hat, verweisen gerne auf die entsprechende Wirkung des in Trauben vorkommenden Polyphenols Resveratrol. Auch dies gehe jedoch ins Leere, rechnet Smollich vor: »Die wirksame Dosis von reinem Resveratrol beträgt mindestens 1 g pro Tag. Um diese zu erreichen, müsste man mindestens 505 Liter Rotwein trinken, von Weiß- oder Roséwein sogar noch mehr.« Selbst Tomaten, die Resveratrol-reichsten Lebensmittel, enthalten nur so wenig, dass man mehr als 52 kg pro Tag essen müsste, um auf 1 g Resveratrol zu kommen.

DASH: Ernährung mit Gesundheitsnutzen

Das Beispiel Resveratrol zeigt, dass die Fokussierung auf einen bestimmten Nahrungsbestandteil nicht zielführend ist, betont Smollich. Statt einzelne, als »Superfood« angepriesene Lebensmittel im Übermaß zu verzehren, seien ganzheitliche Ernährungskonzepte zu empfehlen. In Studien hätten zwei Konzepte positive Effekte auf die Herz-Kreislauf-Gesundheit gezeigt: die DASH-Diät und die mediterrane Ernährung.

DASH steht für »Dietary Approach to Stop Hypertension«. So hieß die Studie, in der die entsprechende Diät das erste Mal unter kontrollierten Bedingungen zum Einsatz kam (»New England Journal of Medicine« 1997, DOI: 10.1056/NEJM199704173361601). In der Studie führte die DASH-Diät bereits nach zwei Wochen zu einer deutlichen Reduktion des Blutdrucks sowie des Gesamt- und des LDL-Cholesterols. Als Vergleich dienten die sonst in den USA übliche Ernährungsweise und eine Gemüse- und Obst-reiche Ernährung.

Der positive Einfluss der DASH-Diät auf den Blutdruck und andere Parameter der Herz-Kreislauf-Gesundheit konnte seitdem in mehreren Studien bestätigt werden, berichtet Smollich. Alles in allem lasse sich dadurch der Blutdruck dauerhaft um durchschnittlich 11 mmHg systolisch und 6 mmHg diastolisch senken, und zwar unabhängig vom erzielten Gewichtsverlust. Die DASH-Diät wird unter anderem von der deutschen Hochdruckliga empfohlen.

Woraus besteht die DASH-Diät? Generell ist sie reich an Gemüse, Obst und Vollkorn, fettarmen Milchprodukten, Fisch, Geflügel, Bohnen, Nüssen und pflanzlichen Ölen. Wenig auf den Tisch kommen dagegen Nahrungsmittel mit einem hohen Anteil gesättigter Fettsäuren wie fettes Fleisch, Vollmilchprodukte und tropische Öle wie Kokos-, Palm- oder Palmkernöl. Ebenfalls reduziert werden mit Zucker gesüßte Getränke und Süßigkeiten. Die genauen Empfehlungen zeigt die Tabelle 1.

Nahrungsmittelgruppe Portionen Beispiele für eine Portion
Getreideprodukte (bevorzugt Vollkorn) 7 bis 8 pro Tag 1 Scheibe Brot, 1 Tasse Müsli, 1/2 Tasse gekochte Nudeln oder Reis
Gemüse 4 bis 5 pro Tag 1 Tasse rohes grünes Blattgemüse, 1/2 Tasse rohes oder gekochtes Gemüse, ein Glas Gemüsesaft (180 ml)
Obst 4 bis 5 pro Tag 1 mittelgroße Frucht, 1/4 Tasse Trockenfrüchte, 1/2 Tasse frische, gefrorene oder konservierte Früchte, ein Glas Fruchtsaft (180 ml)
Fettarme Milchprodukte 2 bis 3 pro Tag 1 großes Glas Milch (240 ml), 1 Tasse Joghurt, 40 g Käse
Mageres Fleisch, Geflügel und Fisch höchstens 2 pro Tag maximal 85 g
Nüsse, Saaten und Hülsenfrüchte 4 bis 5 pro Woche 40 g Nüsse, 1 Esslöffel Saaten, 1/2 Tasse gekochte Bohnen
Fette und Öle 2 bis 3 pro Tag 1 Teelöffel Öl oder Margarine, 2 Esslöffel Salatdressing
Süßigkeiten höchstens 5 pro Woche 1 Esslöffel Zucker oder Marmelade, 1 Softdrink (250 ml)
Tabelle 1: DASH-Diät, Quelle: www.nhlbi.nih.gov

Mediterran essen – auch für Nordlichter

Die mediterrane Kost ist anders als die DASH-Diät, bewirkt aber Smollich zufolge eine vergleichbare Mortalitätsreduktion (»New England Journal of Medicine« 2017, DOI: 10.1056/NEJMoa1613502). Hier wird am Fett nicht gespart, im Gegenteil: Olivenöl ist zentraler Bestandteil der Ernährung und wird reichlich genossen (Tabelle 2).

Nahrungsmittelgruppe Portionen
Olivenöl mindestens 4 Esslöffel pro Tag
Obst und Gemüse mindestens 5 pro Tag
Fettarme Milchprodukte höchstens 2 pro Tag
Getreideprodukte (bevorzugt Vollkorn) 1 bis 2 pro Hauptspeise
Hülsenfrüchte mindestens 3 pro Woche
Fisch (fetter Seefisch) 3 pro Woche
Fleisch 2 bis 3 pro Woche
Eier 2 bis 4 pro Woche
Nüsse, Samen und Kerne mindestens 3 pro Woche
Süßigkeiten höchstens 3 pro Woche
Tabelle 2: Mediterrane Kost; wo nichts anderes angegeben, entspricht eine Portion einer Handvoll, Quelle: »Aktuelle Ernährungsmedizin« 2015, DOI: 10.1055/s-0035-1552773

Allgemein werden bei mediterraner Ernährung überwiegend pflanzliche Produkte und wenig verarbeitete Lebensmittel verzehrt und Fisch ist deutlich häufiger auf dem Speiseplan als Fleisch.

Traditionelle mittel- und nordeuropäische Ernährungsgewohnheiten sehen allerdings ganz anders aus als mediterrane. So werden beispielsweise Fisch und Olivenöl deutlich weniger gegessen als in der Mittelmeerregion. Dem trägt die Nordic Diet Rechnung, die skandinavische Ernährungswissenschaftler als Adaptation der Mittelmeerkost an nordische Gegebenheiten entwickelt haben. Sie berücksichtigt einerseits die Verfügbarkeit der Lebensmittel – Raps- statt Olivenöl, Roggen- und Hafer- statt Weizenmehl, heimische Gemüse- und Obstsorten statt mediterraner, Wild statt Lamm et cetera – und andererseits auch bis zu einem gewissen Grad die Geschmackspräferenzen. Wurst, Zucker, Salz und Alkohol sind allerdings bei der Nordic Diet nur in geringen Mengen erlaubt.

Diese Art der Ernährung soll sich genauso positiv auf die Herz-Kreislauf-Gesundheit auswirken wie die mediterrane, so Smollich. Belege dafür aus randomisierten Studien stehen jedoch noch aus.

 

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